焦獻(xiàn)功 盧秋成 蔣章佳 楊 磊 劉友紅 涂赤輝 周 陽(yáng) 張 剛 李 鋒 歐陽(yáng)顯文 周杰民 羅 瞳 盧顯冬 李 紅 陳紅建 夏 珍 周仁花

（湖南省瀏陽(yáng)市人民醫(yī)院燒傷整形外科，湖南 瀏陽(yáng) 410300）

早期運(yùn)用燒傷關(guān)鍵性治療技術(shù)及損傷控制性手術(shù)措施對(duì)提高火藥爆炸燒傷患者存活率的作用

焦獻(xiàn)功 盧秋成 蔣章佳 楊 磊 劉友紅 涂赤輝 周 陽(yáng) 張 剛 李 鋒 歐陽(yáng)顯文 周杰民 羅 瞳 盧顯冬 李 紅 陳紅建 夏 珍 周仁花

（湖南省瀏陽(yáng)市人民醫(yī)院燒傷整形外科，湖南 瀏陽(yáng) 410300）

目的： 探討應(yīng)用燒傷關(guān)鍵性治療技術(shù)加損傷控制技術(shù)（DCS）對(duì)火藥爆炸燒傷患者治療效果的影響。方法：我科2011年1月—2014年12月2 760例火藥爆炸燒傷患者的治療分為2個(gè)階段，前階段（組1，2011年1月—2012年12月）1 466例患者采用燒傷休克復(fù)蘇和細(xì)胞保護(hù)、吸入性損傷綜合防治、早期營(yíng)養(yǎng)支持與代謝調(diào)理、早期創(chuàng)面修復(fù)、膿毒癥綜合防治等燒傷關(guān)鍵性治療技術(shù)；后階段（組2，2013年1月—2014年12月）1 294例患者加用DCS措施，即患者不具備創(chuàng)面早期修復(fù)的條件時(shí)暫緩手術(shù)，先維持生命；手術(shù)可分批次進(jìn)行，采取簡(jiǎn)單的手術(shù)，減輕損傷、控制出血。比較2個(gè)階段患者的全身性感染發(fā)生率、內(nèi)臟并發(fā)癥發(fā)生率及存活率。結(jié)果：與前階段比較，后階段治療患者中燒傷面積＞50%TBSA患者的全身性感染發(fā)生率、內(nèi)臟并發(fā)癥發(fā)生率(消化道出血、急性腎衰竭、肺功能衰竭、心功能衰竭)、存活率均顯著提高（P＜0.05）。結(jié)論：早期運(yùn)用燒傷關(guān)鍵性治療技術(shù)加DCS措施對(duì)提高火藥爆炸燒傷患者的存活率起了重要作用。

燒傷 治療技術(shù) 損傷控制性手術(shù) 存活率

火藥爆炸燒傷患者燒傷面積大，燒傷深度深，往往合并肺爆震傷、吸入性損傷、腹腔內(nèi)臟損傷、肢體骨折等合并傷與復(fù)合傷，治療難度大，病死率高，是燒傷外科救治中的難點(diǎn)。近年來(lái)，損傷控制技術(shù)(damage control surgery，DCS）理念的提出，成為救治嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷的新策略并日益受到重視[1]。目前DCS已經(jīng)在艾滋病、血友病、急診手術(shù)、急性硬膜下血腫伴腦疝患者、伴有胸部損傷的嚴(yán)重腹部損傷患者、急重癥腹部外傷、創(chuàng)傷骨科中應(yīng)用，可明顯降低圍手術(shù)期病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，療效顯著。但DCS在火藥爆炸燒傷患者中的應(yīng)用效果尚不明確。為此我們從2013年1月開(kāi)始在采用燒傷關(guān)鍵性治療技術(shù)的基礎(chǔ)上加用DCS措施來(lái)治療火藥爆炸燒傷患者，觀察其治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例 2011年-2014年，我科共收治燒傷患者2 760例，男2 208例，女552例，按時(shí)間階段分為兩組。 2011年1月-2012年12月收治1 466例患者（組1），其中男1 173例， 女293例；硝火傷924例， 熱液燙傷522例， 其他原因致傷20例。2013年1月-2014年12月收治1 294例（組2），其中男1 035例，女259例；硝火傷828例，熱液燙傷443例， 其他原因致傷23例。兩組患者性別、年齡、燒傷面積等一般資料比較差異無(wú)顯著性（P均＞0.05，見(jiàn)表1），具有可比性。

