張海洋 沈 勤

(上海工程技術(shù)大學(xué)社會(huì)科學(xué)學(xué)院，上海，201620)

一、引言

20世紀(jì)90年代，為解決計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下公費(fèi)、勞保醫(yī)療帶來(lái)的醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)嚴(yán)重、國(guó)家和企業(yè)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重等問(wèn)題，我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面進(jìn)行了改革。借鑒新加坡醫(yī)療保險(xiǎn)的成功經(jīng)驗(yàn)和我國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)領(lǐng)域有關(guān)個(gè)人賬戶的運(yùn)作模式，在1994年“兩江”試點(diǎn)基礎(chǔ)上，國(guó)務(wù)院于1998年頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(以下簡(jiǎn)稱《決定》)，在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域正式并全面地引入了“個(gè)人賬戶”?！稕Q定》規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶由個(gè)人和單位共同繳費(fèi)組成，主要用于支付門診與小病醫(yī)療費(fèi)用。

然而，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對(duì)于醫(yī)療方面的需求不斷增加，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶在運(yùn)行過(guò)程中盡管發(fā)揮了一定的控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，緩解企業(yè)繳費(fèi)壓力等作用，但由其設(shè)計(jì)缺陷引發(fā)的控制醫(yī)療費(fèi)用效果不佳，基金積累不足等弊端也逐漸顯現(xiàn)出來(lái)。學(xué)術(shù)界更是對(duì)其存廢問(wèn)題爭(zhēng)論不休。本文在梳理了爭(zhēng)論雙方的觀點(diǎn)后，從強(qiáng)調(diào)參保職工應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的個(gè)人責(zé)任的立場(chǎng)出發(fā)，指出保留個(gè)人賬戶的必要性，并提出了擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍等建議。

二、個(gè)人賬戶的功能定位

醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶是由參保人員及其所在單位根據(jù)政策規(guī)定強(qiáng)制性繳納，在制度規(guī)定范圍內(nèi)自主決定支付個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金賬戶。［1］引入個(gè)人賬戶的目的在于:一是明確個(gè)人在醫(yī)療保障中的責(zé)任，即個(gè)人要為自己的賬戶繳納一部分費(fèi)用，用于支付門診或小病費(fèi)用;二是通過(guò)明確個(gè)人賬戶歸個(gè)人所有，促使個(gè)人主動(dòng)約束不合理的醫(yī)療消費(fèi)。［2］個(gè)人賬戶通過(guò)參保職工及其所在單位每月將一定比例的收入儲(chǔ)蓄起來(lái)，?？顚Ｓ糜卺t(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，不具有互助互濟(jì)性質(zhì)，本質(zhì)上是一種強(qiáng)制儲(chǔ)蓄。

目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶主要有以下三項(xiàng)功能:第一，費(fèi)用支付功能。通過(guò)個(gè)人賬戶來(lái)支付門診或小病方面的醫(yī)療費(fèi)用，強(qiáng)調(diào)個(gè)人在醫(yī)療消費(fèi)中的自我責(zé)任，緩解政府和企業(yè)在醫(yī)療費(fèi)用支付方面的壓力;第二，自我約束功能。通過(guò)明確個(gè)人賬戶的個(gè)人所有權(quán)，使醫(yī)療保險(xiǎn)由國(guó)家企業(yè)包攬變成自掏腰包，增強(qiáng)個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用節(jié)約意識(shí)，使人們?cè)谠\治時(shí)盡可能地避免不必要的藥品和診療項(xiàng)目，［3］在一定程度上達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的;第三，儲(chǔ)蓄積累功能。作為強(qiáng)制性儲(chǔ)蓄的醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，其資金使用具有專項(xiàng)性，只能用于醫(yī)療服務(wù)方面的消費(fèi)。根據(jù)人們?cè)谀贻p時(shí)醫(yī)療消費(fèi)支出較少，年老時(shí)醫(yī)療消費(fèi)支出較多的規(guī)律，設(shè)立個(gè)人賬戶可以平滑個(gè)人一生的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，［4］促使職工在年輕、健康時(shí)為年老、多病時(shí)積累必要的資金，實(shí)現(xiàn)縱向積累。

三、個(gè)人賬戶的運(yùn)行現(xiàn)狀及問(wèn)題分析

(一)運(yùn)行現(xiàn)狀

對(duì)應(yīng)個(gè)人賬戶的三項(xiàng)基本功能，目前其運(yùn)行情況如下:第一，就其費(fèi)用支付功能而言，主要有三種支付方式，分別是以“兩江”為代表的“三段通道式”、以海南、深圳為代表的“板塊式”和以青島、煙臺(tái)為代表的“三金式”。其中，在“三段通道式”運(yùn)行模式中，先由個(gè)人賬戶支付職工的醫(yī)療費(fèi)用，待其資金用盡后，再由個(gè)人自付一定比例，最后由社會(huì)統(tǒng)籌基金支付;職工發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)先由個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶資金用完后，再由個(gè)人自付一定比例，最后由社會(huì)統(tǒng)籌基金支付;在“板塊式”運(yùn)行模式中，個(gè)人賬戶主要支付門診醫(yī)療費(fèi)用或統(tǒng)籌基金支付時(shí)需要個(gè)人自付部分(實(shí)踐中絕大多數(shù)地區(qū)采用此種方式);在“三金式”運(yùn)行模式中，小額醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付，不足部分由企業(yè)調(diào)劑金支付。值得注意的是，在行使費(fèi)用支付功能時(shí)，發(fā)生了醫(yī)保卡“套現(xiàn)”等異化現(xiàn)象，使個(gè)人賬戶未按規(guī)定使用，超出了門診或小病的支付范圍。

