屠海霞 賀立新 曹玉玨 李冬海 趙鵬亮 馬彩虹

（北京豐臺(tái)右安門醫(yī)院燒傷整形科，北京 100069）

藻酸鹽銀離子敷料在深度皮膚軟組織缺損創(chuàng)面中的應(yīng)用效果觀察

屠海霞 賀立新 曹玉玨 李冬海 趙鵬亮 馬彩虹

（北京豐臺(tái)右安門醫(yī)院燒傷整形科，北京 100069）

目的：探討藻酸鹽銀離子敷料輔助治療深度皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的臨床效果。方法： 選擇2012年1月—2014年1月我院收治的深度皮膚軟組織缺損患者82 例，平均年齡（41.77±17.56）歲，隨機(jī)分為觀察組和對照組。創(chuàng)面清創(chuàng)后觀察組[創(chuàng)面面積(14.48±5.32)%TBSA]外用藻酸鹽銀離子敷料換藥治療，對照組[創(chuàng)面面積(13.17±6.48)%TBSA]外用涂有銀鋅霜皮膚黏膜抗菌劑的紗布治療。觀察兩組患者的肉芽生長時(shí)間、換藥次數(shù)、植皮成活率、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間及治療前和植皮手術(shù)前的創(chuàng)面組織細(xì)菌培養(yǎng)陽性率。 結(jié)果： 與對照組比較，觀察組患者換藥次數(shù)減少[(5.75±1.61)次比(9.10±1.56)次]，肉芽生長時(shí)間[(13.28±1.84)d比(18.98±2.60)d]、創(chuàng)面愈合時(shí)間[(26.83±2.17)d比(33.14±10.56)d]及住院時(shí)間[(29.35±2.69)d比(35.41±3.03)d]均縮短，植皮成活率提高[(93.78±4.22)%比(90.24±5.63)%]，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率下降(15.0%比40.5%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論： 采用藻酸鹽銀離子敷料治療深度皮膚軟組織缺損創(chuàng)面促進(jìn)肉芽組織生長，有效控制創(chuàng)面感染，提高了植皮成活率，有利于創(chuàng)面愈合。

藻酸鹽銀離子敷料 臨床應(yīng)用 深度創(chuàng)面

深度燒傷、褥瘡、車禍外傷、難愈性潰瘍等常常造成深度皮膚軟組織缺損，并常伴有神經(jīng)、肌腱甚至骨質(zhì)外露。其治療方法通常是經(jīng)過長期換藥，待創(chuàng)面新鮮后通過植皮或皮瓣覆蓋修復(fù)創(chuàng)面[1]。隨著對創(chuàng)面修復(fù)的深入研究，人們發(fā)現(xiàn)外用敷料不僅能起到覆蓋創(chuàng)面的作用，還具有促進(jìn)或加速創(chuàng)面愈合、提高創(chuàng)面修復(fù)質(zhì)量等功能。海藻酸是由β-1,4-D-甘露糖醛酸和α-1,4-L-古羅糖醛酸組成的二元線性聚合物[2-3]，因其獨(dú)特優(yōu)勢在臨床應(yīng)用中得到快速發(fā)展[4]。我們觀察了采用藻酸鹽銀離子敷料治療深度皮膚軟組織缺損患者的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例 2012年1月—2014年1月我院收治的深度皮膚軟組織缺損患者82 例，其中男53例，女29例；年齡14～72歲，平均（41.77±17.56）歲。隨機(jī)分為觀察組（40例）和對照組（42例）。兩組患者性別、年齡、創(chuàng)面面積、創(chuàng)面深度等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 治療方法 兩組均首先徹底清除創(chuàng)面壞死組織和膿液，徹底止血，盡量保留間生態(tài)組織，用過氧化氫、生理鹽水和抗生素鹽水沖洗創(chuàng)面。觀察組將藻酸鹽銀離子敷料（SeaSorb Ag,康樂保中國醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)，成分：高聚藻酸鈣鹽纖維+羥甲基纖維素鈉+銀離子聚合物，含銀量0.6%）貼于創(chuàng)面表面；對照組創(chuàng)面覆蓋含有銀鋅霜皮膚黏膜抗菌劑（新鄉(xiāng)市華信藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，主要成分：硝酸質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.01%，氧化鋅質(zhì)量分?jǐn)?shù)1%）的紗布（0.4 g/cm2）。兩組覆蓋范圍均為超過創(chuàng)緣2～5 cm，外用棉墊、繃帶包扎固定。根據(jù)創(chuàng)面分泌物及滲出情況，觀察組2～4 d更換敷料，對照組1～2 d更換敷料。觀察至創(chuàng)面肉芽組織新鮮，無明顯感染，外露神經(jīng)、肌腱及骨質(zhì)完全被肉芽組織覆蓋時(shí)，植皮封閉創(chuàng)面。若長時(shí)間換藥仍有神經(jīng)、肌腱及骨質(zhì)外露，則用皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。兩組患者均給予全身支持、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，維持臟器功能，應(yīng)用敏感抗生素控制感染等常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①肉芽生長時(shí)間，即從換藥開始到手術(shù)之前的換藥時(shí)間。②換藥次數(shù)。③細(xì)菌培養(yǎng)陽性率：于治療前和植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣手術(shù)前分別行創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)。④植皮成活率:以標(biāo)尺測量創(chuàng)面面積,觀察植皮術(shù)后14 d創(chuàng)面愈合率：創(chuàng)面愈合率=（創(chuàng)面原始面積—?jiǎng)?chuàng)面殘余面積）/創(chuàng)面原始面積×100%[5]。⑤創(chuàng)面愈合時(shí)間，即創(chuàng)面完全上皮化所需時(shí)間，以創(chuàng)面完全由上皮組織覆蓋、無滲出物為愈合標(biāo)準(zhǔn)[5]。⑥住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，應(yīng)用四格表χ2檢驗(yàn)比較兩組患者治療前后細(xì)菌培養(yǎng)陽性率，計(jì)量資料采用x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 創(chuàng)面觀察 觀察組患者無一例發(fā)生過敏反應(yīng)，肉芽組織生長迅速，其中1例患者因骨質(zhì)外露面積較大，手術(shù)清創(chuàng)后在骨質(zhì)上鉆孔，再用藻酸鹽銀離子敷料覆蓋，待肉芽組織生長覆蓋外露骨質(zhì)后行植皮手術(shù)。對照組中6例患者經(jīng)3～5周換藥后仍有神經(jīng)、肌腱及骨質(zhì)外露，采用皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。

