李延萍，楊春琴，楊 莉，楊宇絨，張盼盼，梁 紅

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，陜西延安 716000)

構(gòu)音障礙是指無生理、神經(jīng)系統(tǒng)或任何解剖等方面的原因引起的不能正常產(chǎn)生標(biāo)準(zhǔn)的言語聲，是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，約15%的腦卒中存活者有不同程度的構(gòu)音障礙［1］，多發(fā)于兒童［2］。構(gòu)音障礙患者主要表現(xiàn)為社會交流能力顯著降低和言語清晰度顯著降低。嚴(yán)重影響患者的正常生活。已有許多研究證明，增加訓(xùn)練頻率或者延長訓(xùn)練時(shí)間等強(qiáng)化構(gòu)音障礙訓(xùn)練均可以改善腦卒中患者的言語功能。盡管構(gòu)音障礙很常見，但是臨床上對此的研究仍然很少，因此，本文探討了構(gòu)音障礙強(qiáng)化訓(xùn)練對腦梗死患者構(gòu)音障礙的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2014年6月來我院治療的腦梗死患者68例，男性42例，女性26例。年齡22～75歲，平均年齡52歲。病程1～6個(gè)月，平均病程2.5個(gè)月。采用隨機(jī)數(shù)表法將68例患者分為觀察組和對照組，每組34例患者。兩組患者年齡、性別、病程等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

選擇標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)或臨床X線電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computer tomography，CT)檢查證實(shí)，并符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］;(2)存在不同程度的運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙;(3)病情穩(wěn)定，生命體征穩(wěn)定，意識清晰;(4)發(fā)病前能夠進(jìn)行正常的語言交流;(5)無與腦卒中無關(guān)的構(gòu)音障礙性疾病;(6)自愿參加本項(xiàng)研究。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有嚴(yán)重的精神功能障礙或認(rèn)知功能障礙;(2)有失語癥或聽理解障礙;(3)有構(gòu)音障礙訓(xùn)練或康復(fù)訓(xùn)練禁忌證;(4)不積極配合訓(xùn)練。

