杜　昕　相聰坤　徐　偉　張　燕　許文忠　連永欣

1　河北省中醫(yī)院，河北省石家莊市　050000；　2　河北省新樂市中醫(yī)醫(yī)院

綜述與進(jìn)展

袁紅霞教授反流性食管炎病因病機(jī)述要*

杜昕1相聰坤1徐偉2張燕1許文忠1連永欣2

1河北省中醫(yī)院，河北省石家莊市050000；2河北省新樂市中醫(yī)醫(yī)院

摘要反流性食管炎在祖國醫(yī)學(xué)中，可歸屬于胃痛、胃痞、咽喉不利、胸骨后不適、反酸、燒心、嘈雜等范疇。筆者結(jié)合古代參考文獻(xiàn)，臨證考究袁師經(jīng)驗，深入探討反流性食管炎的中醫(yī)病因病機(jī)，現(xiàn)簡介如下，以期指導(dǎo)臨床。

關(guān)鍵詞反流性食管炎病因病機(jī)中醫(yī)

反流性食管炎(RE)，屬于胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)的范疇，是指一種慢性難治性消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。RE癥狀分為多種食管刺激癥狀及食管外癥候群，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給患者家庭、國家和社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。RE發(fā)病機(jī)制目前臨床醫(yī)學(xué)尚不完全清楚，目前學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制主要是由于食管本身抗反流防御機(jī)制下降和反流物對食管黏膜攻擊作用，即由反流的胃和/或十二指腸內(nèi)容物對食管黏膜的侵襲所造成的食管黏膜的損害及食管黏膜屏障功能的減退等。所以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍以對癥治療為主，雖然可以使本病的癥狀得到一定改善，但總體療效不佳，且遠(yuǎn)期療效有效率不高尤為突出-即停藥后相當(dāng)比例的患者再度復(fù)發(fā)弊端明顯。中醫(yī)藥研究RE已取得肯定的臨床療效，在治療RE方面優(yōu)勢得到了廣泛認(rèn)可。筆者結(jié)合古代參考文獻(xiàn)，臨證考究導(dǎo)師袁紅霞教授經(jīng)驗，深入探討反流性食管炎的中醫(yī)病因病機(jī)，現(xiàn)簡介如下，以期指導(dǎo)臨床。

1袁紅霞教授考究RE病因病機(jī)古代文獻(xiàn)論述

1.1火熱氣逆對于RE病機(jī)的論述最早見于《素問·至真要大論》，文中記載:“諸逆沖上，皆屬于火”、“諸嘔吐酸,……皆屬于熱”，指出氣逆上沖諸證和嘔吐反酸皆是由火熱引起。后世醫(yī)家劉完素在《素問玄機(jī)原病式·六氣為病·吐酸》中進(jìn)一步指出:“如飲食熱則易于酸矣。或言吐酸為寒者，誤也。又如酒之味苦而性熱，……煩渴嘔吐，皆熱證也，其必吐酸，為熱明矣”為“火氣炎上故也”。《丹溪心法·吞酸》指出:“吐酸是吐出酸水如醋…故從火化，遂作酸味，非熱而何”。宋代陳自明《婦人良方》中也指出“婦嘈雜，此脾胃郁火”。皆論述熱邪外襲，影響脾胃運化，化生本病。

1.2實邪致病漢代《傷寒論》:“胃氣有余，噫而吞酸”，則認(rèn)為反酸吞酸是由于胃氣壅實引起，扼要說明“實”可導(dǎo)致吞酸。繼承這一觀點的還有《諸病源候論·噫醋候》:“噫醋者，由上焦有停痰，……所以好噫而吞酸”，強(qiáng)調(diào)痰冷影響脾胃氣機(jī)，進(jìn)而出現(xiàn)噯氣、吞酸諸癥?！兜は姆āむ须s》也認(rèn)為痰濕熱食可以導(dǎo)致本病的發(fā)生:“嘈雜，是痰因火動，治痰為先”，又說:“食郁有熱”，又云:“吞酸者，濕熱布積于肝，而出于肺胃之間[1]”。主張濕熱治病的還有龔延賢，在《壽世保元·吞酸》中論述:“飲食入胃，被濕熱郁遏，食不得化，故作吞酸?！鼻宕鷱堣匆嘣凇稄埵厢t(yī)通·嘔吐·吐酸》中論述指出:若胃中有濕邪，濕邪生內(nèi)熱，內(nèi)熱從木化火而吐酸，此亦為濕熱致病學(xué)說也。

