蔣宇婷，唐飛飛(綜述),劉明龍，李建華※(審校)

(1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000； 2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科，蘭州 730000)

甲狀腺激素水平與腎小球濾過率相關(guān)性的研究現(xiàn)狀

蔣宇婷1△，唐飛飛1(綜述),劉明龍2，李建華2※(審校)

(1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000； 2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科，蘭州 730000)

摘要：甲狀腺激素對腎臟的生長和發(fā)育是必需的，其水平還維持著水和電解質(zhì)的平衡。甲狀腺功能亢進(jìn)可增加腎血漿流量，腎小球濾過率，腎小管的重吸收、尿蛋白及降低血肌酐。甲狀腺功能減退對于腎臟的影響與甲狀腺功能亢進(jìn)相反。腎小球濾過率是評價腎功能的重要指標(biāo)，甲狀腺激素通過影響腎小球濾過率從而對腎功能造成影響。該文就甲狀腺激素水平與腎小球濾過率相關(guān)性的研究現(xiàn)狀予以綜述。

關(guān)鍵詞：甲狀腺激素；腎功能；腎小球濾過率

甲狀腺激素是腎臟良好生長和發(fā)育所必需的，而腎臟不僅是甲狀腺激素作用的靶器官也是它滅活的場所之一。甲狀腺功能異常引起腎小球和腎小管功能及水電解質(zhì)平衡的變化，反過來腎臟疾病也會導(dǎo)致甲狀腺功能變化[1]。隨著對甲狀腺與腎臟等免疫性疾病研究的進(jìn)展，兩者的關(guān)系及發(fā)病機(jī)制得到進(jìn)一步重視。腎小球濾過功能在腎的排泄過程中占有重要地位，是衡量腎功能的重要指標(biāo)。甲狀腺激素對腎小球濾過率的影響直接反映在腎功能上?，F(xiàn)就甲狀腺激素水平對腎功能尤其是腎小球濾過率的影響予以綜述。

1甲狀腺激素對腎臟生理的影響

甲狀腺激素影響蛋白質(zhì)合成和細(xì)胞生長。研究表明，甲狀腺激素有促進(jìn)新生大鼠腎功能的作用[2]。甲狀腺激素水平會影響腎臟質(zhì)量(測量腎臟體質(zhì)量比)，甲狀腺功能減退會減小該比例，而甲狀腺功能亢進(jìn)則會增加該比例[3]。然而，嚴(yán)重的甲狀腺功能亢進(jìn)會導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解并最終致腎萎縮。此外，研究表明，先天性甲狀腺功能低下的患兒先天性腎畸形的發(fā)生率很高[4]。甲狀腺激素也會影響新生兒腎功能。圍生期甲狀腺激素狀態(tài)會影響近曲小管細(xì)胞內(nèi)線粒體能量代謝的酶。在近曲小管內(nèi)有增加Na+-P3+共轉(zhuǎn)運(yùn)體、Na+-H-交換器以及Na+/K+-ATP酶[5]活性的作用。因此，甲狀腺激素在腎臟發(fā)育及早期的腎功能中起重要作用。

甲狀腺激素對腎功能的影響體現(xiàn)在腎前性和直接的腎性作用。腎前性作用是由甲狀腺激素對心血管系統(tǒng)的影響和腎血流量介導(dǎo)的。直接腎性作用是由甲狀腺激素的作用介導(dǎo)的，對腎小球濾過率、腎小管的分泌和重吸收過程及激素對腎小管的生理產(chǎn)生影響。

甲狀腺激素對腎小球濾過率的作用會影響腎臟對水負(fù)荷的清除。近曲小管細(xì)胞中的Na+/K+-ATP酶在溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)中具有主導(dǎo)地位。甲狀腺激素主要是通過增加Na+/K+-ATP酶的活性和腎小管對鉀的通透性來影響Na+在近曲小管細(xì)胞的重吸收。腎小管對Ca2+的重吸收以類似的方式受到影響，但Mg2+的重吸收幾乎不受影響。甲狀腺激素還可以調(diào)節(jié)腎小管上皮細(xì)胞上的腎上腺素能受體和激活多巴胺[6]。后兩者已經(jīng)被證實可以通過調(diào)節(jié)腎上腺素能、腎素釋放、血管緊張素酶活性來調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮軸，從而引起腎臟一系列生理變化[7]。

