吳　萍，楊秀華(綜述)，夏國(guó)兵(審校)

(1．高郵市人民醫(yī)院B超室，江蘇 高郵 225600； 2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腹部超聲科，哈爾濱 150001)

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經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢新進(jìn)展

吳萍1，楊秀華2※(綜述)，夏國(guó)兵1(審校)

(1．高郵市人民醫(yī)院B超室，江蘇 高郵 225600； 2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腹部超聲科，哈爾濱 150001)

摘要：經(jīng)直腸超聲檢查引導(dǎo)下6點(diǎn)前列腺穿刺活檢已成為診斷前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)程序，擴(kuò)大化的前列腺系統(tǒng)穿刺方案在此基礎(chǔ)上于前列腺外周帶及移行區(qū)多點(diǎn)取樣，提高了前列腺癌的診斷率，并發(fā)癥也未明顯上升。3D超聲、超聲造影、彈性成像及TRUS-磁共振成像融合等影像新技術(shù)的發(fā)展，提高了前列腺癌灶的檢出率，增加了病灶定位的精確性。依據(jù)患者的臨床特征，運(yùn)用多種超聲影像新技術(shù)制訂個(gè)體化的穿刺方案是未來(lái)前列腺穿刺的發(fā)展方向。

關(guān)鍵詞：前列腺腫瘤；經(jīng)直腸超聲檢查；穿刺

前列腺癌在歐美發(fā)病率最高，在亞洲發(fā)病率最低，但是，隨著我國(guó)人均壽命的不斷增長(zhǎng)、飲食結(jié)構(gòu)的改變及診斷技術(shù)的提高等，近年來(lái)前列腺癌發(fā)病率呈上升態(tài)勢(shì)；前列腺癌98%為腺癌，起源于腺細(xì)胞，外周帶是最好發(fā)的部位[1]。前列腺癌分化程度差異極大，組織學(xué)分級(jí)——Gleason分級(jí)系統(tǒng)應(yīng)用最普遍。1989年，Hodge等[2]首次提出了經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下行6點(diǎn)前列腺穿刺診斷前列腺癌。經(jīng)直腸超聲檢查(transrectal ultrasound，TRUS)引導(dǎo)下穿刺活檢已成為診斷前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)程序。有學(xué)者認(rèn)為，所有前列腺癌患者治療前必須接受前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)檢測(cè)和TRUS引導(dǎo)下或手指觸診引導(dǎo)下穿刺活檢[3]?，F(xiàn)對(duì)經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1前列腺穿刺活檢的指征

前列腺穿刺活檢的指征包括：①PSA異常升高(>4 ng/mL)；②直腸指檢不正常(局部硬結(jié)，前列腺?gòu)浡宰冇?；③超聲或其他影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)前列腺出現(xiàn)占位性病變的患者；④其他：如已有轉(zhuǎn)移癌，臨床懷疑原發(fā)癌在前列腺的患者；另外，前列腺癌治療后，需要進(jìn)行評(píng)價(jià)療效的患者；需要確定前列腺腫瘤組織類(lèi)型，以便決定治療方案的患者，也可進(jìn)行前列腺穿刺活檢。