第二，就其自我約束功能而言，個(gè)人賬戶引入之后，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療費(fèi)用得到一定程度的控制，但從總體上看，醫(yī)療費(fèi)用仍呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，具體情況見圖1、圖2。

圖1 1993-2008年調(diào)查地區(qū)次均門診醫(yī)療費(fèi)用及變化情況

圖2 1993-2008年調(diào)查地區(qū)次均住院醫(yī)療費(fèi)用及變化情況

從1998年建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶制度以來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升，“看病貴”的問(wèn)題日益嚴(yán)重，根據(jù)《2003年第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告》，門診和住院醫(yī)療費(fèi)用上漲十分明顯，扣除物價(jià)上漲因素(以1993年為基準(zhǔn)按照消費(fèi)指數(shù)進(jìn)行調(diào)整)，2003年城鄉(xiāng)居民次均門診醫(yī)療費(fèi)用比1993年增長(zhǎng)了1.17倍，比1998年增長(zhǎng)了87.5%;城鄉(xiāng)居民次均住院醫(yī)療費(fèi)用比1993年增長(zhǎng)了1.47倍，比1998年增長(zhǎng)了67.2%。［5］

第三，就其儲(chǔ)蓄積累功能而言，個(gè)人賬戶積累效果不佳。從“通道式”實(shí)施最早的鎮(zhèn)江來(lái)看，個(gè)人賬戶每年積累的增加額僅占當(dāng)年個(gè)人賬戶總量的12%，且積累比例呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)，［6］另一方面，個(gè)人賬戶基金卻在部分人群中大量結(jié)余，個(gè)人賬戶使用效率低下。

(二)問(wèn)題分析

個(gè)人賬戶運(yùn)行過(guò)程中存在一些問(wèn)題，原因在于制度設(shè)計(jì)存在缺陷。具體來(lái)看，缺陷一:個(gè)人賬戶設(shè)計(jì)之初，在借鑒養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶運(yùn)行模式的基礎(chǔ)上，沒有充分考慮到醫(yī)療費(fèi)用支出的不可預(yù)見性，忽視了與養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶存在的明顯差異(見表1)，導(dǎo)致一部分人的個(gè)人賬戶不符合醫(yī)療需求，醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)等“異化”現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，由此個(gè)人賬戶的費(fèi)用支付功能受到未合規(guī)使用等指責(zé)。

表1 個(gè)人賬戶在醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)中的比較

缺陷二:個(gè)人賬戶費(fèi)用控制功能的設(shè)計(jì)不盡合理。從引入個(gè)人賬戶的目的來(lái)看，制度設(shè)計(jì)之初，希望通過(guò)個(gè)人賬戶來(lái)約束不合理的醫(yī)療消費(fèi)，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲的效果。但引起醫(yī)療費(fèi)用上漲的因素有很多，不應(yīng)只歸咎于個(gè)人賬戶的費(fèi)用約束作用不起效。況且醫(yī)療費(fèi)用的控制不僅需要對(duì)需方進(jìn)行控制，也應(yīng)當(dāng)針對(duì)供方的誘導(dǎo)需求進(jìn)行相應(yīng)的控制，唯有如此，才能達(dá)到有效地控制費(fèi)用的目的。而目前個(gè)人賬戶只能約束參保職工的道德風(fēng)險(xiǎn)，并不能約束供方的誘導(dǎo)需求。

缺陷三:個(gè)人賬戶的積累功能出現(xiàn)矛盾。對(duì)于一部分參保人員來(lái)說(shuō)，個(gè)人賬戶的積累顯然不足以支付其應(yīng)有的醫(yī)療支出，可以說(shuō)1.8%+2%①根據(jù)《決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))規(guī)定，個(gè)人賬戶由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，其中，用人單位繳費(fèi)(職工工資總額的6%左右)的30%劃入個(gè)人賬戶，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%，即醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶規(guī)模為1.8%+2%。的劃入比例仍舊較低，不能有效解決參保人員的醫(yī)療費(fèi)用支付問(wèn)題;而對(duì)于個(gè)人賬戶存在結(jié)余的參保人員來(lái)說(shuō)，道德風(fēng)險(xiǎn)的存在可能會(huì)誘導(dǎo)其產(chǎn)生不必要的需求，比如在制度規(guī)定下增加藥品購(gòu)買或用于其他門診項(xiàng)目，尤其是非必要的藥品購(gòu)買和門診診療。

