晉中恒，蔣　松(綜述),王建華，魏艷伶(審校)

(京東譽(yù)美中西醫(yī)結(jié)合腎病醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 三河 065201)

慢性腎炎中醫(yī)研究現(xiàn)狀

晉中恒，蔣松※(綜述),王建華，魏艷伶(審校)

(京東譽(yù)美中西醫(yī)結(jié)合腎病醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 三河 065201)

摘要：慢性腎炎是由多種原因、多種病理類型組成的一組原發(fā)性腎小球疾病，其起病隱匿，病情復(fù)雜，是引起慢性腎衰竭的首位病因?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對此病一般采取對癥治療，而中醫(yī)藥治療在改善癥狀、減少尿蛋白、延緩腎衰竭進(jìn)展等方面有較大的優(yōu)勢。該文總結(jié)近10年來的文獻(xiàn)資料，從病因病機(jī)、分型論治、蛋白尿與血尿、中醫(yī)分型與病理關(guān)系等方面對慢性腎炎進(jìn)行論述，旨在為慢性腎炎的規(guī)范化治療及提高治療效果奠定基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：慢性腎炎；病因病機(jī)；辨證分型；治療方法

慢性腎小球腎炎(慢性腎炎)是以蛋白尿、血尿、水腫及高血壓為主要表現(xiàn)的疾病，其起病隱匿，病程遷延，不同病理類型的預(yù)后有著顯著差異，大部分患者病情進(jìn)展緩慢，但最終都將發(fā)展至腎衰竭，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無特效治療方法。祖國醫(yī)學(xué)根據(jù)慢性腎炎臨床癥狀的不同而將其分屬于“尿血”“水腫”“腰痛”“虛勞”等范疇。現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥能顯著緩解慢性腎炎患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，改善尿蛋白定量、血尿、尿微量白蛋白等指標(biāo)，現(xiàn)綜述如下。

1病因病機(jī)

古代醫(yī)家認(rèn)為風(fēng)邪是引起慢性腎炎的基礎(chǔ)?！端貑枴わL(fēng)論篇》謂：“以冬壬癸中于邪者為腎風(fēng)”[1](358)；高世式[2]稱：“病生在腎，水因風(fēng)動，故名腎風(fēng)”。在病機(jī)方面，《素問·水熱穴論篇》云：“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為浮腫，本之于腎，名曰風(fēng)水”[1](477)；《類經(jīng)》曰：“外感毒風(fēng)，邪留肌腠，則忽能水腫”[3]，“腎主水，風(fēng)在腎經(jīng)，即名風(fēng)水”[4]；巢元方[5]在《諸病源候論》中說：“風(fēng)邪入于少陰，則尿血”“風(fēng)水者，風(fēng)氣入內(nèi)，還客于腎”“故水散溢皮膚，又與風(fēng)濕相搏，古云風(fēng)水也”。在癥狀學(xué)方面，《素問·風(fēng)論》云：“腎風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，面龐然浮腫，脊痛不能正立，其脛隱曲不利，診在肌上，其色黑”[1](361)；《素問·奇病論》中描述“有病龐然，如有水狀，切其脈大緊，身無痛者，形不瘦，不能食，食少，……病生在腎，名為腎風(fēng)”[1](399)；《中藏經(jīng)》描述為：“腎風(fēng)之狀，但踞坐，而腰腿重痛也……”[6]。在辨證方面，通常以陽水、陰水分型，如《丹溪心法·水腫》曰：“若遍身腫，煩渴，小便赤澀，大便閉，此屬陽水；若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不赤澀，此屬陰水”[7]。