1.3肝氣犯胃臨證認(rèn)為肝氣犯胃的文獻(xiàn)論述較多。早在《靈樞·經(jīng)脈篇》中就有:“足厥陰肝所生病者，胸滿嘔逆”?！秹凼辣Ｔね趟帷芬嘣?“夫酸者肝木之味也,由火盛制金,不能平木,則肝木自甚,故為酸也[2]” 。秦景明有論:“嘔吐酸水之因,惱怒憂郁,傷肝膽之氣,木能生火,乘胃克脾,則飲食不能消化,停積于胃,遂成酸水浸淫之患矣” ?！妒颐劁洝ふt(yī)法》:“肝經(jīng)之病，兩脅脹滿，吞酸吐酸等癥，乃肝木之郁也” ?！夺t(yī)碥》中說:“肝木疏泄太過，則脾胃因之而氣虛，或肝氣郁結(jié)太甚，則脾胃因之氣滯。皆肝木克脾土也” 。林佩琴云:“相火附木，木郁則化火，為吞酸脅痛?！备吖确濉夺t(yī)家心法》:“凡為吞酸，盡屬肝木，曲直作酸也” 。以上論述均認(rèn)為肝木曲直犯胃致病。

1.4脾虛致病歷代認(rèn)為脾虛致病的醫(yī)家也不乏其人?！秲?nèi)科摘要》在《脾胃虧損吞酸暖腐等癥篇》中記載:“脾胃虧損，吞酸噯腐” ，明確指出脾胃虛弱可以導(dǎo)致反酸噯氣酸腐。張景岳在《雜證漠·吐酸》:“吞酸等證，總由停積不化而然，而停積不化，又總由脾胃不健而然”的論述也是從虛論述了反流性食管炎的病機(jī)?！夺t(yī)學(xué)傳心錄·咽酸盡為乎食?！?“咽酸者，吐酸者，…俱是脾虛不能運化飲食，…郁積己久，濕中生熱，濕熱相蒸，遂作酸也”[3]，補(bǔ)充了脾虛加濕熱也是本病的病機(jī)之一?！睹}經(jīng)》曰:“關(guān)上沉，心痛，上吞酸”，指出了該病與心痛(即胃脘痛)伴發(fā)。這也說明了該病與胃痛有著基本相同病機(jī)。根據(jù)這一理論，也不乏認(rèn)為脾胃虛寒為其本病病機(jī)者。如薛立齋曰:“吐酸與吞酸，大略不同，吐酸者濕中生熱，吞酸者虛熱內(nèi)郁，皆屬脾胃虛寒，中傳末證” 。張景岳亦云:“人之飲食在胃，惟速化為貴，若胃中陽氣不足，火力不到，則其化必遲，食化既遲，則停積不行而為酸為腐” ，“故凡吐酸者，多見飲食不快自食有不快，必漸至中滿、痞隔、泄瀉等證，豈非脾氣不強(qiáng)，胃脘陽虛之病……”及“……若胃中陽氣不衰而健運如常，何酸之由”。

1.5寒熱錯雜《證治匯補(bǔ)·吞酸》則從寒熱錯雜方面分析了反酸的病機(jī):“大凡積滯中焦,久郁成熱,則本從火化,因而作酸者,酸之熱也；若客寒犯胃,頃刻成酸,本無郁熱,因寒所化者,酸之寒也”[4]，為后世從寒熱錯雜論治反流性食管炎奠定了理論基礎(chǔ)。

