作者簡介：張弘宇,男，副主任醫(yī)師，研究方向，心血管介入，E-mail:182101965@qq.com

替羅非班致急性血小板減少1例

張弘宇

(吉林市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，吉林 吉林 132011)

中圖分類號：R969.3文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

1臨床資料

患者，男，63歲，因“發(fā)作性胸痛4年，加重3 d”入院。入院時(shí)血小板計(jì)數(shù)：205×109·L-1(85～303×109·L-1)，紅細(xì)胞4.6×1012·L-1(4.09～5.74×1012·L-1)，凝血、腎功、心肌酶正常。冠脈造影前給予阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg。冠脈造影結(jié)果：LM開口及體部可見斑塊，前降支中端近段可見95%的彌漫、偏心、規(guī)則狹窄，前向TIMI血流1級，遠(yuǎn)端可見逆向側(cè)支循環(huán)。LCX正常，OM近端可見80%管狀、偏心、規(guī)則狹窄，RCA正常。于LAD和OM支各植入一個(gè)支架。術(shù)后藥物有阿司匹林腸溶片(德國拜耳有限公司，100 mg/片，100 mg,qd，口服，生產(chǎn)批號：BJ14739)、硫酸氫氯吡格雷片(深圳信立泰藥業(yè)有限公司，25 mg/片，75 mg，qd，口服，生產(chǎn)批號：AA20131229)、低分子肝素鈣注射液(海南通用同盟藥業(yè)有限公司，5 000 IU/支，5 000 IU，bid，皮下注射，生產(chǎn)批號：20130625)、替羅非班注射液(遠(yuǎn)大醫(yī)藥中國有限公司，100 mL/瓶，8 mL·h-1，靜脈泵入，生產(chǎn)批號：20130101)。術(shù)后4 h左右患者牙齦持續(xù)性少許出血，無嘔血、黑便及鼻出血，將替羅非班逐漸減量至3 mL·h-1，急檢血常規(guī)、凝血常規(guī)：血小板9×109·L-1，紅細(xì)胞3.86×1012·L-1，凝血正常。血小板急劇下降，考慮為抗凝藥物導(dǎo)致的血小板減少，停用低分子肝素、替羅非班，阿司匹林和氯吡格雷，同時(shí)給予地塞米松10 mg，次日復(fù)查血小板26×109·L-1，繼續(xù)給予地塞米松5 mg，復(fù)查血小板46×109·L-1，考慮到使用激素后血小板恢復(fù)較快，故暫不輸入血小板，第三天繼續(xù)給予地塞米松5 mg，后復(fù)查血小板86×109·L-1。此后連續(xù)3 d復(fù)查血常規(guī)，血小板均在正常范圍內(nèi)，加用阿司匹林、氯吡格雷，出院后2次門診隨訪血小板均正常。

2病例討論

替羅非班為血小板糖蛋白ⅠIb/ⅡIa(GPⅡb/Ⅲa)受體拮抗劑，減少血栓負(fù)荷和微循環(huán)栓塞，有助于冠脈血流的恢復(fù)，減少冠脈支架術(shù)后無復(fù)流，并增加心肌水平的灌注，是目前一類最強(qiáng)的抗血小板藥物[1]。資料顯示Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑誘導(dǎo)的血小板減少癥(GIT)總的發(fā)生率為2%～5%，發(fā)生時(shí)間多在用藥后2～24 h之間[2]。

該患者入院時(shí)血常規(guī)正常，應(yīng)用抗凝藥和抗血小板藥物后出現(xiàn)嚴(yán)重的血小板減少，考慮為藥物所致。阿司匹林、波立維、低分子肝素及替羅非班4種藥物均可以導(dǎo)致血小板減少。診斷GIT時(shí)，需要排除其他3種藥物導(dǎo)致的血小板減少。低分子肝素引起的血小板減少(HIT)分為兩型，Ⅰ型主要發(fā)生在初次使用肝素后的1～3 d內(nèi)，表現(xiàn)為血小板計(jì)數(shù)一過性輕微減少。Ⅱ型為自身免疫反應(yīng)，表現(xiàn)為血小板明顯減少，持續(xù)時(shí)間較長，可引起肢體血管嚴(yán)重閉塞或危及生命的血栓栓塞，多在初次接觸肝素的4～14 d內(nèi)發(fā)生[3]。氯吡格雷導(dǎo)致的血小板減少多發(fā)生在服藥后的2～3個(gè)月內(nèi)，其發(fā)生率約0.2%，臨床表現(xiàn)主要為血栓性血小板減少性紫癜[4]。結(jié)合本病例的特點(diǎn)，考慮為替羅非班所致的急性血小板減少。

3經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

使用替羅非班過程中應(yīng)監(jiān)測血小板數(shù)量，注意觀察患者鼻腔、皮膚黏膜、胃腸道及其他器官有無出血癥狀。在應(yīng)用替羅非班2～4 h內(nèi)復(fù)查血常規(guī)，以求盡早發(fā)現(xiàn)GIT。一旦發(fā)生血小板嚴(yán)重減少的情況，立即停用替羅非班及其他抗凝劑抗血小板藥物，并輸入血小板或者給予丙種球蛋白或者糖皮質(zhì)激素沖擊，一般情況下患者血小板均可恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Bolognese L,Falsini G,Liistro F,et al.Randomized comparison of upstream tirofiban versus downstream high bolus dose tirofiban or abciximab on tissue-level perfusion and troponin release in high-risk acute coronary syndromes treated with percutaneous coronary intervention:the EVEREST trial[J].J Am Coll Cardiol，2006，47(3)：522-528.

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[3]仲寧，閆吉霞，王海麗.急性冠脈綜合征介入治療應(yīng)用替羅非班致血小板減少癥的臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2012，14(23)：18.

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