2.2 兩組患者的肉芽生長時(shí)間、換藥次數(shù)、植皮成活率、創(chuàng)面平均愈合時(shí)間及平均住院時(shí)間的比較 觀察組患者上述指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組創(chuàng)面肉芽生長時(shí)間、換藥次數(shù)、植皮成活率、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間的比較（x±s）

表3 兩組治療前及植皮手術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)情況比較

2.3 創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)情況 兩組患者治療前創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率差異無顯著性（P＞0.05），經(jīng)過不同敷料覆蓋治療，觀察組患者植皮手術(shù)前創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)率顯著低于對照組植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移前（P＜0.05，見表3）。

2.4 典型病例 患者女，95歲，因左足難愈性創(chuàng)面伴感染1個(gè)月余入院。入院查體:左足背可見一10 cm×6 cm的創(chuàng)面，創(chuàng)面焦痂已脫落，可見肌腱外露，外露肌腱表面已壞死，膿性分泌物較多，異味明顯（圖1，見封三）。入院診斷：左足難愈性創(chuàng)面伴感染。入院后創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)顯示金黃色葡萄球菌感染；普通細(xì)菌涂片及染色顯示：革蘭陽性球菌20%，革蘭陰性桿菌80%。入院后予以清創(chuàng)（圖2，見封三）、外用藻酸鹽銀離子敷料換藥治療（圖3，見封三）。2 d后換藥，見創(chuàng)面肉芽組織生長明顯，分泌物明顯減少（圖4，見封三）。經(jīng)外用藻酸鹽銀離子敷料13 d，共計(jì)換藥5次，創(chuàng)面肉芽組織新鮮，生長迅速，裸露肌腱完全被肉芽組織覆蓋（圖5，見封三），再次行創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)顯示陰性。在全麻下行左足肉芽創(chuàng)面清創(chuàng)、腹部取皮術(shù)、自體皮移植。術(shù)后14 d，創(chuàng)面已完全愈合（圖6，見封三）。

3 討 論

對于伴有深度皮膚軟組織缺損（神經(jīng)、肌腱或骨質(zhì)外露）的創(chuàng)面，徹底清創(chuàng)是防止創(chuàng)面感染的重要措施，而及時(shí)封閉傷口又是防止組織進(jìn)一步發(fā)生壞死的手段[6]。常規(guī)治療方法是經(jīng)過長期換藥、待創(chuàng)面新鮮后以皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，病程長，手術(shù)復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)也較大。

