閆秀娟，全香花，郭玉竹，王　冰

(1.威海市立醫(yī)院，山東威海264200;2.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東青島266000; 3.連云港市第一人民醫(yī)院，江蘇連云港222002)

臨床藥師參與1例肺鱗癌伴大咯血的藥學(xué)實踐

閆秀娟1，全香花2，郭玉竹3，王冰1

(1.威海市立醫(yī)院，山東威海264200;2.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東青島266000; 3.連云港市第一人民醫(yī)院，江蘇連云港222002)

摘要:1例老年男性患者，因肺鱗癌出現(xiàn)大咯血入院。入院后給予垂體后葉素、血凝酶、氨溴索等藥物治療，并給予肺動脈栓塞術(shù)治療，成功控制大咯血。臨床藥師在應(yīng)用垂體后葉素止血治療期間，進行了用藥監(jiān)護，協(xié)助醫(yī)師根據(jù)患者病情調(diào)整用藥劑量，使得咯血能夠盡早控制，防止嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。

目前肺癌，尤其是非小細胞肺癌發(fā)病率、死亡率在許多國家和地區(qū)都呈現(xiàn)上升趨勢，并已成為惡性腫瘤中導(dǎo)致死亡的首要原因。大約85%的新發(fā)肺癌病例為鱗癌［1］?？┭趋[癌的常見并發(fā)癥，因鱗癌以中央型肺癌多見，易腔內(nèi)生長、常伴有腫瘤壞死、侵襲血管。本文通過對1例肺鱗癌合并大咯血患者的止血治療過程的藥學(xué)監(jiān)護，探討臨床藥師在藥物治療中的監(jiān)護點。

1　臨床資料

患者男，74歲，因“咳嗽、咳痰伴咯血1月，活檢病理示肺鱗癌2周”于2014年12月23日11∶49入院。入院后即給予血凝酶1 U+注射用水1.5 mL皮下注射，qd，止血治療，5%葡萄糖100 mL+二羥丙茶堿500 mg qd，0.9%氯化鈉250 mL+氨溴索15 mg bid化痰平喘治療。凌晨12∶30出現(xiàn)咯血，色鮮紅，量約10 mL，考慮為腫瘤出血，給予垂體后葉素6 U肌肉注射，并0.9%氯化鈉42 mL+垂體后葉素24 U靜脈泵入止血治療，初始速度為3 U·h－1，后調(diào)整為5 U·h－1。3∶40患者再次出現(xiàn)咯血，色鮮紅，量約60 mL，查體:心率85 次/分，血壓: 130/70 mmHg，氧飽和度90%，給予垂體后葉素6 U肌肉注射; 0.9%氯化鈉250 mL+酚磺乙胺2 000 mg+氨甲苯酸200 mg靜脈滴注;血凝酶2 U+0.9%氯化鈉10 mL靜脈推注; 0.9%氯化鈉42 mL+垂體后葉素36 U+硝酸甘油10 mg靜脈泵入，初始速度調(diào)整為7 U·h－1，一直持續(xù)泵入。12月24日晚上23∶10患者再次咯血，為鮮紅色血液，約50 mL，立即給予血凝酶1 U+注射用水1.5 mL皮下注射，凝血酶2 000 U+注射用水2 mL霧化吸入。12月25日早上患者心率60次/分，呼吸20次/分，血壓98/58 mmHg，體溫36.7℃。0.9%氯化鈉42 mL+垂體后葉素36 U+硝酸甘油10 mg仍然持續(xù)靜脈泵入，患者未再咯血，血壓維持在80～95/48～60 mmHg。查電解質(zhì)示:血清鈉128.20 mmol·L－1，鉀3.4 mmol·L－1，氯92.4 mmol·L－1，給予0.9%氯化鈉250 mL+10%濃氯化鈉2 g，靜脈滴注補鈉治療，10%枸櫞酸鉀溶液口服補鉀。12月26日患者行肺動脈栓塞術(shù)。12月27日給予減慢垂體后葉素的泵入速度，逐漸減量。復(fù)查電解質(zhì)示血鉀為2.84 mmol·L－1，血鈉為136 mmol·L－1，給予5%葡萄糖500 mL+氯化鉀15 mL+胰島素6 U靜脈補鉀治療。12 月28日患者生命體征平穩(wěn)，偶有咳嗽、咳痰，痰中偶有咖啡色血絲，垂體后葉素逐漸停藥。12月30日患者病情穩(wěn)定，無咯血，準(zhǔn)予出院。