2前列腺穿刺的術(shù)式選擇

直腸超聲引導(dǎo)下6點(diǎn)前列腺穿刺曾經(jīng)被認(rèn)為是診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。 該穿刺法分別于前列腺左右兩側(cè)旁正中矢狀面的底部、中部及尖部各間隔穿刺3針，共6針，然而研究表明，經(jīng)典的6點(diǎn)穿刺活檢沒(méi)有綜合考慮前列腺體積的大小及前列腺癌多灶性分布的特點(diǎn)，可能導(dǎo)致高達(dá)30%的前列腺癌漏診[4]。為了提高活檢陽(yáng)性率，擴(kuò)大化的前列腺系統(tǒng)穿刺活檢，比如8點(diǎn)、10點(diǎn)、12點(diǎn)、13點(diǎn)等這些穿刺方案也就應(yīng)運(yùn)而生；這些穿刺方案均在6點(diǎn)穿刺的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)在前列腺外周帶或移行區(qū)取樣活檢，確實(shí)提高了前列腺癌的檢出率，但是其血尿直腸出血等并發(fā)癥也相應(yīng)增加，特別是13點(diǎn)穿刺活檢由于增加了中線附近的活檢，尿道損傷的可能性明顯增加。趙仕佳等[5]報(bào)道，13點(diǎn)活檢的血尿發(fā)生率高達(dá)53.3%，明顯高于6點(diǎn)穿刺。近期，有學(xué)者提出了飽和穿刺的概念，該方法采用從前列腺外周帶向中線附近逐漸放射狀推進(jìn)穿刺方法，穿刺針數(shù)至少達(dá)到20針以上，甚至高達(dá)50針[6]，從物理學(xué)上理解飽和穿刺法應(yīng)該能夠檢出所有的前列腺癌，不存在漏診現(xiàn)象。但是事實(shí)并非如此，多項(xiàng)研究已經(jīng)表明，在初次活檢的情況下，與12點(diǎn)等擴(kuò)大系統(tǒng)穿刺活檢相比，飽和穿刺的活檢陽(yáng)性率并沒(méi)有得到明顯的提高，相反并發(fā)癥和患者的不適卻明顯上升，而且隨著穿刺針數(shù)的增加，一些體積小、分化程度高的前列腺癌被檢出，這些臨床進(jìn)展緩慢、非致命的亞臨床癌腫并不會(huì)對(duì)患者的生命構(gòu)成威脅，并由此導(dǎo)致過(guò)度診斷及過(guò)度治療的問(wèn)題[7-9]。研究顯示，越來(lái)越多的活檢針數(shù)并沒(méi)有顯著提高前列腺癌的檢出率[10]。目前，前列腺活檢的方案尚未統(tǒng)一，但是多數(shù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者已達(dá)成共識(shí)：①初次活檢6點(diǎn)活檢采樣不足， 8～12點(diǎn)活檢是最佳的初次活檢方案，既有助于提高前列腺癌的診斷率，又不會(huì)導(dǎo)致患者的并發(fā)癥及不適感明顯上升[11-13]；②綜合考慮患者的年齡、TRUS結(jié)果及前列腺體積、PSA水平高低來(lái)確定個(gè)體化的穿刺方案；有學(xué)者建議，對(duì)于中國(guó)患者，年齡>65歲，TRUS陰性，前列腺體積<38.5 cm3或年齡>65歲，TRUS陽(yáng)性，前列腺體積>38.5 cm3應(yīng)該接受10點(diǎn)穿刺；年齡>65歲的患者，TRUS陽(yáng)性，前列腺體積<38.5 cm3，8點(diǎn)穿刺即可；其他情況下，最好是進(jìn)行常規(guī)12點(diǎn)穿刺[14]；③飽和穿刺不適合初次活檢，對(duì)于初次活檢陰性，臨床又高度懷疑前列腺癌，可以采取飽和穿刺方案[15]。

3超聲引導(dǎo)新技術(shù)

有學(xué)者指出，當(dāng)前的二維TRUS引導(dǎo)的活檢技術(shù)采樣誤差顯著，靈敏度低(27.0%～40.3%)[16]，漏診率最高可達(dá)30%[17]，患者可能得到假陰性結(jié)果。引進(jìn)新技術(shù)，提高前列腺癌灶的檢出率，實(shí)現(xiàn)靶向穿刺，已成為T(mén)RUS面臨的當(dāng)務(wù)之急。

3.1三維(three dimension,3D)超聲前列腺癌活檢的成功很大程度上取決于腫瘤的位置和大小，而傳統(tǒng)二維超聲圖像不代表真實(shí)解剖關(guān)系，醫(yī)師憑借經(jīng)驗(yàn)手動(dòng)控制掃查，可能導(dǎo)致定位誤差。3D超聲允許同時(shí)在前列腺的橫斷面和矢狀面上成像，隨后由計(jì)算機(jī)軟件重建冠狀面并提供3D圖像，可以更準(zhǔn)確地定位病灶，一個(gè)3D TRUS引導(dǎo)系統(tǒng)可記錄并顯示活檢核心的3D位置[18-19]。與二維超聲一樣，3D超聲有可能漏診等回聲的腫瘤，但對(duì)前列腺癌檢測(cè)的靈敏度顯著增加[20]。隨著3D超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步，患者的移動(dòng)、前列腺變形、活檢針的偏轉(zhuǎn)、針道的重復(fù)等影響前列腺活檢準(zhǔn)確率的因素也逐漸減弱[21-22]。