表1 兩組燒傷患者一般情況比較

1.2 治療方法 組1患者采用燒傷關(guān)鍵性治療技術(shù)：①燒傷休克復(fù)蘇和細(xì)胞保護(hù)治療方案：早期快速液體復(fù)蘇、動(dòng)力扶持、細(xì)胞保護(hù)等。②吸入性損傷綜合防治措施：早期預(yù)防性氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣、氣道灌洗濕化等[2]。當(dāng)患者出現(xiàn)下列情況之一時(shí)即予以機(jī)械通氣治療：經(jīng)積極救治后病情仍繼續(xù)惡化；意識(shí)障礙；呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率＞35～40次/min,或＜6～8次/min，呼吸節(jié)律異常如自主呼吸微弱或消失；血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和氧合障礙：PaO2＜50 mmHg,尤其是充分氧療后仍＜50 mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。③燒傷早期營(yíng)養(yǎng)支持與代謝調(diào)理方案：早期喂養(yǎng)、腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持、免疫生態(tài)要素營(yíng)養(yǎng)調(diào)理、生長(zhǎng)激素代謝調(diào)控等[3-4]。④燒傷早期創(chuàng)面修復(fù)的綜合方案：早期大面積切削痂去除壞死組織，異體、異種皮、自體皮移植術(shù)等[5]。⑤燒傷膿毒癥綜合防治方案：早期切削痂植皮，合理使用抗生素、連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）等[6-7]。當(dāng)患者出現(xiàn)膿毒癥、急性腎損傷、急性心力衰竭、肺水腫、多器官功能障礙綜合征（MODS）、內(nèi)科治療難以糾正的電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等情況之一時(shí)開(kāi)始CRRT治療。

組2患者在采用上述除第④點(diǎn)以外的燒傷關(guān)鍵性診療技術(shù)的基礎(chǔ)上加用DCS措施：患者早期病情不穩(wěn)定，暫緩手術(shù)，待病情穩(wěn)定后再手術(shù)，先維持生命；燒傷手術(shù)時(shí)遵循縮短手術(shù)與麻醉的時(shí)間、手術(shù)宜簡(jiǎn)單、減輕損傷、控制出血；手術(shù)分批次進(jìn)行，不求一次解決問(wèn)題[8-9]。

1.3 觀察指標(biāo) 回顧性分析2組患者存活率及燒傷面積＞50%TBSA患者全身性感染發(fā)生率和內(nèi)臟并發(fā)癥（包括消化道出血、急性腎衰竭、肺功能衰竭、心功能衰竭）發(fā)生率。全身性感染的診斷參照文獻(xiàn)[10]標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 資料采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組燒傷面積＞50%TBSA患者全身性感染發(fā)生率的比較 組2患者中燒傷面積＞50%TBSA的患者全身性感染的發(fā)生率顯著低于組1。見(jiàn)表2 。

2.2 兩組燒傷面積＞50%TBSA患者內(nèi)臟并發(fā)癥發(fā)生率的比較 組2患者中燒傷面積＞50%TBSA的患者內(nèi)臟并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于組1。見(jiàn)表3 。

2.3 兩組存活率的比較 組2患者總存活率、不同燒傷面積存活率較組1逐步提高，見(jiàn)表4。

表2 兩組燒傷面積＞50%TBSA患者全身性感染的發(fā)生率比較[例（%）]

表3 兩組燒傷面積＞50%TBSA患者內(nèi)臟并發(fā)癥的發(fā)生率比較[例（%）]

表4 兩組患者不同燒傷面積的存活率及總存活率[例（%）]

3 討 論

隨著燒傷基礎(chǔ)與臨床研究的深入及燒傷關(guān)鍵性治療技術(shù)的推廣與應(yīng)用，大面積深度燒傷的存活率在提高。然而，危重?zé)齻牟∷缆嗜匀惠^高，尤其是火藥爆炸燒傷后傷情復(fù)雜，合并傷、復(fù)合傷多見(jiàn)，一直是燒傷救治中的難點(diǎn)。我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)早期積極地大面積切削痂手術(shù)并不能提高燒傷患者的救治效果。是否爆炸燒傷是早期積極手術(shù)切削痂的禁忌證，還是有其他因素，是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。損傷控制技術(shù)已在重癥腹腔感染[11-12]、以骨折為主的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者[13]的救治等領(lǐng)域應(yīng)用，可明顯降低患者病死率及并發(fā)癥，療效滿(mǎn)意。因此，從2013年1月開(kāi)始，我們?cè)趹?yīng)用燒傷關(guān)鍵性治療技術(shù)的同時(shí)，運(yùn)用DCS措施來(lái)減輕手術(shù)及麻醉對(duì)燒傷患者的第二次打擊，手術(shù)力求簡(jiǎn)單、快速。本研究以此時(shí)間點(diǎn)為界，分析DCS措施對(duì)療效的影響，結(jié)果顯示，應(yīng)用燒傷關(guān)鍵性治療技術(shù)加DCS措施可以減少火藥爆炸燒傷患者的感染發(fā)生率及內(nèi)臟并發(fā)癥發(fā)生率，提高存活率。