20世紀(jì)60年代以前，醫(yī)家主要以“陰水”論治慢性腎炎，內(nèi)因責(zé)之肺、脾、腎三臟虧虛及功能失調(diào)，外因責(zé)之外感，主要以風(fēng)邪為主。七八十年代，醫(yī)家對本虛作進(jìn)一步研究，同時陰虛、濕熱、瘀血等因素也得到了廣泛關(guān)注，1977年北戴河腎炎座談會上，專家建議將慢性腎炎的中醫(yī)辨證分為氣虛型、陽虛型、陰虛型、濕熱型及瘀血型，素體氣虛或陰虛者，罹患本病可發(fā)展為氣陰兩虛型。90年代至今，人們逐步認(rèn)識到濕熱、瘀血等因素的作用，提出“濁毒” “痰濕”“風(fēng)邪入絡(luò)”以及絡(luò)病理論，為臨床辨證提供了新內(nèi)容。激素與細(xì)胞毒藥物是治療慢性腎炎的新藥，激素具陽剛之性，易傷陰液，易致濕熱；細(xì)胞毒藥物可導(dǎo)致骨髓抑制、肝功能損傷，在不同的階段配合以中醫(yī)辨證施治能顯著減輕其毒性反應(yīng)，提高療效。蔡潯遠(yuǎn)教授力倡伏邪致病，認(rèn)為內(nèi)伏(腎)之風(fēng)邪，一旦遭遇外風(fēng)之侵襲，同氣相求，潛風(fēng)鴟張，擾動腎絡(luò)，是本病復(fù)發(fā)、加重及病程遷延難愈的原因，祛風(fēng)通絡(luò)是治療的總原則[8]。王勃等[9]在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上提出，風(fēng)邪在慢性腎炎蛋白尿的發(fā)生中起重要作用，內(nèi)外合風(fēng)、邪風(fēng)鼓蕩、風(fēng)邪入絡(luò)及肝風(fēng)內(nèi)動為病機(jī)核心，若風(fēng)邪與水濕、痰濁、瘀血相挾為患，形成惡性循環(huán)則使蛋白尿的病機(jī)更趨復(fù)雜，治療更加棘手。外風(fēng)宜驅(qū)邪達(dá)表，平潛內(nèi)風(fēng)重在肝腎，扶正防風(fēng)、治風(fēng)重在肺脾腎。正如葉傳蕙教授所云：“風(fēng)邪不除，蛋白難消”[10]。馬居里教授認(rèn)為慢性腎炎的病性為“本虛標(biāo)實”，本虛為肺脾腎不足、氣陰兩虛，標(biāo)實為水濕之邪壅滯三焦而發(fā)為本病，治療上應(yīng)分階段辨病辨證施治[11]。張玉麗和馮松杰[12]提出從脾論治慢性腎炎，認(rèn)為脾主運化，升清陽，脾失健運，水濕內(nèi)停，泛溢肌膚而為水腫；脾氣虛弱，清陽不升，精微下注，釀成濕濁而成蛋白尿；脾虛失攝，脾不統(tǒng)血，可出現(xiàn)尿血。

2分型論治

2.1分型論治慢性腎炎雖然病情復(fù)雜，但病機(jī)為本虛標(biāo)實之證，病位在肺、脾、腎、肝，其中以腎為主，治療當(dāng)審因論治，標(biāo)本兼顧。劉陶剛[13]將慢性腎炎辨證分為陽虛寒濕內(nèi)蘊(yùn)型、陰血不足型、肺脾兩虛型、脾腎陽虛濕熱留滯型、氣陰兩虛型、腎虛血熱型、腎陽虛型、肝脾兩虛、濕毒內(nèi)蘊(yùn)型及脾腎陽虛型，并分別給予相應(yīng)治療，取得顯著療效。國家中醫(yī)藥管理局慢腎風(fēng)(慢性腎炎)中醫(yī)診療方案(2012年)將本病的證候分為本證與標(biāo)證，本證包括5型，脾腎氣虛證、肺腎氣虛證、氣陰兩虛證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證，標(biāo)證包括水濕證、濕熱證、血瘀證、濕濁證4型。治療：脾腎氣虛證，用異功散加減；肺腎氣虛證，用益氣補(bǔ)腎湯加減；氣陰兩虛證，用參芪地黃湯加減；脾腎陽虛證，用附子理中丸或濟(jì)生腎氣湯加減；肝腎陰虛證，用杞菊地黃湯加減。水濕證，五皮飲加減；濕熱證，龍膽瀉肝湯加減；血瘀證，血府逐瘀湯加減；濕濁證，胃苓湯加減[14]。于家菊教授認(rèn)為，腎虛是慢性腎炎發(fā)病的主要原因，血瘀是誘發(fā)和加重病情的重要原因，創(chuàng)用活血化瘀、清熱解毒法治療本病，強(qiáng)調(diào)養(yǎng)血活血，常以四物湯為治療基礎(chǔ)[15]。劉艷芳和黃順賢[16]治療慢性腎炎采用健脾和胃、行氣化濕，健脾益氣、升清攝津，健脾益胃、補(bǔ)氣生血，以斡旋中州，恢復(fù)脾胃的升清降濁、制水、運化精微、化生營血等生理功能。