1.2 方法 兩組患者均進(jìn)行相同的常規(guī)治療，治療過程均在醫(yī)院內(nèi)完成。(1)對照組:對照組患者只采用改善微循環(huán)、抗凝血、降低顱內(nèi)壓及抗感染等常規(guī)治療，且若患者存在凝血和感染等癥狀時(shí)仍然進(jìn)行功能訓(xùn)練。(2)觀察組:觀察組患者在采用常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用構(gòu)音障礙強(qiáng)化訓(xùn)練，進(jìn)行構(gòu)音障礙強(qiáng)化訓(xùn)練中不對患者進(jìn)行如吞咽訓(xùn)練和針對面部癱瘓治療等影響發(fā)音的治療。每日2次，每次30 min，每周5 d，持續(xù)2周。(3)具體構(gòu)音障礙康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容［4］:①松弛訓(xùn)練:痙攣型構(gòu)音障礙的病人，往往有咽喉肌群緊張，同時(shí)肢體肌肉張力也增高，通過放松肢體的肌緊張可以使其相應(yīng)地放松。比如進(jìn)行足、腿、臀的放松，腹胸和背的放松，手和上肢的放松，肩、頸、頭的放松;②下頜抬高訓(xùn)練:a、盡可能大的張嘴，使下頜下降，然后再閉口。緩慢重復(fù)5次后休息。以后加快速度，但需保持上下頜最大的運(yùn)動(dòng)范圍。b、下頜前伸，緩慢的由一側(cè)向另一側(cè)移動(dòng)，重復(fù)5次后休息;③口腔運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練:使患者做園唇、碰唇、張嘴、唇齒輕咬等動(dòng)作，訓(xùn)練發(fā)音時(shí)雙唇的控制能力。同時(shí)練習(xí)水平和上下方向的伸舌動(dòng)作，有時(shí)還配合卷舌運(yùn)動(dòng);④感覺刺激:用一小塊冰由嘴角向外上沿顴肌肌腹向上劃，并可刺激笑肌，由下向嘴角劃去，時(shí)間3～5 s，反復(fù)刺激，其作用可立即出現(xiàn)，但持續(xù)時(shí)間短，其機(jī)制是刺激溫度感覺器，沖動(dòng)通過纖維到達(dá)中樞神經(jīng)，肌梭的敏感性增加，神經(jīng)肌肉興奮，肌肉收縮;⑤觸覺訓(xùn)練:將患者的手放在健康人的喉部，感受健康人說話時(shí)喉頭的震動(dòng)并體會聲音強(qiáng)弱與喉頭震動(dòng)的關(guān)系。使患者通過感覺來模仿和練習(xí)發(fā)聲;⑥呼吸發(fā)音訓(xùn)練:a.治療師數(shù)1、2、3時(shí)，病人吸氣，然后數(shù)1、2、3病人呼氣，以后逐漸增加呼氣時(shí)間直到10 s。呼氣時(shí)盡可能長時(shí)間的發(fā)“s”、“f”等摩擦音，但不出聲音，經(jīng)數(shù)周的練習(xí)，呼氣時(shí)發(fā)音達(dá)10 s，并維持這一水平。b.一口氣數(shù)1、2、3逐步增至10，對一些配合不好的病人或病重的病人可讓他對著鏡子先深吸氣，然后哈氣。c.做上肢舉起或劃船動(dòng)作，增加肺活量，雙臂上舉時(shí)吸氣，放松時(shí)呼氣，協(xié)調(diào)呼吸動(dòng)作。d.使患者做一些發(fā)聲游戲，例如吹大風(fēng)車、吹氣球、蠟燭等。以此訓(xùn)練患者吸氣時(shí)用力的程度和大小。當(dāng)患者學(xué)會自如呼吸時(shí)，還需訓(xùn)練患者控制氣流和使用聲帶的能力;⑦音素訓(xùn)練:訓(xùn)練患者的元音和輔音發(fā)音。訓(xùn)練元音時(shí)，先學(xué)習(xí)a，u，e，然后學(xué)習(xí)i，o，v。訓(xùn)練輔音時(shí)按照患者的自身病情進(jìn)行訓(xùn)練;⑧音節(jié)訓(xùn)練:對元音和輔音相結(jié)合訓(xùn)練，鞏固所學(xué)的音素發(fā)音。其次進(jìn)行音節(jié)、單詞、短語和句子等訓(xùn)練;⑨讀聽練習(xí):使患者反復(fù)讀，反復(fù)聽，誘導(dǎo)其將聲音和語言逐漸結(jié)合;⑩利用生物反饋技術(shù)，把聲音信號變?yōu)橐曈X信號可加強(qiáng)病人對自己語言的調(diào)節(jié)。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組患者訓(xùn)練前、后言語清晰度和Frenchay評定分?jǐn)?shù)，訓(xùn)練后的臨床療效。

言語清晰度評定［5］:采用言語清晰度字表法對患者進(jìn)行評定。由2名專業(yè)人員對患者較易出現(xiàn)的200個(gè)語音單詞進(jìn)行審聽，逐一核對2名專業(yè)人員所聽清楚的語音，并與字表逐一核對，計(jì)算出患者正常發(fā)音占總字表字?jǐn)?shù)的百分比，取2名專業(yè)人員所聽結(jié)果的平均值。

構(gòu)音障礙評定［6］:采用改良的Frenchay構(gòu)音障礙評估法對患者進(jìn)行測試。測試內(nèi)容包括呼吸、反射、舌運(yùn)動(dòng)、唇運(yùn)動(dòng)、軟腭運(yùn)動(dòng)、頜運(yùn)動(dòng)、喉控制和言語理解等8個(gè)項(xiàng)目和29個(gè)分測試，每個(gè)測試分為5個(gè)級別的評分標(biāo)準(zhǔn)，為了方便統(tǒng)計(jì)，采用計(jì)分制統(tǒng)計(jì)測試結(jié)果，a、b、c、d、e 級分別為 4、3、2、1、0 分。將患者29個(gè)分測試的分值相加得出患者Frenchay評定總分值。