2　大咯血的藥物治療及注意事項

大咯血是臨床常見的急危重癥，死亡率很高，死亡原因主要為失血性休克或窒息。臨床上以24 h內(nèi)咯血量少于100 mL者為少量咯血，100～500 mL者為中等量咯血，大于500 mL或一次性咯血量大于100 mL者為大量咯血［2］。但部分病人咯血存于氣道或吞人食道、胃，很難準(zhǔn)確估計出血量，故有大口咯血，伴心悸、蒼白、血壓下降，脈沉細、冷汗等重癥體征、癥狀均需視為大咯血［3］?？┭闹委煼椒ㄓ兄寡幬?、支氣管栓塞術(shù)、纖維支氣管鏡下止血、手術(shù)等。

大咯血的原因多為小血管破裂、損傷或小血管瘤破裂出血，一般應(yīng)用止血藥效果不佳。垂體后葉素是治療咯血的傳統(tǒng)藥物，可以收縮內(nèi)臟血管，包括肺動脈和支氣管動脈，使血小板易于在破裂處凝集而形成血栓，達到止血的目的，其止血成功率可達80%左右，療效確切可靠［4］。但垂體后葉素的頭暈、心悸、血壓升高、惡心、腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)仍不可避免［5］。后來發(fā)現(xiàn)，擴血管藥物能通過降低肺動脈壓，使肺內(nèi)血液流向擴張的軀干、四肢血管，起到“內(nèi)放血”的作用，不但可減少垂體后葉素用量，還可單獨應(yīng)用。臨床上常用的擴血管藥物有硝酸甘油、硝苯地平、酚妥拉明、阿托品、山莨菪堿、硝酸異山梨酯等［6～10］。

臨床上，垂體后葉素與硝酸甘油聯(lián)合應(yīng)用較多，利用兩藥主要作用部位的差異，優(yōu)勢互補、相互協(xié)同，既可收縮肺小動脈，降低肺靜脈壓，又可擴張外周小靜脈，減少回心血量，降低肺動脈壓，使止血效果更確切。與此同時，硝酸甘油可大大減少垂體后葉素的不良反應(yīng)，其擴張冠狀動脈、改善心肌血供和擴張容量血管、降低血壓、降低肺動脈壓的作用，使心悸、胸悶、高血壓等癥狀及并發(fā)癥大大減少［6］。原來作為垂體后葉素禁忌證的，患有冠心病、高血壓、肺心病的咯血患者亦可應(yīng)用垂體后葉素加硝酸甘油聯(lián)合治療，從而擴大了適應(yīng)證［11］。

該患者使用垂體后葉素的第3天，出現(xiàn)電解質(zhì)異常，血鈉、血鉀降低，遂給予補鈉補鉀治療。補鈉3天后，患者血鈉恢復(fù)正常?；颊叩外c的原因為，垂體后葉素能提高腎集合管上皮細胞的通透性，使水的重吸收增加而尿量減少，導(dǎo)致稀釋性低鈉、低鉀、低氯血癥，其中以低鈉血癥最常見。

臨床藥師在應(yīng)用垂體后葉素止血治療期間進行了用藥監(jiān)護:垂體后葉素用于止血的相關(guān)治療指南［12，13］，均要求較大劑量持續(xù)給藥，而垂體后葉素不良反應(yīng)發(fā)生正是因體內(nèi)藥物蓄積引起。因此，合理的用藥監(jiān)護對于盡早發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)、防止嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生是十分必要的。用藥監(jiān)護可分為以下幾個方面:①電解質(zhì)的監(jiān)測:由于抗利尿激素極易引起稀釋性低鈉血癥，需密切監(jiān)測血清鈉值，一旦出現(xiàn)低鈉血癥，需緩慢補鈉，并適當(dāng)限制水?dāng)z入量，以在3～5 d內(nèi)糾正低鈉狀態(tài)為好［14］。因為若短時間內(nèi)快速補鈉，血漿滲透壓迅速上升，使水腫的神經(jīng)細胞快速脫水萎縮，甚至出現(xiàn)滲透性脫髓鞘病變;②心血管系統(tǒng)的監(jiān)測:監(jiān)測心電圖及血壓是否異常，及時發(fā)現(xiàn)心悸、心動過緩、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯等不良反應(yīng)，及時對癥治療;③腎功能的監(jiān)測:告知患者記錄尿量，并觀察尿的顏色，同時進行尿常規(guī)檢查，若出現(xiàn)蛋白尿、血尿等，需立刻停藥，以防出現(xiàn)腎衰竭;④用藥劑量的調(diào)整:若患者出現(xiàn)血壓升高、胸悶心悸等，垂體后葉素應(yīng)減量，或者增加硝酸甘油劑量;相反，若出現(xiàn)血壓下降、心率增快時，應(yīng)減少硝酸甘油用量，或停用硝酸甘油;⑤停藥的監(jiān)測:當(dāng)咯血癥狀已得到控制，不可立即停用垂體后葉素，需逐漸減量，一般3 d左右停用，避免發(fā)生多尿。