藻酸鹽銀離子敷料含高聚藻酸鈣鹽纖維、羥甲基纖維素鈉和銀離子的聚合物。敷料中的鈣離子能與滲出液中的鈉離子進(jìn)行交換并釋放，激活凝血酶，加速傷口止血，還創(chuàng)造了有利于傷口愈合的濕性密閉環(huán)境，但單純海藻鹽敷料促進(jìn)傷口愈合能力有限[4]。藻酸鈣鹽纖維和羥甲基纖維素鈉吸收傷口滲液后發(fā)生膨脹，形成柔軟、有內(nèi)聚性的水凝膠，可有效吸收傷口滲液。銀離子具有殺滅并抑制細(xì)菌生長的作用，能透過細(xì)菌細(xì)胞膜阻斷呼吸酶而起到廣譜抗菌作用，有助于產(chǎn)生抗菌環(huán)境，并具有不易產(chǎn)生耐藥的特點(diǎn)[7-10]。含銀離子的藻酸鹽敷料具有對滲液的高吸收性和殺菌的特點(diǎn)，敷料在吸收傷口滲液時(shí)持續(xù)釋放銀離子，維持有效殺菌作用的持續(xù)時(shí)間長；藻酸鹽銀離子敷料結(jié)合了藻酸鹽敷料與銀離子敷料的雙重作用，能更好地促進(jìn)肉芽生長及發(fā)揮抑菌作用。研究表明，與傳統(tǒng)海藻酸鹽敷料比較，含銀離子的海藻酸鹽敷料治療難愈性壓瘡能更顯著地控制局部感染，還能促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合[11]。本組40例深度皮膚軟組織缺損患者采用藻酸鹽銀離子敷料治療后，創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率較治療前和對照組治療后明顯降低（P＜0.05）；創(chuàng)面分泌物明顯減少，肉芽組織生長迅速，能在短時(shí)間內(nèi)有效覆蓋神經(jīng)、肌腱、骨骼等外露組織，為創(chuàng)面后期植皮修復(fù)提供了良好的術(shù)區(qū)條件，且患者換藥次數(shù)明顯減少，減少了換藥帶來的痛苦和機(jī)械損傷。

使用藻酸鹽銀離子敷料時(shí)要注意：①使用前應(yīng)徹底清創(chuàng)，去除壞死組織，對已經(jīng)失活壞死的肌腱予以部分剪除，盡量保留間生態(tài)組織，可將藻酸鹽銀離子敷料填充在死腔內(nèi)，充分吸收傷口滲液。②根據(jù)創(chuàng)面分泌物及滲出情況及時(shí)換藥，避免時(shí)間過長導(dǎo)致感染。③治療前根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏情況選用敏感抗生素。④注意患者全身情況，避免發(fā)生水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。⑤藻酸鹽銀離子敷料適用于各種中重度滲出創(chuàng)面、壓瘡、感染傷口及深度皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，但不適用于Ⅲ度燒傷仍有壞死痂皮、干燥的創(chuàng)面以及已知對藻酸鹽或銀離子過敏的患者。

總之，采用藻酸鹽銀離子敷料治療深度皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，能縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減輕患者痛苦，使用安全簡便，療效顯著，無明顯不良反應(yīng)，是值得臨床推廣的創(chuàng)面處理輔助技術(shù)。

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Observation on the curative effects of SeaSorb-Ag dressing on healing of deep wounds of skin and soft tissue defect

Tu Haixia, He Lixin, Cao Yujue, Li Donghai, Zhao Pengliang, Ma Caihong.
Department of Burn and Plastic Surgery, Beijing Youanmen Hospital, Beijing 100069, China

He Lixin( E-mail:304hlx@126.com)

Objective: To investigate the effect of SeaSorb-Ag dressing on the healing of deep wounds of skin and soft tissue defect. Methods: Eighty-two in-patients with deep wounds of skin and soft tissue defect admitted form January 2012 to January 2014 , with the mean age of (41.77±17.56) years old , were randomly divided into two groups: observation group and the control group. All the patients recevied wound debridement. And then, the wounds covered with SeaSorb-Ag dressing [ observation group, the mean area of wound was (14.48±5.32) %TBSA ] or Ag-Zn cream [control group, the mean area of wound was (13.17±6.48) % TBSA]. The time of granulation formation, the times of dressing change, the survival rate of skin graft, the time of wound healing, the time of hospital stay, and the rate of positive bacterial culture of wound excretion before treatment and after skin grafting were compared between two groups. Results: Compared with the control group, the observation group had advantages in less times of dressing change [(5.75±1.61)times vs.(9.10±1.56)times],shorter time of granulation formation [(13.28±1.84)days vs.(18.98±2.60)days], wound healing[(26.83±2.17)days vs.(33.14±10.56)days], and hospital stay [(29.35±2.69)days vs.(35.41±3.03)days], a higher survival rate of skin graft[(93.78±4.22)% vs.(90.24±5.63)%], and lower positive rate of bacterial culture of wound excretion after skin grafting. The difference was significant between the two groups (P＜0.05). Conclusions: Compared with Ag-Zn cream , SeaSorb-Ag dressing can promote the healing of the deep wound of skin and soft tissue defect by promoting the growth of granular tissue, controlling the wound infection, increasing survival rate of the graft.

Silver ion alginate dressing Clinical application Deep wound

10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2015. 03. 011

2015-02-10）

賀立新，主任醫(yī)師（E-mail：304hlx@126.com）