療效判定:(1)痊愈:恢復(fù)言語功能，言語清晰且能夠正確表達(dá)個(gè)人意識;(2)顯效:言語基本清晰，能夠表達(dá)基本個(gè)人意識;(3)有效:發(fā)音得到改善，但仍存在錯(cuò)誤構(gòu)音狀態(tài);(4)無效:發(fā)音不標(biāo)準(zhǔn)，仍然存在構(gòu)音固定狀態(tài);(5)總有效率=痊愈率+顯效率 +有效率［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量結(jié)果用(±s)表示，兩組定量數(shù)據(jù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者治療前后的言語清晰度 構(gòu)音障礙訓(xùn)練前，觀察組患者的言語清晰度為(57.15±15.95)%，對照組患者的言語清晰度為(51.31±22.95)%。構(gòu)音障礙訓(xùn)練前觀察組患者言語清晰度與對照組患者無差別，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。構(gòu)音障礙訓(xùn)練后，觀察組患者的言語清晰度為(82.54±19.89)%，對照組患者的言語清晰度為(73.00±14.66)%。構(gòu)音訓(xùn)練后兩組患者的言語清晰度均優(yōu)于訓(xùn)練前，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者在構(gòu)音障礙強(qiáng)化訓(xùn)練后言語清晰度顯著優(yōu)于對照組患者，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的言語清晰度比較

2.2 兩組患者訓(xùn)練前后Frenchay評定分?jǐn)?shù) 構(gòu)音障礙訓(xùn)練前，兩組患者Frenchay各項(xiàng)指標(biāo)評定分?jǐn)?shù)比較兩組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。構(gòu)音障礙訓(xùn)練后，觀察組患者的Frenchay評定總分?jǐn)?shù)為(88.69 ±13.14)分，對照組患者的 Frenchay評定總分?jǐn)?shù)為(77.38±13.97)分。構(gòu)音訓(xùn)練后兩組患者的Frenchay評定總分?jǐn)?shù)均優(yōu)于訓(xùn)練前，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者構(gòu)音障礙訓(xùn)練后的Frenchay各項(xiàng)評定分?jǐn)?shù)顯著高于對照組患者，比較兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表 2。

表2 兩組患者訓(xùn)練前后Frenchay各項(xiàng)評定分?jǐn)?shù)比較(±s)

表2 兩組患者訓(xùn)練前后Frenchay各項(xiàng)評定分?jǐn)?shù)比較(±s)

項(xiàng)目 觀察組 對照組t P總分 治療前 59.85 ±19.34 59.27 ±19.18 1.211 0.265治療后88.69 ±13.14 77.38 ±13.97 2.583 0.010反射 治療前 6.85 ±3.34 7.15 ±3.05 1.593 0.153治療后 9.77 ±2.24 8.85 ±2.34 2.467 0.015呼吸 治療前 4.15 ±1.95 4.23 ±1.42 0.614 0.537治療后 6.15 ±1.91 5.69 ±1.18 2.386 0.018唇運(yùn)動(dòng) 治療前 10.69 ±2.87 9.92 ±2.53 1.078 0.356治療后 15.31 ±2.02 12.38 ±3.02 2.103 0.037舌運(yùn)動(dòng) 治療前 10.46 ±4.59 12.08 ±2.53 0.755 0.467治療后 17.92 ±2.69 14.92 ±3.80 2.330 0.020頜運(yùn)動(dòng) 治療前 6.69 ±1.89 5.69 ±1.70 0.718 0.473治療后 7.38 ±0.77 6.31 ±1.32 2.193 0.033軟腭運(yùn)動(dòng) 治療前 7.69 ±2.75 8.69 ±1.49 0.826 0.436治療后 9.85 ±1.28 9.54 ±1.33 2.275 0.024喉控制 治療前 8.31 ±5.02 8.85 ±3.58 1.254 0.252治療后 12.62 ±3.10 11.85 ±3.21 2.291 0.019言語理解 治療前 5.31 ±1.11 5.46 ±1.06 1.628 0.143治療后9.54 ±1.09 7.85 ±1.15 2.318 0.022