3.1 燒傷休克復(fù)蘇和細(xì)胞保護(hù)治療方案 在燒傷后早期使用治療劑量的尼莫地平可在一定程度上緩解燒傷后心功能下降，抑制炎性介質(zhì)的釋放，降低燒傷后血漿內(nèi)促炎性細(xì)胞因子水平，對(duì)燒傷后的細(xì)胞保護(hù)治療具有現(xiàn)實(shí)意義。黃躍生提出“容量補(bǔ)充”加“動(dòng)力扶持”已形成新的燒傷休克復(fù)蘇常規(guī)方案，可有效地防治或減輕缺血缺氧損害，臨床收到良好效果。

3.2 吸入性損傷綜合防治措施 臨床研究表明，疑有中度以上吸入性損傷的患者應(yīng)及早行預(yù)防性氣管切開(kāi)，盡量避免緊急氣管切開(kāi)，氣管切開(kāi)后建議早期使用呼吸機(jī)輔助呼吸。對(duì)已行氣管切開(kāi)的患者通過(guò)呼吸道管理措施可對(duì)氣道起到較好的濾過(guò)及隔離、濕化作用，便于痰液稀釋、引流與排出，減少了盲目吸痰的概率與操作性損傷，有利于防治氣管切開(kāi)后繼發(fā)的肺部感染[2]。早期吸入一氧化氮(NO)防治吸入性損傷肺高壓有一定療效，且初步結(jié)果表明無(wú)明顯毒性作用或不良反應(yīng)，值得進(jìn)一步研究。

3.3 燒傷早期營(yíng)養(yǎng)支持與代謝調(diào)理方案 早期腸道營(yíng)養(yǎng)的目的是有利于腸道消化吸收功能的恢復(fù)，補(bǔ)充機(jī)體一定的能量，保護(hù)腸道黏膜屏障，減少菌群移位[3-4]。已有研究表明給嚴(yán)重?zé)齻颊呤褂煤劝滨０返哪c道營(yíng)養(yǎng)制劑，獲得了滿(mǎn)意的效果[14]。

3.4 燒傷早期創(chuàng)面修復(fù)的綜合方案 燒傷后創(chuàng)面修復(fù)是燒傷治療永恒的主題，目前創(chuàng)面治療仍以手術(shù)、換藥為主，輔以生長(zhǎng)因子治療。加強(qiáng)創(chuàng)面處理是減輕應(yīng)激和創(chuàng)面炎癥反應(yīng)的重要方法，是防治并發(fā)癥的重要措施[6]。

3.5 燒傷膿毒癥綜合防治 目前燒傷膿毒癥綜合治療措施包括清除壞死組織、盡早封閉創(chuàng)面，加強(qiáng)代謝調(diào)理、降低高代謝，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，加強(qiáng)臟器功能保護(hù)與支持，均收到較好效果[6-7]。研究表明給予谷氨酰胺和烏司他丁能在保護(hù)腸黏膜屏障的基礎(chǔ)上顯著下調(diào)炎癥介質(zhì)，阻斷病情向MODS發(fā)展，降低燒傷膿毒癥的發(fā)生率,提高燒傷救治的水平[4]。

3.6 DCS措施 在燒傷關(guān)鍵性治療技術(shù)中，早期切削痂去除壞死焦痂，可以去除感染源，減少毒素吸收，減少并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)提高燒傷患者的存活率，有著積極的意義，這是不爭(zhēng)的事實(shí)[5]。但前題是要有手術(shù)條件與機(jī)會(huì)。盲目地在早期開(kāi)展較大的手術(shù)，不考慮患者的全身情況與醫(yī)療技術(shù)水平、設(shè)備情況，勢(shì)必違反了以患者生命安全為目的的原則，適得其反。危急重癥燒傷患者病情不穩(wěn)定因素包括休克、全身性感染、重要臟器損傷等情況?；鹚幈齻嬖诖竺娣e深度燒傷的同時(shí)，往往還存在含氣組織（肺臟、胃腸道）的爆震傷，是一類(lèi)致傷復(fù)雜、病情重的復(fù)合傷。救治處理過(guò)程要個(gè)性化，治療方法不能生搬硬套。DCS是把患者的存活率放在中心位置，不主張?jiān)缙谶M(jìn)行復(fù)雜、根治性手術(shù)，以快速、簡(jiǎn)單的手術(shù)操作為原則，將維護(hù)患者的生命放在首位，控制傷情進(jìn)一步惡化，使遭受?chē)?yán)重創(chuàng)傷的患者獲得救治的時(shí)間與機(jī)會(huì)，病情穩(wěn)定后再進(jìn)行合理的分期或者根治性手術(shù)治療[15]。有學(xué)者提出早期保守紗布填塞治療肝損傷的存活率優(yōu)于早期切肝修補(bǔ)手術(shù)[16]，這是運(yùn)用DCS最好的體現(xiàn)。燒傷外科前輩們?cè)缙诓扇〉暮?jiǎn)單清創(chuàng)、干燥療法、休克復(fù)蘇后再分批次手術(shù)，減輕了早期清創(chuàng)、手術(shù)、麻醉的二次打擊，控制了感染，降低了內(nèi)臟并發(fā)癥，對(duì)提高早期不具備手術(shù)條件的危急重癥燒傷患者的存活率仍然有著積極的意義[9]。