2甲狀腺功能亢進(jìn)對腎小球濾過率的影響

甲狀腺功能亢進(jìn)會導(dǎo)致腎血流量和腎小球濾過率增加[8]。甲狀腺激素對腎血流量和腎小球濾過率的影響發(fā)生在多個層面。正常情況下，在腎前性因素中，甲狀腺激素通過增加正性肌力作用[9]以及降低血管阻力而增加心排血量，此間接有助于增加腎血流量。同時甲狀腺激素可誘導(dǎo)一氧化氮合酶合成，可促使腎皮質(zhì)和髓質(zhì)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮，增加腎內(nèi)血管擴(kuò)張。同時還伴隨著腎血管收縮內(nèi)皮素的減少，使血管收縮減少，從而使腎小球濾過率增加[10]。

研究顯示，甲狀腺功能亢進(jìn)患者中腎小球濾過率增加了18%～25%[8]。這并不僅僅是因為甲狀腺素增加了腎血流量，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活也有助于增加腎小球濾過率。甲狀腺激素可通過多種方式刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)：在腎皮質(zhì)，甲狀腺功能亢進(jìn)可增加β-腎上腺素能活性，伴隨著β-腎上腺素能受體的密度增加，導(dǎo)致對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的刺激增強(qiáng)。此外，三碘甲狀腺原氨酸可增加腎素基因的表達(dá)。甲狀腺激素可增加腎素、血管緊張素Ⅱ以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的血清水平，此外，還可增加肝臟合成血管緊張素原及血管緊張素受體的密度。由此可見，甲狀腺素及三碘甲狀腺原氨酸均可對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活動產(chǎn)生促進(jìn)作用。上述變化可導(dǎo)致入球小動脈血管擴(kuò)張和出球小動脈血管收縮，隨之增加濾過壓。在甲狀腺功能亢進(jìn)的治療過程中，這些影響均是相反的，所以腎小球濾過率可以回到正常[11]。

對于甲狀腺功能亢進(jìn)患者24 h尿蛋白增加，除與腎小球高濾過有關(guān)外[3]，也與甲狀腺激素增多引起的高血壓、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活、氧化應(yīng)激有一定的關(guān)系。

血肌酐與腎小球濾過率呈負(fù)相關(guān)，甲狀腺功能亢進(jìn)的患者血肌酐顯著降低，這不僅是由于腎小球濾過率的增加，還因為整體的肌肉質(zhì)量減少。胱抑素C是較肌酐清除率更為敏感的反映腎小球濾過率的新指標(biāo)，是腎功能和未來心血管風(fēng)險指標(biāo)的一個新標(biāo)志。對于甲狀腺功能亢進(jìn)患者，腎小球濾過率水平是增高的，而且甲狀腺功能亢進(jìn)促使細(xì)胞的新陳代謝增快致使胱抑素C產(chǎn)生增多，導(dǎo)致血清胱抑素C水平升高[12]。治療甲狀腺功能亢進(jìn)可觀察到血清肌酐水平升高及血清胱抑素C水平降低[13]。此外，尿液中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白是可預(yù)測腎功能減退的生物標(biāo)志物，似乎與甲狀腺激素?zé)o相關(guān)性。

3甲狀腺功能減退對腎小球濾過率的影響

甲狀腺功能減退對腎臟的影響通常與甲狀腺功能亢進(jìn)的效果相反。甲狀腺功能減退致心排血量減少(負(fù)性變時和變力作用)，從而導(dǎo)致腎血流量減少，外周血管阻力增加[14],腎內(nèi)血管收縮降低血管擴(kuò)張素對腎血管的作用[15]，以及腎臟血管擴(kuò)張素受體表達(dá)的減少，如血管內(nèi)皮生長因子、胰島素樣生長因子1[16]。此外，甲狀腺功能減退也可導(dǎo)致腎小球結(jié)構(gòu)病理改變，如腎小球基膜增厚和系膜基質(zhì)擴(kuò)張，也可減少腎血漿流量。