2.2分型與病理鐘瑜等[17]總結(jié)310例慢性腎炎的中醫(yī)證型分布發(fā)現(xiàn)，氣陰兩虛證占37.1%、肝腎陰虛證占29.0%、肺脾氣虛證占22.6%、脾腎陽虛證占11.3%，分析24 h尿蛋白定量與中醫(yī)證型的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，尿蛋白定量：脾腎陽虛證﹥肝腎陰虛證﹥肺脾氣虛證﹥氣陰兩虛證。張文生等[18]分析腎性血尿的病理分型與中醫(yī)證型的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，系膜增生性腎炎以氣陰兩虛及瘀血阻絡(luò)為主；IgA腎病氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)、濕熱壅盛多見；硬化性腎炎以瘀血阻絡(luò)為主；毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎以外感風(fēng)熱型占的比例最高。

3慢性腎炎的治療

3.1復(fù)方治療于長國和曾春艷[19]在基礎(chǔ)治療(低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，降壓、抗凝、保護(hù)腎功能)的基礎(chǔ)上采用益腎化濕顆粒(人參、黃芪、茯苓、白術(shù)、澤瀉、陳皮、甘草等)治療慢性腎炎40例，其總有效率為82.5%，顯著高于對照組(總有效率47.5%)。朱鐵錘[20]在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上(避免過度勞累，預(yù)防感冒，避免使用腎毒性藥物，忌食刺激性食物，培哚普利2～4 mg/d,積極處理并發(fā)癥和合并癥)加用腎炎康復(fù)片治療慢性腎炎30例，與西醫(yī)對照組比較，其總有效率為86.7%，顯著高于西醫(yī)對照組的63.3%(P<0.05)。

3.2單味藥治療蔣宏英[21]在基礎(chǔ)治療的同時加用黃芪注射液靜脈滴注治療慢性腎炎，每日1次，治療4周后比較療效，結(jié)果顯示，治療組(60例)的總有效率為88.3%，對照組(60例)為68.3%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。張麗春[22]發(fā)現(xiàn)，雷公藤多苷能有效降低慢性腎炎大鼠的尿蛋白、血清肌酐、腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素1以及白細(xì)胞介素6水平。

3.3血尿論治

3.3.1辨證治療聶莉芳教授認(rèn)為，IgA腎病以氣陰兩虛證多見，血尿多因氣虛不能攝血，或陰虛內(nèi)熱，迫血妄行所致。在治療上以治本為主，兼顧治標(biāo)，常采用參芪地黃湯加減，止血藥多選小薊、仙鶴草、炒梔子、三七粉等[23]。徐敬才教授將腎炎血尿分為4型：風(fēng)熱外襲型，治療采用桑菊飲和小薊飲子加減；濕熱內(nèi)蘊(yùn)型，程氏萆薢分清飲加減；氣陰兩虛型，大補(bǔ)元煎加減；脾腎虧虛型，參芪地黃湯加減[24]。

3.3.2經(jīng)方驗方治療賀小雪等[25]應(yīng)用小薊飲子加減治療慢性腎炎血尿患者27例，其總有效率為66.7%。曹蒞等[26]給予治療組的慢性腎炎血尿患者(34例)基礎(chǔ)治療加血尿?qū)?黃芪、太子參、山茱萸、白及、炒蒲黃、馬鞭草等)治療，對照組給予基礎(chǔ)治療加腎炎康復(fù)片，治療6個月后比較療效，治療組的總有效率為91.18%，顯著高于對照組的45.45%(P<0.05)。