3.2多普勒與超聲造影前列腺癌與血管生成及新生血管有關(guān)，這也被視為微血管密度的增加[23]。這些因素導(dǎo)致惡性組織與正常前列腺組織的血流灌注比不同[20,24]，是多普勒技術(shù)檢測(cè)前列腺癌的基礎(chǔ)。多普勒有兩種模式，彩色多普勒和能量多普勒超聲。與彩色多普勒相比，能量多普勒超聲增加了檢測(cè)的血流量的靈敏度[25]，但多項(xiàng)研究表明，彩色多普勒和能量多普勒對(duì)Gleason評(píng)分低的腫瘤敏感性不高，主要原因是兩者對(duì)前列腺癌中低血流量的小血管及微血管的血流顯示效果不佳[26-27]。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)利用造影劑及諧波成像、脈沖反演等技術(shù)使腫瘤組織的灌注形象化，提高前列腺癌的檢出率。CEUS聯(lián)合造影匹配成像技術(shù)，具有更高的靈敏度(73.1%)、特異度(87.3%)和準(zhǔn)確率(83.7%)[28]。Halpern等[29]認(rèn)為，CEUS能在基本保證敏感性的同時(shí)，顯著提高檢測(cè)的特異性。最近的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于t-PSA灰色區(qū)域(4～10 ng/mL)的患者，CEUS靶向活檢的敏感性比傳統(tǒng)活檢顯著提高[30]。Wink等[31]基于大量的活檢(超過(guò)3000例)匯總分析，報(bào)道了CEUS對(duì)前列腺癌的檢出和定位高達(dá)78%。但是,CEUS的敏感性和特異性均還沒(méi)有高到能夠替代系統(tǒng)隨機(jī)活檢，單獨(dú)應(yīng)用CEUS會(huì)漏診許多腫瘤，在系統(tǒng)隨機(jī)活檢的基礎(chǔ)上，添加CEUS針對(duì)性活檢可提高前列腺癌的檢出率[32]。

3.3超聲彈性成像彈性成像是基于良性和惡性組織的硬度存在顯著差異的超聲成像技術(shù)，能夠檢測(cè)手動(dòng)施壓組織時(shí)組織被略微壓縮或解壓縮而產(chǎn)生變化的反射聲波[33]。硬度值被標(biāo)記為不同的顏色，并實(shí)時(shí)顯像，即實(shí)時(shí)彈性成像。Brock等[34]研究發(fā)現(xiàn)，彈性成像對(duì)于Gleason評(píng)分為7或更低的前列腺癌檢出率為66.4%，靈敏度為51%，特異度為72%。與正常彈性成像相比，新技術(shù)剪切波彈性成像可獲得組織彈性的絕對(duì)值，有利于臨床作具體定量分析，且不需要操作者施加壓力。Correas等[35]研究表明，剪切波彈性成像在靈敏度、特異度、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值的最低性能分別為63%、91%、69.4%和91%。彈性成像在前列腺的研究應(yīng)用尚處于起步階段，存在對(duì)操作者的手法要求較高，需要特殊培訓(xùn)；有側(cè)方硬度、深度硬度及滑動(dòng)等偽像；對(duì)體積小、低級(jí)別、位于前列腺偏前部位的癌灶檢出率較低等不足。