研究顯示，在超過55%的成人甲狀腺功能減退患者中，腎小球濾過率可逆性地減少(約40%)[17]。其主要原因為β-腎上腺素能敏感性刺激的降低和腎素及血管緊張素Ⅱ的分泌減少及其導(dǎo)致的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性降低[3]。甲狀腺功能減退可致腎小球發(fā)育較慢，導(dǎo)致腎小球表面積生長限制及濾過膜生長限制，從而致腎實質(zhì)發(fā)育遲緩。甲狀腺功能減退致腎小管對鈉、氯化物和水的吸收減少。此外，甲狀腺功能減退還可導(dǎo)致腎基底Cl-通道的活性降低，從而使氯的重吸收降低，這增加了遠(yuǎn)端氯化物的輸送，致使致密斑介導(dǎo)的管球反饋被激活，從而降低了腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性，繼而導(dǎo)致腎小球濾過率降低。

甲狀腺功能減退可致管狀傳輸能力降低、Na+/K+-ATP酶的活性降低。最初在近端小管，之后在幾乎所有腎單位的管狀傳輸能力均降低。此外，甲狀腺功能減退癥患者鈉氫交換子活性也降低[18]。因此，鈉和碳酸氫鈉的重吸收減少，從而導(dǎo)致尿液不能完全酸化。管狀容量降低也導(dǎo)致髓袢高滲尿濃縮的驅(qū)動力不能維持。甲狀腺功能減退所致髓袢高滲性的降低，從而導(dǎo)致腎濃縮尿液能力下降。然而，甲狀腺功能減退導(dǎo)致集合管對抗利尿激素敏感性可逆性增加，從而增加水的重吸收，致使液體潴留，液體潴留導(dǎo)致垂體持續(xù)分泌抗利尿激素，從而進(jìn)一步加重液體潴留。甲狀腺功能減退還可致心排血量降低，觸發(fā)頸動脈壓力感受器，從而增加非滲透性抗利尿激素的分泌[19]。甲狀腺功能減退可降低腎小球濾過率，減少鈉的重吸收，而相對增加抗利尿激素分泌，從而導(dǎo)致低鈉血癥[17]。

甲狀腺功能減退癥也可導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管對蛋白質(zhì)的通透性增加。因此，甲狀腺功能減退癥患者蛋白尿的出現(xiàn)往往先于腎小球濾過率的下降[20]。

甲狀腺功能減退導(dǎo)致患者血清肌酐可逆性升高及腎臟對于機(jī)體的比重可逆性減少的原因是腎小球濾過率降低以及可能出現(xiàn)的橫紋肌溶解。甲狀腺功能減退癥的患者因細(xì)胞生成及代謝緩慢，血清胱抑素C水平也下降[13]。對甲狀腺功能減退的治療均可使這兩項指標(biāo)可逆性改變。

4小結(jié)

甲狀腺激素通過影響腎小球濾過率從而對腎功能造成影響。甲狀腺功能減退和甲狀腺功能亢進(jìn)均對水和電解質(zhì)代謝產(chǎn)生影響，從而影響心血管功能[21]，腎素-血管緊張素系統(tǒng)在甲狀腺和腎臟間起至關(guān)重要的作用。甲狀腺功能減退可伴隨血清肌酐增加和腎小球濾過率降低，低鈉血癥及腎臟排泄水的能力下降。而甲狀腺功能亢進(jìn)則會增加腎小球濾過率和腎血流量。甲狀腺疾病的治療可致腎小球濾過率正?；痆22]。因此，對于甲狀腺功能異常的患者行尿常規(guī)及腎功能檢查，以及腎病患者行甲狀腺功能的檢查都是非常必要的。

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Research on Correlation between Thyroid Hormone Levels and Glomerular Filtration RateJIANGYu-ting1，TANGFei-fei1，LIUMing-long2，LIJian-hua2.(1.TheFirstClinicalCollegeofLanzhouUniversity，Lanzhou730000，China；2.DepartmentofNephrology，theFirstHospitalofLanzhouUniversity,Lanzhou730000，China)

Abstract:Thyroid hormones are necessary for the growth and development of the kidney,and maintenance of water and electrolyte homeostasis.Hyperthyroidism may increase renal plasma flow,glomerular filtration rate,renal tubular reabsorption,urine protein and lower serum creatinine.The effects of hypothyroidism on the kidney are usually opposite to the effects of hyperthyroidism.Evaluation of glomerular filtration rate is an important indicator of renal function.Thyroid hormone influences glomerular filtration rate and thus affects kidney function.Here is to make a review of the research status of association between thyroid hormone levels and glomerular filtration rate.

Key words:Thyroid hormone; Renal function; Glomerular filtration rate

收稿日期：2015-01-04修回日期：2015-05-10編輯:伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.22.019

中圖分類號：R691

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)22-4082-03