3.4專家診治經(jīng)驗劉寶厚教授提出，慢性腎炎本虛多因脾腎虛損，標(biāo)實多屬濕熱瘀血。治療上，本虛宜健脾補(bǔ)腎；濕熱分三焦論治，上焦宜宣，常用銀花、連翹、白花蛇舌草等；中焦宜化，宜選藿香、佩蘭、黃連等；下焦宜滲，可用車前草、白茅根、土茯苓等?；钛霎?dāng)貫徹始終，可選用當(dāng)歸、川芎、澤蘭、益母草等[27]。趙剛教授提出“補(bǔ)脾益腎治其本，清熱化濕、祛風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀治其標(biāo)”的治療原則，其治法為：益氣健脾，補(bǔ)腎固精；清利濕熱，疏理三焦；疏風(fēng)宣肺，平肝熄風(fēng)；活血化瘀，疏通腎絡(luò)[28]。王琛教授認(rèn)為：“熱毒熾盛，瘀阻腎絡(luò)，或熱瘀互結(jié)，導(dǎo)致精氣不能暢流，壅而外溢，精微下泄而成蛋白尿”，提出“熱不清、毒不解、瘀不除，則蛋白尿難消”，治宜清熱解毒，化瘀通絡(luò)[29]。韓玉昆等[30]在西藥治療的基礎(chǔ)上加用小柴胡湯加減(太子參、法半夏、柴胡、甘草、黃芩、白茅根、益母草、玫瑰花、生姜、大棗)治療慢性腎炎35例，其中完全緩解5例，基本緩解13例，有效10例，總有效率為80%。由此認(rèn)為，慢性腎炎的病機(jī)特點是脾腎氣虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀阻腎絡(luò)，治宜健脾益腎、清化濕熱、化瘀通絡(luò)。

4小結(jié)

慢性腎炎的病機(jī)為本虛標(biāo)實之證，病位在肺、脾、腎、肝，以腎為主，治療應(yīng)審因論治，標(biāo)本兼顧。分型施治、經(jīng)方驗方、單味藥治療均能改善慢性腎炎患者的臨床癥狀，顯著降低尿蛋白、尿微量白蛋白的水平及尿紅細(xì)胞計數(shù)，但是還存在以下問題：①以往多為小樣本研究，可重復(fù)性差，缺乏多單位協(xié)作、設(shè)計較為嚴(yán)格的前瞻性研究；②缺少辨證分型與腎臟病理關(guān)系的研究。堅信只要積極開展臨床研究，加強(qiáng)實驗探索，堅持宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，中醫(yī)藥治療慢性腎炎必將取得長足的進(jìn)展。

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Research Status of Chinese Medicine for Chronic NephritisJINZhong-heng,JIAGNSong,WANGJian-hua,WEIYan-ling.(DepartmentofNephrology,JingdongYumeiKidneyDiseaseHospitalofTraditionalChineseandWesternIntegrativeMedicine,Sanhe065201,China)

Abstract:Chronic nephritis with insidious onset and complex pathogenetic condition is a group of primary glomerulopathy consisted with a variety of reasons and pathological types,and is still the first cause of chronic renal failure.Modern medicine commonly adopts symptomatic treatment,and Chinese medicine shows greater advantage in treatment of chronic nephritis for improving symptoms,reducing urinary protein,and slowing progress of renal failure.Here is to summarize the literature of the past 10 years,to discuss chronic nephritis from the pathogenesis,terms of type of treatment,proteinuria and hematuria, relationship between TCM and pathology, aiming to lay to foundation for standardizing the treatment of chronic nephritis and improving the clinical efficacy.

Key words:Chronic nephritis; Etiology and pathogenesis; Syndrome differentiation; Treatment

收稿日期：2014-11-17修回日期：2015-03-15編輯：辛欣

基金項目：河北省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥類科研計劃(2013286)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.22.032

中圖分類號：R256.51

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)22-4117-03