陳兆軍吳俊德 祁印澤 馬玉峰 馬占華 李昕宇 王正義

（北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院手足骨科，北京100029）

跖骨Jacoby截骨術治療早期跖骨頭骨軟骨病

陳兆軍*吳俊德 祁印澤 馬玉峰 馬占華 李昕宇 王正義

（北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院手足骨科，北京100029）

背景：跖骨頭骨軟骨病，又稱跖骨頭骨壞死，對于跖骨頭關節(jié)面出現(xiàn)塌陷的晚期患者目前大都主張手術治療，早期患者主張保守治療。但對于疼痛嚴重的早期患者的治療則存在爭議。

目的：探討Jacoby截骨術治療早期跖骨頭骨軟骨病的臨床療效，從而為臨床上更加合理有效地治療跖骨頭骨軟骨病提供方法和依據。

方法：2008年6月至2014年9月，我院采用Jacoby截骨術治療早期跖骨頭骨軟骨病患者25例，其中18例（21足）臨床資料完整并獲隨訪。女14例（17足），男4例（4足）；年齡29～58歲，平均36.3歲。單側15例，雙側3例；病變發(fā)生于第2跖骨頭15足，第3跖骨頭5足，第4跖骨頭處1足；合并外翻畸形16足，趾間神經瘤或神經卡壓5足。所有患者均有相應足趾處疼痛，且病史1年以上。負重位X線片依據Smillie分期：Ⅱ期13足，Ⅲ期8足。測量并記錄術前、術后跖趾關節(jié)背伸、跖屈角度。根據美國足踝外科協(xié)會Maryland跖趾關節(jié)百分評分法對術后足部功能改善情況進行評定。

結果：隨訪時間14～72個月，平均38.4個月。術后患者跖趾關節(jié)處疼痛消失，活動自如，術前跖趾關節(jié)活動度：背伸30.6°±1.87°，跖屈34.3°±2.96°；術后：背伸32.9°±1.67°，跖屈36.7°±1.17°，術后與術前跖趾關節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。Maryland評分：優(yōu)16足（76.2%），良5足（23.8%）。

結論：對于年輕且處于Sm illie分期早期的跖骨頭骨軟骨病患者，Jacoby截骨術可取得滿意、確切的治療效果，并且手術操作簡單，截骨處穩(wěn)定，僅用1枚螺釘固定即可。

骨軟骨病；Jacoby截骨術

Background:ound:Osteochondritis of themetatarsal head is also named asmetatarsal head necrosis.It is suggested that the latestage osteochondritis ofmetatarsal head should be treated by surgery,while theearly-stage oneusually be treated by a conservative therapy.However,the treatment forearly-stage osteochondritisofmetatarsalhead inwhich severe pain recurs is in dispute.

Objective:tive:To explore the curative effectof Jacoby osteotomy for the early-stage osteochondritis ofmetatarsal head,so as to provideevidencewhich ismore reasonableand effectivebasis for clinical treatment for the disease.

Methods:hods:From June 2008 to September 2014,25 patientsw ith early-stage osteochondritis ofmetatarsal head were treated by Jacoby osteotomy in our hospital.Of them,18 patients(21 feet)were followed up and their clinical datawas complete. Therewere14 females(17 feet)and 4males(4 feet)aged from 29 to 58 years(mean,36.3 years).Unilateral injury occurred in 15 patients and bilateral injuries in 3 patients.The lesions affected the second metatarsal head in 15 patients,the third metatarsal head in 5 patients and the fourth in 1 patient.Osteochondritisw as com plicated by hallux valgus in 16 cases and by Morton's neuroma in 5 cases.The pain occurred in the corresponding digit in all of the patients,and themedical history lasted formore than one year.According to the Sm illie classification,therewere13 caseswith gradeⅡosteonecrosisand 8 casesw ith gradeⅢ.Range ofmotion ofmetatarsophalangeal joint(MPJ)w asmeasured before and after surgery.Postoperative foot functionwasevaluated based on Maryland scoring system of theAOFAS.

Results:ults:Themean duration of follow up was 38.4months(range,14-72months).The MPJpain disappeared and the joints could move freely.Postoperative dorsal flexion angle and plantar flexion angle were 32.9°±1.67°and 36.7°±1.17°,respectively,which was not statistically different from preoperative ones(30.6°±1.87°,34.3°±2.96°,P＞0.05).Postoperative foot functionwasexcellentin 16 feet(76.2%)and good in 5 feet(23.8%)according to theMaryland scoring system.

Conclusiioonnss::Jacoby osteotom y is a reliable treatment for young patientsw ith Sm illie early-stage osteochondritisofmetatarsalhead.Theoperation issimple,and only one screw isused during the procedure.