燒傷救治是一個(gè)系統(tǒng)工程，燒傷關(guān)鍵性治療技術(shù)是救治危急重癥燒傷患者成功的根本與基礎(chǔ)。但是，具體運(yùn)用時(shí)，需兼顧全身與局部的關(guān)系，把患者安全放在第一位，尤其是早期大面積切削痂手術(shù)時(shí)要結(jié)合患者的傷情、全身情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體實(shí)力、設(shè)備情況等來(lái)決定治療方案。休克復(fù)蘇、維護(hù)生命最重要，有上述不足時(shí)，早期手術(shù)要充分評(píng)估病情，手術(shù)時(shí)運(yùn)用DCS措施，量力而行，分批次、簡(jiǎn)單、快速地手術(shù)，以減少損傷，可行磨痂[17]、分段止血[18]、減少出血等手術(shù)，治療方案要個(gè)性化、注重細(xì)節(jié)。

本研究的資料來(lái)自本單位近4年的臨床數(shù)據(jù)，病例數(shù)有限，缺乏分子生物學(xué)指標(biāo)來(lái)佐證，還有待進(jìn)一步多中心研究來(lái)驗(yàn)證。

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Curative effect of early use of key treatment strategy for burn injury combined with damage control surgery on improving the survival rate in burn patients injured by gunpowder explosion

Jiao Xiangong, Lu Qiucheng , Jiang Zhangjia , Yang Lei , Liu Youhong , Tu Chihui , Zhou Yang , Zhang Gang , Li Feng , Ouyang Xianwen, Zhou Jiemin , Luo Tong , Lu Xiandong , Li Hong , Chen Hongjian, Xia Zhen , Zhou Renhua.
Burn and Plastic Surgery, People's Hospital of Liuyang City, Liuyang 410300, Hunan, China

Lu Qiucheng(E-mail:luqiucheng007@sina.com)

Objective:To investigate the effect of key treatment strategy for burn injury combined with damage control surgery (DCS) in the treatment of patients with burn injury produced by gunpowder explosion. Methods: Two thousand seven hundred and sixty burn patients injured due to gunpowder explosion admitted to our department from January 2011 to December 2014, were involved in this study, and they were divided into two groups according to two treatment periods. Patients in group 1, who were admitted from January 2011 to December 2012 were treated with ordinary strategy for burn injury, including shock resuscitation, cell protection, comprehensive prevention and treatment of inhalation injury, early nutrition support and metabolic control, early burn wound repair, the prevention and control of sepsis, and other classical treatment. In patients of group 2, who were admitted from January 2013 to December 2014, in addition to classical treatment for burn, DCS was applied. In these patients, surgical treatment was postponed until life was assured, and DCS strategy was practised. Surgery for wound repair was carried out in stages, and simple surgical procedure was carried out at the early stage to reduce damage and loss of blood. The incidence of systemic infection, visceral complications, and survival rate were compared between the 2 groups. Results: Compared with the group 1, incidence of systemic infection, visceral complications (including gastrointestinal bleeding, acute renal failure, pulmonary failure, heart failure) and survival rates were significantly higher in the group 2 in patients with burn area＞50% TBSA (P＜0.05). Conclusions: The early use of the key strategy for treatment of burn combined with DCS could result an higher survival rate in severe burn patients produced by gunpowder explosion.

Burn Treatment technology Damage control surgery Survival rate

10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2015. 03. 007

2015-05-13）

衛(wèi)生行業(yè)科研專(zhuān)項(xiàng)項(xiàng)目（201202002）

盧秋成，主任醫(yī)師（E-mail:luqiucheng007@sina.com）