王艷玲，王國瑋

（1.北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院，北京100009；2.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京100010）

王鴻士是北京地區(qū)著名中醫(yī)肝病和臨床雜病學專家，在學術(shù)上享有很高的聲譽，在北京地區(qū)具有深遠的影響力。王鴻士畢業(yè)于北京國醫(yī)學院曾拜京城四大名醫(yī)孔伯華為師，后又拜清太醫(yī)瞿文樓為師，深得二師真?zhèn)?，學識淵博，具有系統(tǒng)的中醫(yī)理論和深厚的實踐功底。行醫(yī)四十余年，醫(yī)術(shù)精湛，擅長治療肝病、內(nèi)科雜病及疑難病癥[1]。王老所創(chuàng)運用“伏邪溫病”學說調(diào)治肝病方面臨床療效顯著，在患者和醫(yī)界之中頗負盛譽，具有重要指導(dǎo)意義。

1 “伏邪溫病”學說概念

“伏”是隱藏潛伏，“邪”即是病因，指“人體感受外邪，但當時未發(fā)病，潛伏體內(nèi)，到后來發(fā)病”。關(guān)于“伏邪”的記載，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“故重陰必陽，重陽必陰。故曰：冬傷于寒，春必溫??；春傷于風，夏生飧泄；夏生于暑，秋為痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽”?！端貑枴そ饏T真言論》說：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病溫。”即冬不妄動，精氣伏藏，陽不妄升，則春無溫病。也就是說：如其人正氣不虛，腎氣未傷，即使冬令有傷于寒，也不一定成為來春而發(fā)的伏氣溫病。這兩條經(jīng)文是從感邪之后，逾時而發(fā)和內(nèi)外部條件來闡述疾病的成因。同時，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的伏氣是廣義的，并不限于外感熱病。如《素問·標本病傳論》說：“人有客氣，有同氣”?？蜌庵感率艿男皻猓瑲饧丛隗w內(nèi)之邪。這種感邪之后，病邪伏藏于內(nèi)，逾時而外發(fā)的病機特點，也為伏邪理論的基本內(nèi)涵之一。

將“伏氣”理論用于解釋溫病的病機并加以闡發(fā)的，乃是晉代的王叔和。他在編次“傷寒論略例”時指出：中而即病者，名曰傷寒；不即病，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈?。暑病者，熱極，重于溫也。王叔和的“伏寒化溫論”在后來臨床實踐中不斷地得到了修正、補充和發(fā)展。北宋龐安時《傷寒總病論》中強調(diào)“伏氣”是冬時中寒，隨時而變病，一切外感熱病的共同病因是“毒”；而“天行之病，大則流毒天下，次則一方”的疫氣則屬于“溫毒”。明末吳又可倡疫氣（雜氣）學說與邪伏膜原說，“邪自口鼻而入，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏之內(nèi)，去表不遠，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即針經(jīng)所謂橫連膜原是也”。記述了溫疫的侵入途徑，侵犯部位，傳變方式等，對伏邪的病原、發(fā)病、及治法用方提出了全新的認識。清代吳鞠通《溫病條辯》指出溫病發(fā)生，病勢纏綿，常發(fā)于三焦胃腸之間，治之難于速已，故歸之于伏氣。中醫(yī)“伏邪溫病”理論源于審證求因的推理，是歷代醫(yī)家經(jīng)過長期的臨床實踐和不斷總結(jié)，逐漸形成的理論體系。

近代名家對于“伏邪溫病”又有新的認識，燕京醫(yī)學四流派對此均有一定的研究[2]，通過《胡希恕講＜溫病條辨>拾遺》一書也可看出經(jīng)方臨床大師胡希恕“以傷寒解溫病”，達到傷寒與溫病在臨床上的融會貫通[3]；孔伯華先生[4]認為陰虛火熱之體或再兼加濕邪，就形成了一種“郁熱伏氣”，一遇溫邪，則易引發(fā)伏氣溫病。周仲瑛教授運用“伏毒”學說進一步解釋了病毒性肝炎的發(fā)病與演變、進展過程，伏毒除了具有隱伏的病理因素、致病特點外，尚具有特異、可變、交叉、夾雜、非典型等6 種特性[5]。

2 “伏邪溫病”與肝病的關(guān)系認識

王老根據(jù)肝病，特別是病毒性肝病的發(fā)病特點，認為肝病的病因、發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與“伏邪溫病”類似，提出肝病為“伏邪溫病”的觀點[6]。

王老認為肝病病原由外而感，濕熱疫毒侵襲人體，潛伏體內(nèi)，疫毒即“雜氣”，伏邪溫病包括了雜氣之外來邪氣；肝病有伏而后發(fā)的特點。伏邪溫病就是對伏而后發(fā)一類溫病的概括；乙肝具有傳染性強、傳播途徑復(fù)雜、流行面廣、發(fā)病率較高等特點；而由疫氣或雜氣引起的伏邪溫病亦具有傳染性、流行性的特點。因此王老把肝病歸屬于“伏邪溫病”的范疇。