2.3 兩組患者臨床療效 構(gòu)音障礙訓(xùn)練后，比較兩組患者臨床療效，觀察組患者總有效率為85.3%，對照組患者總有效率為64.7%，比較兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者強(qiáng)化訓(xùn)練后臨床療效顯著優(yōu)于對照組患者，見表3。

表3 比較兩組患者臨床療效/n(%)

3 討論

構(gòu)音障礙是指由于神經(jīng)病變、收縮力減弱或運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、與言語有關(guān)的肌肉麻痹所致的言語障礙。多發(fā)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，如果患者未得到積極的功能訓(xùn)練，就會錯(cuò)過康復(fù)的最佳時(shí)期，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前多項(xiàng)關(guān)于腦卒中患者康復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練的研究都著重于對患者康復(fù)治療療效的觀察［8］，且多數(shù)文獻(xiàn)所涉及的強(qiáng)化訓(xùn)練均為在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加每日1次的語言訓(xùn)練。本文將進(jìn)行每日2次的構(gòu)音障礙強(qiáng)化訓(xùn)練的患者與不進(jìn)行構(gòu)音障礙強(qiáng)化訓(xùn)練的患者進(jìn)行對比，結(jié)果顯示，采用高強(qiáng)度的構(gòu)音障礙強(qiáng)化訓(xùn)練能夠有效改善腦卒中患者的構(gòu)音功能，提高患者的言語清晰度。

本文研究結(jié)果顯示，觀察組患者在構(gòu)音障礙強(qiáng)化訓(xùn)練后的言語清晰度、臨床療效和Frenchay評定總分?jǐn)?shù)顯著優(yōu)于對照組患者。已有的多數(shù)文獻(xiàn)將Frenchay評定按照等級來劃分，本文將其改為計(jì)分制，能夠更明顯的表現(xiàn)患者訓(xùn)練前后的變化。文中研究結(jié)果顯示，高強(qiáng)度的構(gòu)音障礙訓(xùn)練能夠顯著改善腦卒中患者的唇運(yùn)動(dòng)和舌運(yùn)動(dòng)。這與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的關(guān)于增加言語訓(xùn)練可以改善腦卒中患者構(gòu)音障礙的結(jié)果一致［9］，這是由于構(gòu)音強(qiáng)化訓(xùn)練對于患者唇運(yùn)動(dòng)、舌運(yùn)動(dòng)、呼吸和喉部控制的訓(xùn)練比較具體和形象，使患者能夠快速掌握正確的訓(xùn)練方法并且能夠標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)行練習(xí)。同時(shí)觀察組患者在構(gòu)音強(qiáng)化訓(xùn)練過程中的反復(fù)訓(xùn)練能夠達(dá)到增加肌力，降低肌張力的效果。有研究指出，高強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練能夠更好的刺激相關(guān)基因和蛋白的表達(dá)，促進(jìn)大腦更快形成新的通路，加速患者的恢復(fù)過程，同時(shí)構(gòu)音障礙強(qiáng)化訓(xùn)練中采用的多次訓(xùn)練能夠有效刺激相關(guān)蛋白和基因的表達(dá)，從而促進(jìn)大腦形成新的通絡(luò)或者將過去相對封閉的通路開放，促進(jìn)突觸效率，加速r功能的恢復(fù)［10］。因此在對患者進(jìn)行構(gòu)音障礙強(qiáng)化訓(xùn)練的過程中，應(yīng)當(dāng)注重循序漸進(jìn)，引導(dǎo)患者從形成構(gòu)音動(dòng)作——自發(fā)正確發(fā)音——熟練正確發(fā)音——多元化發(fā)音。逐步恢復(fù)健康。同時(shí)，在治療過程中，強(qiáng)化訓(xùn)練人員應(yīng)當(dāng)熱情、親切，積極建立可信任的關(guān)系［11］;強(qiáng)化訓(xùn)練人員應(yīng)當(dāng)保證訓(xùn)練時(shí)間中患者神智清晰，無認(rèn)知障礙等;強(qiáng)化訓(xùn)練人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與患者和其家屬的溝通，認(rèn)真為她們講解康復(fù)訓(xùn)練的具體方法，消除患者思想上的顧慮，鼓勵(lì)患者積極配合治療;強(qiáng)化訓(xùn)練人員也應(yīng)當(dāng)不急不躁，認(rèn)真負(fù)責(zé)的指導(dǎo)患者進(jìn)行訓(xùn)練，經(jīng)常給予患者適當(dāng)?shù)墓膭?lì)，增強(qiáng)患者的自信心。另外，患者的自我監(jiān)督和參與治療的動(dòng)力是影響預(yù)后的重要因素。使用錄音機(jī)可使患者認(rèn)識到自己的言語缺陷，鼓勵(lì)患者盡可能地自我判斷，有利于自我糾正。治療中所用的材料應(yīng)盡可能有趣，與患者的生活有關(guān)，激發(fā)患者的興趣。同時(shí)，醫(yī)院方面應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對強(qiáng)化訓(xùn)練人員的培訓(xùn)工作，以期使康復(fù)訓(xùn)練的效果達(dá)到更好。