3　總結(jié)

大咯血是導(dǎo)致肺癌患者死亡的重要原因，在治療過程中首先要避免咯血窒息，然后盡快控制出血。垂體后葉素是治療咯血的有效藥物，但需密切關(guān)注該藥的不良反應(yīng)。臨床藥師在臨床治療中與醫(yī)生、護士和患者家屬面對面交流，密切關(guān)注患者的血壓、心電圖、電解質(zhì)、尿常規(guī)等的變化，積極防范可能發(fā)生的不良反應(yīng)，并協(xié)助醫(yī)師調(diào)整藥物用量及對癥處理不良反應(yīng)。患者取得了良好的效果，咯血控制良好，最終為治療原發(fā)病贏得了時間。

參考文獻:

［1］岳東升.EMX2在肺鱗癌耐藥及療效預(yù)測的相關(guān)機制研究［D］.天津:天津醫(yī)科大學(xué)，2014.

［2］朱元鈺，陳文彬.呼吸病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003: 432－445.

［3］紀(jì)樹國，于紅.大咯血的診療進展［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2003，15(11) : 661－663.

［4］陳灝珠，丁訓(xùn)杰，廖履坦，等.實用內(nèi)科學(xué)［M］.第10版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997: 1675.

［5］陳江聲，楊燕嬌.小劑量與大劑量垂體后葉素對大咯血的療效及副作用比較［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23 (1) : 99－100.

［6］彭慧群，林偉革，劉可權(quán).垂體后葉素聯(lián)合硝酸甘油治療大咳血臨床觀察［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(15) : 22－23.

［7］紀(jì)樹國，趙建忠，宋艷紅.擴縮血管藥聯(lián)合應(yīng)用對支氣管擴張并大咯血的治療觀察［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22(4) : 52.

［8］李志軍.縮擴管藥物聯(lián)合治療大咯血療效分析［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2002，2(8) : 787.

［9］陳漢才，王桂芳，章士躍，等.垂體后葉素聯(lián)合酚妥拉明治療大咳血35例［J］.中國藥業(yè)，2010，19(9) : 73 －73.

［10］韓鵬，許志強，李永峰，等.單硝酸異山梨酯在咯血治療中的應(yīng)用［J］.中國老年保健醫(yī)學(xué)，2009，7(6) : 37 －38.

［11］唐邦清，韋建良，黃大明，等.垂體后葉素加硝酸甘油聯(lián)合治療咯血療效分析［J］.臨床薈萃，2004，19(10) : 554－556.

［12］中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南－消化系統(tǒng)疾病分冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.

［13］中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南－結(jié)核病分冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005: 111.

［14］謝自敬.內(nèi)分泌代謝急癥［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999: 211.

·藥學(xué)教育·

關(guān)鍵詞:臨床藥師;肺鱗癌;大咯血;垂體后葉素;低鈉血癥

Pharmacy practice of clinical pharmacists participating in one case of squamous cell lung carcinoma combining massive hemoptysis

YAN Xiu-juan1，QUAN Xiang-hua2，GUO Yu-zhu3，WANG Bing1
(1.Weihai Municipal Hospital，Weihai 264200，China;2.The Affiliated Hospital of Medical College，Qingdao University，Qingdao 266000，China;3.The First Hospital of Lianyungang，Lianyungang 222002，China)

Abstract:One case of elderly male patient who was admitted to hospital with squamous cell lung carcinoma combining massive hemoptysis.After admission，pituitrin，hemocoagulase，Ambroxol were given for treatment.Finally，hemoptysis was successfully controlled.In the whole treatment，clinical pharmacist provided pharmaceutical care，involved in dosage adjusting and medicine choosing.Meanwhile，clinical pharmacist made a contribution to prevent serious adverse reactions.

Key words:Clinical pharmacist; Squamous cell lung carcinoma; Massive hemoptysis; Pituitrin; Hyponatremia

作者簡介:閆秀娟，女，主管藥師，研究方向:臨床藥學(xué)，E－mail: yanxiujuanlove@163.com

中圖分類號:R969.3

文獻標(biāo)識碼:A

文章編號:2095－5375(2015) 10－0611－002