李國(guó)旗 張繼斌 李 強(qiáng) 田春輝 田成路 亓玉彬 劉 艦 孫富宇 趙長(zhǎng)福

吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林長(zhǎng)春 130033

交鎖髓內(nèi)針閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)已成為治療下肢長(zhǎng)管狀骨骨折的標(biāo)準(zhǔn)方法[1]，它并不強(qiáng)調(diào)骨折的解剖復(fù)位，只需要恢復(fù)骨的長(zhǎng)度，糾正成角及旋轉(zhuǎn)畸形即可，但因操作的特殊性，個(gè)別粉碎性骨折的碎骨塊游離于骨折周圍，且較大的游離骨塊易造成骨折端的骨缺損，導(dǎo)致骨折延遲愈合、甚至不愈合。吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科2012年4月—2014年6月對(duì)53 例下肢長(zhǎng)骨中段骨折分別采用閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)針固定及（有限）切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)針因定治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

總共53 例患者，男31 例，女22 例，其中雙股骨中段骨折1例；年齡33～77 歲，平均57.5 歲。對(duì)比兩組患者年齡及受傷機(jī)制，兩組患者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。其中車禍傷31 例，墜落傷11 例，擠壓傷3 例，摔傷8 例；其中股骨中段骨折32 例，脛骨中段骨折21 例，多發(fā)傷患者24 例。手術(shù)隨機(jī)分組，其中治療組31 例，男19 例，女12 例；對(duì)照組22 例，男12 例，女10 例；按照AO／OTA 分類32A 型8 例，32B 型25 例，42A 型7 例，42B型13 例。所有病例均為新鮮閉合骨折，個(gè)別患者局部軟組織挫傷重，無(wú)骨質(zhì)缺損。手術(shù)時(shí)間為傷后5 h～10 d，術(shù)中采取擴(kuò)髓、靜力固定[2]。

1.2 手術(shù)方法

股骨骨折以牽引臺(tái)為主，部分切開復(fù)位的股骨骨折及脛骨骨折置于普通手術(shù)臺(tái)上，以脛腓骨骨折切開復(fù)位為例。對(duì)照組按常規(guī)方法操作。治療組在全麻或聯(lián)合阻滯成功后，患者平仰臥于手術(shù)臺(tái)上，先取骨折端小切口長(zhǎng)約3 cm，采用牽拉、折頂?shù)确椒ㄏ然謴?fù)脛骨大致長(zhǎng)度及力線，再取髕骨中部至脛骨近端長(zhǎng)約5 cm 縱性切口，劈開髕韌帶，分別牽向兩側(cè)，在脛骨結(jié)節(jié)上緣2 cm斜坡處中點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)打入導(dǎo)針，開口器開口，助手屈曲膝關(guān)節(jié)約100°，用金手指復(fù)位器復(fù)位，當(dāng)復(fù)位器通過(guò)骨折端后，術(shù)者明顯感到骨折端穩(wěn)定，向遠(yuǎn)端插入長(zhǎng)導(dǎo)絲，擴(kuò)髓至遠(yuǎn)端髓腔，取出髓腔鉆，維持導(dǎo)絲在髓腔內(nèi)的位置，選擇比最后一個(gè)擴(kuò)髓器小1 mm的直徑的髓內(nèi)針，沿導(dǎo)絲插入合適長(zhǎng)度的近端帶有瞄準(zhǔn)器的髓內(nèi)針，同時(shí)用手指于骨折端小切口內(nèi)復(fù)位游離小碎骨塊，可吸收線簡(jiǎn)單固定或通過(guò)擠壓作用附著于骨折端，分別鎖入遠(yuǎn)近側(cè)鎖釘，C 臂透視見骨折端位置良好，碎骨塊移位不明顯，鎖釘位置正確，再置入尾帽，沖洗切口，徹底止血，逐層縫合。對(duì)于簡(jiǎn)單的A型骨折或移位不明顯的B 型骨折給予閉合復(fù)位內(nèi)固定，因脛骨近端骨折髓內(nèi)針固定后易出現(xiàn)前后成角，大多數(shù)需行切開復(fù)位阻擋釘或拉力鋼絲固定，切開復(fù)位過(guò)程中盡量避免剝離骨膜及與小骨折塊相連的軟組織。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者均需詳細(xì)觀察術(shù)中復(fù)位情況，并記錄手術(shù)起止時(shí)間、術(shù)中失血量（以術(shù)后Hb 計(jì)量）、骨折愈合情況及愈合時(shí)間，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良情況及有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 術(shù)后處理