Keywoorrddss::Oosteochondritis;Jacoby osteotomy

跖骨頭骨軟骨病，又稱Freiberg病，多見于第2跖骨，主要表現(xiàn)為足趾疼痛。其病理機制為跖骨頭的缺血壞死。對于Sm illie分期[1]Ⅳ期以上的患者，目前多主張手術治療[2]，但對于Ⅱ、Ⅲ期跖骨頭骨軟骨病是否進行手術治療仍存在爭議。2008年6月至2014年9月，25例疼痛嚴重的早期跖骨頭骨軟骨病患者采用跖骨Jacoby截骨術進行治療，滿意療效，其中18例資料完整，總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者18例（21足），女14例（17足），男4例（4足）；年齡29～58歲，平均36.3歲。單側15例，雙側3例；病變部位：第2跖骨頭15足，第3跖骨頭5足，第4跖骨頭處1足。合并外翻畸形16足，趾間神經瘤或神經卡壓5足。所有患者均有相應的足趾處疼痛，但相應跖骨頭下胼胝體多不明顯。病史均1年以上。負重位X線片可見受累跖趾關節(jié)間隙變窄，跖骨頭處出現(xiàn)不同程度塌陷，跖骨頭呈方形；側位片跖側軟骨輪廓完整，部分患者在跖骨頭處出現(xiàn)囊狀透明帶，跖趾關節(jié)增寬。負重位X線片參照Sm illie分期：Ⅱ期13足，Ⅲ期8足。本組患者發(fā)病原因不詳，其中10例患者有經常穿著高跟鞋病史。

1.2 手術方法

足部局部麻醉，驅血帶驅血扎于踝上作為止血帶應用。取相應跖趾關節(jié)背側直切口，長約2 cm，同時行相鄰兩個跖骨手術，可在它們的中間做3 cm長的縱形切口，逐層分離，把伸趾肌腱拉向一側，暴露跖趾關節(jié)，通?？梢娤鄳殴穷^周圍肥大，跖骨頸變粗。修整增生腫大的跖骨頭、跖骨頸，咬除多余骨贅。使用微型擺動鋸在跖骨頸背側“V”形截斷跖骨，“V”形尖端距離跖骨頭關節(jié)面0.5 cm。然后，在截骨的近端“V”形兩邊各截除一個菱形的骨塊，截去骨塊的厚度為術前計劃需要短縮跖骨的長度，然后將兩截骨端對合嵌插，如果縫合骨膜后局部比較穩(wěn)定，可以不行其他內固定；若對合后局部不穩(wěn)定，可垂直截骨線釘入1枚直徑2mm螺釘固定，也可使用直徑1.0mm克氏針固定（圖1）。

1.3 觀察指標

測量并記錄術前、術后跖趾關節(jié)背伸、跖屈角度。手術前后進行局部疼痛癥狀評分，并根據美國足踝外科協(xié)會Maryland跖趾關節(jié)百分評分法[3]對本組患者進行綜合評定。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有數據采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行處理，采用配對t檢驗對術前、術后跖趾關節(jié)背伸、跖屈角度進行統(tǒng)計學分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組患者隨訪時間最長6年，最短者14個月，平均38.4個月。術后患者跖趾關節(jié)處基本疼痛消失。疼痛VAS評分術前平均5.36分，術后隨訪時平均1.07分。

手術前后跖趾關節(jié)背伸、跖屈活動度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

根據美國足踝外科協(xié)會Maryland跖趾關節(jié)百分評分法對本組患者進行評定，優(yōu)為90～100分，16足，占76.2%；良為80～89分，5足，占23.8%（圖2）。

3 討論

跖骨頭骨軟骨病主要表現(xiàn)為跖骨頭的缺血壞死，1914年Freiberg首次報告了6例第2跖骨頭缺血性壞死病例[4]。隨后其他學者發(fā)現(xiàn)類似的病變也可發(fā)生于第3、第4跖骨頭[5]。其基本病理改變是跖骨頭關節(jié)軟骨和髓軟骨內骨化障礙的非炎癥性疾病，故文獻上一般稱之為跖骨頭骨軟骨病。本病與個體足部的發(fā)育特點、穿鞋習慣有一定的關系。多見于需

病原因被認為與經常做踝關節(jié)跖屈，跖趾關節(jié)背伸等動作導致跖骨頭局部應力和壓力增大有關。因此早期解除受累跖骨頭的壓力是治療該病的關鍵。保守治療療效不確切，且療程較長，需要足部免負重，大都不愿被患者接受，因此近些年也有許多人選擇手術治療。手術方法有跖骨頸背側楔形截骨術[13]、關要多走或久站工作的人群，可能與跖趾關節(jié)反復微小創(chuàng)傷的長期積累有關[6]。本組患者中大都是女性，且都有經常穿著高跟鞋的習慣。另外，任何能引起前足負重不平衡的足部畸形，如外翻、跟骨骨折畸形愈合和錘狀趾等都有可能引發(fā)該病。本組患者18例（21足），16足有外翻畸形，正常情況下，前足第1跖列能承受40%～60%的體重，在外翻患者中，過大的第1、2跖骨間夾角，可造成負重區(qū)將從第1跖骨頭向鄰近跖骨頭轉移，造成相應跖骨頭的累積勞損，引起跖骨頭缺血性壞死[7]。