慢性肝病有時發(fā)時止、反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的特點，往往久治難愈，研究表明機體正氣與現(xiàn)代醫(yī)學的免疫系統(tǒng)有密切聯(lián)系[7]，正氣不足是肝病的發(fā)病基礎(chǔ)[8]，“肝受毒害，則肝氣必變，內(nèi)變則生逆”[9]，王老認為肝病的發(fā)生、發(fā)展、演變是“伏邪”和人體正氣相互作用而引起的，其中人體的正氣起到關(guān)鍵性的作用，濕熱留戀、瘀阻肝絡(luò)、脾氣虧虛為其病理狀態(tài)[10]，王老認為“伏邪”是標，人體正氣為本。王老認為人體正氣就是陽氣和陰精，“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當以日光明。是故陽因而上，衛(wèi)外者也”，正是因為“陽氣”失其所而不能“衛(wèi)外而為固”，外邪才會乘虛而入，從而引發(fā)各種病癥?！瓣幷撸鼐鹭揭病?，陽生于陰，陽衛(wèi)外為陰之固，王老依此為論病的重點。

3 “伏邪溫病”指導(dǎo)肝病的治療體系

王老精通溫病，發(fā)《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》之隱，參近代治療溫病之法，深得京城名醫(yī)肖龍友、孔伯華等先師治療溫病之精髓，借鑒“伏邪溫病”的學術(shù)思想，運用三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證、臟腑氣血辨證，形成了完善的肝病治療體系[11]。

3.1 三焦辨證在肝病治療中的應(yīng)用

濕熱疫毒侵襲人體，正邪相爭，隨著疾病的發(fā)展，會有上、中、下三焦證候的不同表現(xiàn)，王老把三焦辨證論治思想引入肝病的治療，根據(jù)三焦的生理特點及病邪侵及的部位辨證論治。

肝病在急性期多為濕熱疫毒侵襲上中二焦，中焦氣機不利，升降失常，或由肝失調(diào)達，肝木克脾土，脾失運化，出現(xiàn)濕熱蘊結(jié)中焦，若失治誤治，或正氣不足，病勢纏綿難愈，則會生痰致瘀；久病不解，濕熱疫毒侵襲下焦，耗精傷液，導(dǎo)致肝腎津液不足，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜的下焦證候。例如治療黃疸初期，臨床上以上焦肺胃衛(wèi)為主要表現(xiàn)者，往往取麻黃連翹赤小豆湯為與茵陳蒿湯加減運用，濕熱疫毒在上焦者，王老多選用輕清芳香之品，芳香化濕是濕熱疫毒之邪從上焦而解，同時選用少許健脾之品，未病先防，以安其未受邪之地[12]。

濕熱疫毒由上焦轉(zhuǎn)入中焦，或直接侵襲上、中二焦，臨床表現(xiàn)為惡心、厭油膩、口渴、咽干、納呆、黃疸、脈弦滑有力、舌苔黃厚膩等癥狀；王老多采用苦、辛相配，以清熱利濕、芳香舒氣之法，已恢復(fù)中焦升降，使中焦升降達于平衡。若黃疸、惡心、厭油膩不明顯，出現(xiàn)腹脹、小便短赤、小便灼熱疼痛、皮膚發(fā)癢，則是濕熱疫毒侵襲中下二焦，治療以利濕為主，兼用清熱涼血之法[13]。同時根據(jù)濕與熱的輕重，用藥也有所側(cè)重。多用三仁湯、茵陳五苓湯加減合用，已達宣上、暢中、滲下之目的。

3.2 衛(wèi)氣營血辨證在肝病治療中的應(yīng)用

對于慢性肝病的辨證論治，有學者提出慢性乙肝以腎虛邪伏立論[14]，有學者總結(jié)出慢性乙肝三期四型論治原則，進行分型、分期治療[15]。無癥狀慢性乙肝病毒攜帶者（AsC）雖然在臨床上沒有明顯的癥狀和體征，然其存在乙型肝炎病毒（HBV）感染，并伴隨不同程度的肝損傷，屬于邪氣藏伏的伏邪致病[16]。