3.4TRUS與磁共振融合成像磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)對(duì)腫瘤的檢測(cè)有著很高的精確度，但由于前列腺的位置深，周?chē)M織的干擾因素多，常規(guī)MRI對(duì)前列腺疾病的定性及診斷較困難。近幾年，隨著高場(chǎng)強(qiáng)磁共振及直腸內(nèi)線圈等在臨床的運(yùn)用，在運(yùn)用常規(guī)T2加權(quán)序列同時(shí)，運(yùn)用多種功能成像(如動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)、彌散加權(quán)成像和光譜分析)，MRI對(duì)前列腺疾病的診斷及鑒別診斷能力大幅度提高，目前，已經(jīng)成為影像學(xué)研究的一個(gè)熱點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)低中危病變(Gleason評(píng)分≤7)MRI檢出率為49%，對(duì)Gleason評(píng)分>8的病變，多參數(shù)MRI對(duì)腫瘤的檢出率為100%[36]。MRI的T2加權(quán)和彌散加權(quán)成像MRI的表觀彌散系數(shù)圖對(duì)前列腺癌最敏感，而動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng) MRI和3D光譜分析有較高的特異性[37]。但是MRI引導(dǎo)下活檢，由于成本高、耗間長(zhǎng)、操作繁瑣，難以在臨床常規(guī)進(jìn)行[38]，而使用TRUS -MRI融合成像，既可避免活檢盲目性，減少活檢針數(shù)，同時(shí)又提高了工作效率。Pinto等[16]對(duì)101例患者實(shí)行12點(diǎn)系統(tǒng)穿刺活檢，同時(shí)加上1～8點(diǎn)靶目標(biāo)穿刺[均為超聲和(或)MRI檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶]，發(fā)現(xiàn)與標(biāo)準(zhǔn)的TRUS引導(dǎo)下12點(diǎn)系統(tǒng)活檢相比，TRUS-MRI融合成像引導(dǎo)活檢陽(yáng)性率更高，特別在高級(jí)別的前列腺癌組差異更大；但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，有18%的前列腺癌僅在12點(diǎn)系統(tǒng)穿刺活檢中發(fā)現(xiàn)，而在附加的靶目標(biāo)穿刺中并未發(fā)現(xiàn)。由此可見(jiàn)，系統(tǒng)活檢仍不可或缺。

4小結(jié)

目前常規(guī)灰階TRUS引導(dǎo)下穿刺活檢是診斷前列腺的標(biāo)準(zhǔn)程序。3D超聲、CEUS、彈性成像及TRUS-MRI融合成像等新技術(shù)的發(fā)展，有助于提高前列腺癌的檢出率。但在目前技術(shù)條件下，無(wú)論哪種影像技術(shù)在前列腺癌的診斷上都存在一定的局限性，因此，綜合考慮患者的臨床特征，運(yùn)用多種影像技術(shù)，盡可能使前列腺病灶可視化，確定個(gè)體化的活檢方案，實(shí)施系統(tǒng)活檢與靶向活檢相結(jié)合是前列腺穿刺的發(fā)展趨勢(shì)。

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New Progress of Prostate Biopsy Guided by Transrectal UltrasoundWUPing1,YANGXiu-hua2，XIAGuo-bing1.(1.B-ultrasoundRoom,GaoyouPeople′sHospital，Gaoyou225600，China； 2.DepartmentofAbdominalUltrasound,theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity，Harbin150001，China)

Abstract:6-core transrectal ultrasound(TRUS)guided biopsy has become a standard procedure in the diagnosis of prostate cancer,and expanded prostate biopsies are based on 6-core biopsy,emphasizing the peripheral zone and the transitional zone sampling in prostate,which improve the diagnosis rate of prostate cancer without increasing the complications obviously.Development of new imaging technologies such as 3D ultrasound,contrast-enhanced ultrasound(CEUS),elastography,TRUS-MRI fusion imaging have improved the detection rate and accuracy of lesion localization of prostate cancer.Based on the clinical characteristics of the patients,using a variety of ultrasound imaging new technologies in making individualized program is the future direction of prostate biopsy.

Key words:Prostatic neoplasms; Transrectal ultrasound; Puncture

收稿日期：2014-10-18修回日期：2015-01-06編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.18.040

中圖分類(lèi)號(hào)：R445.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)18-3373-03