2袁紅霞教授RE病因病機(jī)述要

2.1胃失和降胃屬六腑之一，“傳化物而不藏”，以通降為和。胃氣必須和脾的運化功能配合，才能使水谷化為精微，以化生氣血津液，營養(yǎng)全身。若胃氣不和，則導(dǎo)致胃失通降，胃不受納甚至胃氣上逆等病理變化。臨床上多因暴飲暴食，胃納過多，消磨不及，壅滯胃脘；或過食生冷，損傷中陽，寒凝食滯；或嗜食辛辣肥甘厚味，實熱蘊(yùn)積，胃氣因火熱蒸騰上逆；或脾胃運化失調(diào)，水濕停滯，聚而為飲成痰，停蓄中焦，滯塞胃脘；或情志不舒，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃；或風(fēng)寒暑濕之邪，自表及里，由肺入胃；或疫癘穢濁之氣從口鼻而入，直接侵襲胃腑所致。故胃失和降，一方面導(dǎo)致胃腸傳化失司，見食欲不振、脘腹脹滿疼痛、大便秘結(jié)等癥；另一方面又可導(dǎo)致濁陰不降、胃氣上逆，見噯氣、吞酸、惡心、嘔吐等癥。

2.2脾胃虛寒脾胃虛寒是中焦陽虛、陰寒內(nèi)盛的病理變化。多由于素體脾虛，外感寒邪，邪氣由表入里；或久病脾胃受損；或過用寒涼藥物等，導(dǎo)致脾胃虛弱，久則陰寒內(nèi)生，中氣不足，脾胃運化功能失職，則胃內(nèi)容物運化乏力，脾胃失和。過思、過勞損傷脾氣，脾氣虛則胃虛，出現(xiàn)口淡無味、納呆痞滿、胃脘隱痛、嘔吐清涎、神疲乏力等癥。

2.3脾胃濕熱脾胃濕熱指濕熱之邪壅滯于脾胃中焦，使脾胃氣機(jī)受阻，運化失司而形成的以濕熱氣滯為特征的病理過程。如果說因寒致胃脘痛者不少，但在慢性胃炎中，則以熱證居多。脾主運化，邪犯于胃，運化失常，極易生濕，而濕又易于化熱，最終形成濕熱之證。濕性黏滯，壅滯脾胃，氣機(jī)失司，出現(xiàn)口黏、納呆、腹?jié)M、大便滯而不爽等癥。濕蘊(yùn)化熱，形成濕熱致病，可腐傷胃腸，灼傷腸絡(luò)，而致腹痛、泄瀉、大便膿血或便血，甚至造成氣陰兩傷。濕熱壅滯累及肝膽，膽汁不利，易見腹脹、口苦、口膩、尿黃。

2.4陰寒內(nèi)盛陰寒內(nèi)盛指寒邪凝滯胃腸、壅滯氣機(jī)、阻遏脾陽所致的病癥?！端貑枴づe痛論》中言：“寒氣客于胃腸之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引，故痛?！逼涠嘁蚝?，外犯胃腑，寒凝胃脘；或過食生冷，寒積于脾胃中焦；或素體脾胃陽虛，寒自內(nèi)生等致使陰寒凝滯胃腸，阻礙氣機(jī)，氣化無力，水濕不利，營血郁滯，出現(xiàn)口淡乏力、口流清涎、胃脘疼痛，或腹脹納差、脘腹發(fā)冷、膚冷肢涼、水腫，或腸鳴、臍腹冷痛、泄瀉，或大便稀溏、清冷、完谷不化等癥。

2.5氣滯血淤氣滯血淤指脾胃之氣運行遲滯、結(jié)滯不通，同時伴有營血運行失暢，血聚成痰，淤結(jié)胃絡(luò)。《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》中言：“胃初病在胃，久病入絡(luò)”，“胃痛久而屢發(fā)，必有凝滯聚瘀”。其多因久病入絡(luò)，或氣病及血，血行受阻，淤血內(nèi)聚而使胃腸氣機(jī)郁滯，形成氣滯血淤停胃，臨床表現(xiàn)為胃脘刺痛、拒按、夜間加重、食后痛甚，舌暗紅而有淤斑，若絡(luò)脈受傷，血溢脈外，還可見出血、嘔血、便血等癥。