圖1 Jacoby手術示意圖

表1 手術前后跖趾關節(jié)活動度比較（x x±s s）

圖2 手術前后患者X線片情況

關節(jié)破壞嚴重的中晚期患者大部分學者主張早期手術干預[2,8]。手術方法有跖骨背側截骨術[9]、關節(jié)置換術[10]等，對于Sm illie分期Ⅰ～Ⅲ期的患者由于關節(jié)破壞不嚴重，關節(jié)尚有一定的活動度，大部分學者不建議選擇手術治療[11,12]，可是對于疼痛嚴重的早期患者如何治療目前尚無一致的看法。由于該病的發(fā)節(jié)鏡下關節(jié)囊松解清理術[14]、關節(jié)清理自體軟骨移植術[15]等。這些手術各有優(yōu)缺點，一般認為還是行截骨術療效更確切。但楔形截骨術存在必須犧牲掉部分關節(jié)面、截骨后關節(jié)面切合不良等缺點。

Jacoby于1973年報道了在跖骨遠端“V”形截骨縮短跖骨的術式治療跖痛癥，效果滿意[16]。具體方法為在跖骨頸背側用微型擺動鋸“V”形截斷跖骨，通過短縮跖骨減輕跖骨頭承受的壓力，達到減輕疼痛的目的。我們正是利用該術式能夠減輕跖骨頭局部壓力的特點，從而達到治療跖骨頭缺血性壞死的目的。通過本組病例的觀察該手術方法簡單、易學，創(chuàng)傷小，有時甚至可以不需要內固定處理，并且臨床療效確切，疼痛緩解明顯，患者術后第2天即可穿矯形鞋下地行走。因此，我們認為該手術方法不失為一種治療跖骨頭缺血性壞死的好方法。當然，本研究也存在著觀察病例較少，隨訪時間不夠長等缺點。

[1]Sm illie IS.Treatment of Freiberg's infraction.Proc R Soc Med,1967,60(1):29-31.

[2]陳兆軍,王正義,吳俊德,等.Sw anson人工跖趾關節(jié)置換術治療晚期跖骨頭骨軟骨病.中國骨與關節(jié)外科,2012,5 (4):325-328.

[3]K itaoka HB,A lexander IJ,Adelaar RS,et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,m idfoot,hallux,and lesser toes.FootAnkle Int,1994,15(7):349-353.

[4] Freiberg AH.Infraction of the second metatarsal bone:a typical injury.Transact Surg Gynecol and Obstet,1914,26: 171-193.

[5]Ozkan NK,Ozkan K.Bilateral Freiberg's disease in adjacentmetatarsals.Eur JOrthop Surg Traumatol,2008,18: 599-601. [6]Hay SM,Sm ith TW.Freiberg's disease:an unusual presentation at theageof 50 years.Foot,1992,2(3):176-178.

[7] Gauthier G,Elbaz R.Freiberg's infraction:a subchondral bone fatigue fracture.A new surgical treatment.Clin Ortop RelatRes,1979,(142):93-95。

[8]顧文奇,施忠民,柴益民,等.背側楔形截骨結合可吸收棒內固定治療Freiberg病的療效評價.中國修復重建外科雜志,2009,23(6):651-653.

[9]Lee HJ,Kim JW,M inWK.Operative treatmentof Freiberg disease using extra-articular dorsal closing-wedge osteotomy:technical tip and clinical outcomes in 13 patients.Foot Ankle Int,2013,34(1):111-116.

[10]EscottBG,Ronald K,Judd MG,etal.Neu Flex and Swanson metacarpophalangeal imp lants for rheumatoid arthritis: prospective randomized,controlled clinical trial.J Hand Surg Am,2010,35(1):44-51.

[11]劉欣偉,解冰,項良碧,等.軍訓致第2跖骨頭缺血性壞死癥8例的手術治療.臨床軍醫(yī)雜志,2014,1:24.

[12]Katchherian DA.Treatment of Freiberg's disease.Orthop Clin North Am,1994,25(1):69-81.

[13]Capar B,Kutluay E,Müjde S.Dorsal losing-wedgeosteotomy in the treatmentof Freiberg's disease.ActaOrthop Traumatol Turc,2007,41(2):136-139.

[14]Ozkan Y,Oztark A,Ozdenfir R,etal.Interpositional arthroplasty with extensor digitorum brevis tendonin Freibergs disease:a new surgical technique[J].Foot Anklel,2008,29 (5):488-492

[15]Hayashi K,OehiM,Uchio Y.A new surgical technique for treatin-gbilateral Freiberg disease.Arthroscopy,2002,18 (6):660-664.

[16]王正義.足踝外科手術學.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009: 120-123.

Jacoby osteotomy forearly-stageoste ochondritis of metatarsa lhead

CHEN Zhaojun*,WU Junde,QIYinze,MAYufeng,MA Zhanhua,LIXinyu,WANG Zhengyi
(Departmentof Hand and FootOrthopaedics,The Third A ffiliated Hospitalof Beijing University of TraditionalChineseMedicine,Beijing 100029,China)

2095-9958（2015）08-0 320-03

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.04-010

*通信作者：陳兆軍，E-mail：zhaojunchen66@126.com