王老認為肝病應(yīng)歸屬于“伏邪溫病”的范疇，濕熱疫毒侵襲人體皮毛臟腑，其傳變符合溫病衛(wèi)氣營血變化的規(guī)律。

衛(wèi)分證：病毒性肝炎急性發(fā)作期，濕熱疫毒首犯衛(wèi)分，出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、頭痛、身痛、汗出、乏力、胸脘痞悶、食少、腹脹、便溏、舌淡紅、苔薄白或薄黃、脈浮數(shù)或浮儒等癥，王老認為治療應(yīng)尊隨“清熱必兼淡利之法”，治療宜辛涼透汗解表，使邪從外解，用藥既忌辛溫發(fā)汗，以免助熱耗陰，又不宜過用寒涼之品，以免涼遏致邪不外透。氣分證：多由衛(wèi)分轉(zhuǎn)化而來，或邪氣直入氣分，王老認為肝病氣分證有過程長的特點，并且各種癥狀錯綜復(fù)雜，多與濕性黏膩的病理特點有關(guān)。王老把肝病氣分證分為濕重于熱、熱重于濕2 種證型，濕重于熱以舌苔白膩、倦怠少食、惡心嘔吐為特點，治法以利水去濕為主，佐以清熱；熱重于濕以舌苔黃燥、小便短赤、腹?jié)M自汗，治法清熱為主，佐以滲濕。對于經(jīng)久不愈，邪留氣分，王老主張運用益胃之法，即用輕清之品，清氣生津，益胃之陰。營分證：邪入營分可有衛(wèi)分、氣分傳變而來，或邪毒直驅(qū)心營，營陰受損，心神被擾，營熱陰傷，或濕熱疫毒釀生痰濁，蒙蔽心竅，治療應(yīng)清熱解毒、利濕、開竅為法。藥如犀角、玄參、羚羊角等，再配合銀花、連翹、竹葉等清泄之品，以達透熱轉(zhuǎn)氣的目的。血分證：由濕熱疫毒之邪，日久不去，耗氣傷津，迫血妄行，此時患者多表現(xiàn)為身熱，躁擾不安，或神昏譫狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布，舌質(zhì)深絳，脈細數(shù)。進入血分證后，病情更為復(fù)雜嚴重，痰瘀水濕互結(jié)，津液氣血虧虛，動風耗血，反復(fù)發(fā)作，瞬息萬變，應(yīng)采取治標之法，先去濕熱疫毒之邪，病緩再扶正氣，治其本，可選用清瘟敗毒散、甘露消毒方、清營湯等加減治療。

3.3 臟腑氣血辨證在肝病治療中的應(yīng)用

王老在繼承和發(fā)揚“伏邪溫病”理論在治療肝病的重要作用的同時，亦強調(diào)臟腑氣血辨證在肝病診治過程中的作用。王老認為肝病發(fā)生、發(fā)展的主要病因病機是外因濕熱疫毒，內(nèi)因正氣虛弱，臟腑氣血不足或失調(diào)。病機在正虛邪犯的基礎(chǔ)上形成濕熱蘊結(jié)、肝郁氣滯、脾失健運、陰陽失調(diào)、氣血失調(diào)、痰凝、血瘀等病理變化，影響到肝、膽、脾、胃、腎等多個臟腑。王老肝病的的辨證非常嚴謹，辨別病機、辨清病性、辨別病位，同時辨別在肝病的不同階段以上3 方面的具體變化。

王老認為肝主疏泄，喜調(diào)達而惡抑郁，決定了肝經(jīng)氣郁是肝病的主要病機之一，同時肝病發(fā)生、發(fā)展過程中所產(chǎn)生的濕熱、瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物亦可阻滯肝經(jīng)氣機，而肝氣郁結(jié)，可犯及他臟，或橫逆，或上逆，或流竄三焦，擾亂氣血，又可郁久化火，氣滯而血瘀，引發(fā)種種病變。因此王老認為疏肝解郁、行氣導(dǎo)滯為肝病最為常用之法。常用醋柴胡。郁金、香附、川楝子、陳皮等品。

王老在肝病的治療過程中祛邪與扶正并用，祛邪重視清熱祛濕之祛除病因之法，臨床多用茵陳、板藍根、蒲公英、馬鞭草、小薊、炒薏米、蒼術(shù)、滑石等品。扶正時重視后天脾胃功能的調(diào)理，使脾臟正氣充實，防治肝病蔓延，氣血生化有源，正氣不衰，常選用黨參、黃芪、麥冬、陳皮、茯苓、藿香等品。同時謹記“腎為先天之本”、“肝腎同源，子母相關(guān)”之說。《脈經(jīng)》云：“肝病傳脾，脾當傳腎?！备尾∪站帽乩奂澳I，補腎當需分清陰陽，凡肝腎陰虛為主者以補腎陰為主，如生地黃、枸杞子、女貞子等；而以腎陽虛為主者，以溫腎為要，如仙茅、淫羊藿、菟絲子等。

王老肝病臨證治療時，將三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證與臟腑氣血辨證密切結(jié)合，根據(jù)五臟陰陽氣血變化，靈活化裁，治法多樣，在肝病的治療上取得了顯著的療效，更全面地提升了“伏邪溫病”學說的臨床指導(dǎo)價值。

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