2.6胃陰虧虛胃陰虧虛，是指胃中津液不足、胃腸失于濡潤而引起的脾胃功能失調(diào)的病理變化。多由于外感燥邪或熱邪，胃中津液損耗；或情志不舒郁而化火、灼傷胃陰；或溫病后期、熱邪久留耗液等所致。胃陰不足，津液匱乏，燥氣橫生，則胃失濡潤故而運化失常，諸癥均現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為口舌干燥，胃脘灼痛，舌紅苔光剝或無苔。

2.7肝胃不和肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)脾升降有序，則胃納脾運正常。如若肝疏泄功能異常，不僅影響到脾的升清功能，還能影響到胃的降濁功能?！渡蚴献鹕鷷の竿础分醒裕骸拔竿矗案晌鸽洳∫病└螝庀喑藶橛壬?，以木性暴，且正克也” 。故若憂慮惱怒生氣，諸多情志不遂，易致肝失疏泄，氣機(jī)升降失常，上逆犯胃，胃失和降，而發(fā)生胃脘脹痛、噯氣、脅痛、反酸諸癥。若肝郁日久，化火生熱，邪熱犯胃，肝胃郁熱，或肝失疏泄，氣機(jī)不暢，氣滯日久，血行淤阻，或久痛入絡(luò)，胃絡(luò)受阻，均可導(dǎo)致淤血內(nèi)停而發(fā)生。

3結(jié)語

RE是指由于胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起食管黏膜損傷的一種慢性難治性疾病，本病屬于GERD的范疇。在祖國醫(yī)學(xué)中，反流性食管炎歸屬于“胃痛”、“吞酸”、“反酸”、“反胃”、“嘈雜”、“嘔吐”、“噎膈”、“胃痞”、“胸痞”、“梅核氣”等病證范疇。本課題組致力于中醫(yī)反流性食管炎的全面研究，臨證強(qiáng)調(diào)平衡陰陽，氣機(jī)升降出入，治病理論常出自于經(jīng)典。綜上所述，其病因多因患者素體稟賦不足，或后天失養(yǎng)，或飲食不節(jié)暴飲暴食損傷脾胃，或情志失調(diào)，或久病不愈，七勞五傷勞倦等所致；其病機(jī)反流性食管炎病機(jī)紛繁眾多，不外乎肝氣曲直侵犯中土，或火熱之邪浸淫胃脘，或中焦虛弱、運化不及，或寒邪內(nèi)侵、損傷胃陽，或可夾痰、夾瘀，引起脾胃中氣虛弱，運化失司，脾氣不升，胃氣不降，胃氣因虛上逆，而見嘔吐、反酸等諸多隨胃氣上逆癥狀。故治療上應(yīng)謹(jǐn)守本病病機(jī)關(guān)鍵，再審其寒、熱、虛、實，兼慮夾雜邪氣，分而治之。此皆辨證論治指導(dǎo)思想的理論基礎(chǔ)也，以期指導(dǎo)臨床。

參考文獻(xiàn)

[1](元)朱震亨.丹溪心法〔M〕.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1997:184.

[2](明)龔?fù)①t.壽世保元〔M〕.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1999:78.

[3](清)劉一仁.醫(yī)學(xué)傳心錄〔M〕.北京:學(xué)苑出版社,2014：5.

[4](清)李用粹，撰.證治匯補(bǔ)〔M〕.太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2011：10.

(編輯羽飛)

收稿日期2015-11-22

*基金項目：河北省科技攻關(guān)項目(No.12277788)；河北省中醫(yī)藥管理局科研計劃項目(No.2014175)

中圖分類號：R25

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)24-3337-02