兩組頭孢類抗生素術(shù)后常規(guī)使用24 h，停藥后改口服1 周。術(shù)后24 h 即行股4 頭肌舒縮煅煉，并逐漸行髖、膝、踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后2 周非負(fù)重扶拐行走。定期復(fù)查術(shù)后X 線片，了解骨折位置、愈合情況及時(shí)間。

1.5 骨折預(yù)后評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)X 線檢查，證實(shí)有無(wú)骨小梁通過(guò)骨折線，或有無(wú)連續(xù)骨痂通過(guò)骨折線；②經(jīng)過(guò)一定的負(fù)重后，有無(wú)不適癥狀或疼痛癥狀；③給予常規(guī)的臨床檢查，注意觀察患者的活動(dòng)情況，判斷患者活動(dòng)時(shí)是否存在疼痛癥狀，是否存在叩擊痛或局部壓痛[3]。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料均以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～18 個(gè)月，平均10 個(gè)月，患者術(shù)后每個(gè)月復(fù)查X-P 并檢查相應(yīng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，治療組平均愈合時(shí)間14 周，出現(xiàn)1例骨延遲愈合，1 例骨不連；對(duì)照組平均愈合時(shí)間18 周，出現(xiàn)3例骨延遲愈合，2 例骨不連。1 例患者術(shù)前合并腓總神經(jīng)損傷，術(shù)后通過(guò)踝關(guān)節(jié)中立位石膏托外固定予以輔助治療，所有患者均無(wú)松動(dòng)及拔針現(xiàn)象，愈合率94.3%，下肢功能恢復(fù)優(yōu)48 例，治療組良3 例（90.3%（28/31)），對(duì)照組差2 例（90.9%（20/22））。見表1。

表1 治療組與對(duì)照組術(shù)中情況及愈合時(shí)間對(duì)比（±s）

表1 治療組與對(duì)照組術(shù)中情況及愈合時(shí)間對(duì)比（±s）

注：手術(shù)時(shí)間t=-7.364 及骨折愈合時(shí)間t=-7.466，P<0.01，失血量t=-2.395，P<0.05。

組別手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中失血量（mL）骨折愈合時(shí)間（周）治療組(n=31)對(duì)照組(n=22)59.88±13.91 88.63±14.14 103.74±5.89 107.45±5.06 11.69±1.54 16.74±2.89

表2 治療組與對(duì)照組骨折術(shù)后愈合情況對(duì)比（n）

3 討論

下肢長(zhǎng)骨骨折多為暴力傷，軟組織挫傷較重，且骨折移位明顯，往往需手術(shù)內(nèi)固定，常用的內(nèi)固定器材是鋼板和髓內(nèi)針。鋼板雖能恢復(fù)長(zhǎng)骨長(zhǎng)度、有效控制骨折端成角和旋轉(zhuǎn)，但屬于偏心固定，術(shù)中剝離骨膜重，發(fā)生骨不愈合及鋼板斷裂等并發(fā)癥較多[4]。髓內(nèi)針治療下肢長(zhǎng)骨骨折為髓內(nèi)固定，屬于中央型軸心式固定，骨折固定后對(duì)骨的力學(xué)傳導(dǎo)是應(yīng)力分享式，對(duì)肢體的生物力學(xué)干擾較小[5]。交鎖髓內(nèi)針既可恢復(fù)下肢長(zhǎng)骨長(zhǎng)度、有效控制旋轉(zhuǎn)和成角，同時(shí)具有創(chuàng)傷小、感染率低、骨折愈合率高和功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，故成人下肢A、B 型長(zhǎng)骨骨折宜采取交鎖髓內(nèi)針固定[6-7]。

采用交鎖髓內(nèi)針治療時(shí)應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況選用閉合復(fù)位及（有限）切開復(fù)位穿針技術(shù)。閉合復(fù)位穿針手術(shù)時(shí)不切開骨折斷端，可以保護(hù)骨折端血運(yùn)。研究表明[8]，骨折斷端血腫含有較多的生長(zhǎng)因子，影響和調(diào)節(jié)著骨折愈合的全過(guò)程。但是由于閉合復(fù)位時(shí)只是恢復(fù)了下肢長(zhǎng)骨長(zhǎng)度、有效的控制了成角和旋轉(zhuǎn)，骨折端碎骨塊無(wú)法解剖復(fù)位，使骨折端有效接觸面積相對(duì)減少，且患者術(shù)前軟組織挫傷程度通常較重，反復(fù)手法復(fù)位加重局部軟組織損傷，使手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，出現(xiàn)骨延遲愈合及骨不連的可能性也相應(yīng)增大。