綜上所述，構(gòu)音障礙強(qiáng)化訓(xùn)練較常規(guī)構(gòu)音障礙訓(xùn)練能夠更有效的改善患者的訓(xùn)練效果。應(yīng)在臨床上進(jìn)一步推廣和使用。

［1］趙云靜.兒童功能性構(gòu)音障礙的分子遺傳學(xué)研究［J］.中國當(dāng)代兒科雜志，2012，14(4):316－320.

［2］Liégeois F，Tournier JD，Pigdon L，et al.Corticobulbar tract changes as predictors of dysarthria in childhood brain injury［J］.Neurology，2013，80(10):926－932.

［3］史術(shù)峰，吳桂華，張亞娟.頭項(xiàng)針結(jié)合舌針對腦卒中患者構(gòu)音障礙的影響［J］.針灸臨床雜志，2012，28(6):17－19.

［4］羅開濤，錢立鋒，顏玉琴，等.針刺配合言語康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后構(gòu)音障礙療效分析［J］.中國中醫(yī)藥科技，2012，19(4):361－362.

［5］姜 麗，王 強(qiáng)，孟萍萍，等.構(gòu)音障礙強(qiáng)化訓(xùn)練改善腦卒中患者構(gòu)音障礙的療效觀察［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2014，36(5):367－370.

［6］周水連，韓永升，郭 鐵.言語訓(xùn)練對肝豆?fàn)詈俗冃詷?gòu)音障礙的影響［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2013，34(3):269－271.

［7］趙妍妍，白俊敏.項(xiàng)針配合言語訓(xùn)練治療腦卒中后失調(diào)型構(gòu)音障礙的療效［J］.中國康復(fù)，2013，28(1):38－40.

［8］馮 娜，王 強(qiáng)，李 林，等.強(qiáng)化訓(xùn)練時(shí)間對腦卒中偏癱患者不行功能恢復(fù)的影響［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013，35(4):290－294.

［9］田秀滿.腦卒中后語言障礙早期行為療法及語言康復(fù)研究［J］.河北醫(yī)藥，2012，34(4):634.

［10］羅 灝，劉 君.康復(fù)訓(xùn)練在早期膝骨關(guān)節(jié)炎患者中應(yīng)用價(jià)值的對比研究［J］.安徽醫(yī)藥，2014，18(6):1077－1079.

［11］王 杰，李 莉.構(gòu)音合并吞咽障礙25例的康復(fù)訓(xùn)練［J］.中國誤診學(xué)雜志，2012，12(12):3061.