（有限）切開復(fù)位屬于有創(chuàng)性開放復(fù)位，但術(shù)中操作同樣可不剝離骨膜，不干擾與骨折塊相連的軟組織，局部軟組織損傷較輕。從而保留了骨折端血運(yùn)，不影響骨折愈合，同時(shí)使骨折斷端有效接觸面積增加，達(dá)到或接近解剖復(fù)位。避免旋轉(zhuǎn)移位，使骨折端穩(wěn)定性增加，局部骨質(zhì)缺損嚴(yán)重者可采取植骨，促進(jìn)骨折愈合。且骨折端接近于解剖復(fù)位，術(shù)后早期可部分負(fù)重刺激骨折端骨痂生長(zhǎng)，加速骨折愈合。兩組間通過(guò)對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（表1），治療組手術(shù)時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.01）；術(shù)中失血量采用術(shù)后第2 天常規(guī)檢測(cè)血紅蛋白來(lái)觀察血液丟失情況[9]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明（有限）切開復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)手術(shù)并不增加血量丟失，反而較閉合復(fù)位失血量減少；從愈合時(shí)間來(lái)看，（有限）切開復(fù)位的病例骨折端接近或完全解剖復(fù)位，使骨折端有效接觸面積增加，且切開時(shí)局部多采取小切口，骨折端血運(yùn)破壞不明顯，以至于愈合時(shí)間較對(duì)位不佳的閉合復(fù)位組要明顯縮短，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從愈合情況看（表2），兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明（有限）切開復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)并不影響骨折愈合的程度。

該組53 例患者，共4 例延遲愈合，3 例發(fā)生骨不連，共同原因如下：（1）擴(kuò)髓不充分，髓內(nèi)針過(guò)細(xì)，導(dǎo)致骨折端不穩(wěn)[10]。擴(kuò)髓可以使髓內(nèi)針與骨的接觸面增大，釘?shù)雷冎保员悴迦胫睆捷^粗的髓內(nèi)釘，提高對(duì)骨折固定的穩(wěn)定性。有研究表明[11]，擴(kuò)髓對(duì)骨折端血運(yùn)的破壞是暫時(shí)的，髓內(nèi)血管可由局部軟組織血管的分支再生，且擴(kuò)髓時(shí)形成的骨屑是良好的植骨材料，其生物刺激效應(yīng)亦能刺激骨痂生長(zhǎng)，有助于骨折愈合。（2）早期負(fù)重、力量過(guò)大。髓內(nèi)針為彈性固定，早期斷端間一定程度彈性可刺激骨痂生長(zhǎng)，而后期斷端間不穩(wěn)定則成為骨不連的重要因素[12]。（3）現(xiàn)代社會(huì)科技發(fā)達(dá)，骨折多由于較高能量暴力所致，局部軟組織損傷程度明顯增加，導(dǎo)致局部血運(yùn)不佳，也是影響骨折愈合的主要因素。

完全閉合復(fù)位患者骨延遲愈合、骨不連原因多是由于復(fù)位效果不滿意，骨折端分離較大所致，而切開復(fù)位則是由于過(guò)度追求解剖復(fù)位，導(dǎo)致復(fù)位過(guò)程中骨膜剝離明顯，加重局部軟組織損傷，破壞骨折端血運(yùn)，致使部分小骨塊無(wú)血運(yùn)或血運(yùn)較差，最終影響骨折愈合時(shí)間。

綜上所述，（有限）切開放復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定治療下肢長(zhǎng)骨骨折，臨床效果基本滿意，且術(shù)中不需要特殊設(shè)備，增加了手術(shù)的靈活性，明顯縮短手術(shù)時(shí)間及減少C 臂透視引起的損傷，并減少術(shù)后感染，加快術(shù)后康復(fù)速度，避免了傳統(tǒng)的髓內(nèi)針閉合復(fù)位的弊端，是一種穩(wěn)妥可行的方法。

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