四、個(gè)人賬戶存廢問(wèn)題之爭(zhēng)

基于醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的功能設(shè)計(jì)和實(shí)際運(yùn)行情況，學(xué)術(shù)界也展開了個(gè)人賬戶的存廢之爭(zhēng)。部分學(xué)者基于經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，認(rèn)為個(gè)人賬戶不能實(shí)現(xiàn)設(shè)計(jì)的功能，主張取消。林國(guó)平(2002)認(rèn)為，個(gè)人賬戶實(shí)際上是將部分醫(yī)保基金轉(zhuǎn)化為職工個(gè)人報(bào)酬的一部分，但僅限于醫(yī)療費(fèi)用支出，這相當(dāng)于給職工簽發(fā)了限定使用(購(gòu)買醫(yī)藥品)的購(gòu)物券，從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來(lái)看，就是剝奪了消費(fèi)者根據(jù)消費(fèi)偏好對(duì)商品的自由選擇權(quán)，不利于消費(fèi)者均衡的實(shí)現(xiàn)。因此，他認(rèn)為設(shè)立個(gè)人賬戶，不如以現(xiàn)金形式返還給個(gè)人更有效。薛新東和趙曼(2007)也根據(jù)消費(fèi)者偏好分析，得出相同的觀點(diǎn)，認(rèn)為個(gè)人賬戶不具備風(fēng)險(xiǎn)分散功能，其費(fèi)用控制功能也有限，而且醫(yī)保卡的存在減少了消費(fèi)者的選擇集，必然導(dǎo)致醫(yī)保資金的濫用和亂用。同樣，沙洲洲和羅振(2010)基于經(jīng)濟(jì)學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)溢價(jià)和管制俘獲理論，考察了個(gè)人賬戶在制度上存在的缺陷，認(rèn)為個(gè)人賬戶在公平和效率方面值得商榷，且監(jiān)管成本高，資金積累閑置浪費(fèi)和隱性損失比較高，應(yīng)該淡化并取消個(gè)人賬戶。夏艷清(2014)則進(jìn)一步在實(shí)證調(diào)研的基礎(chǔ)上，對(duì)個(gè)人賬戶的公平與效率進(jìn)行了定性與定量分析后，認(rèn)為個(gè)人賬戶無(wú)論在促進(jìn)醫(yī)療公平和提高醫(yī)療效率方面都弊大于利，因此建議逐步取消。

部分學(xué)者則以我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶在10余年的實(shí)踐過(guò)程中暴露出的許多問(wèn)題為依據(jù)，建議取消個(gè)人賬戶。他們認(rèn)為，個(gè)人賬戶在運(yùn)行過(guò)程中不能有效控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲;積累作用沒有得到應(yīng)有體現(xiàn);由于使用范圍狹窄，并不能抵御并分散個(gè)人遇到的疾病風(fēng)險(xiǎn);個(gè)人賬戶作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一部分，應(yīng)當(dāng)具有一定的互濟(jì)性，可實(shí)際運(yùn)行中，這部分互濟(jì)作用并不明顯;管理成本高，面臨資金貶值風(fēng)險(xiǎn)等，因此建議取消個(gè)人賬戶(王積全，2006;張小平，2008;薛惠元、張翼，2009;姚玉群，2010;申曙光、侯小娟，2012)。

綜觀建議取消個(gè)人賬戶學(xué)者的觀點(diǎn)，可以發(fā)現(xiàn)，主要是個(gè)人賬戶的醫(yī)療費(fèi)用控制功能和風(fēng)險(xiǎn)分散功能受到指責(zé)，且其公平和效率問(wèn)題也受到質(zhì)疑。但是醫(yī)療費(fèi)用的控制是一個(gè)相對(duì)復(fù)雜的問(wèn)題，受到多種因素的影響與制約，不能單靠個(gè)人賬戶的約束作用來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)其控制;而且個(gè)人賬戶本質(zhì)上是個(gè)人強(qiáng)制儲(chǔ)蓄賬戶，專項(xiàng)用于支付個(gè)人門診或小病醫(yī)療，從根本上講并不具備互助共濟(jì)作用。

也有部分學(xué)者認(rèn)為醫(yī)保個(gè)人賬戶雖然存在許多問(wèn)題，但是可以通過(guò)制度和政策設(shè)計(jì)進(jìn)行改善，在現(xiàn)階段仍然有存在的必要。魏興莓(2007)、蒙海英(2011)認(rèn)為由于我國(guó)現(xiàn)階段國(guó)民素質(zhì)的局限，個(gè)人賬戶有助于緩解人口老齡化到來(lái)時(shí)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付危機(jī)，并且個(gè)人賬戶在醫(yī)療費(fèi)用和資金積累方面仍然具有一定的作用，個(gè)人賬戶仍然有存在的必要性。林楓(2004)、王宗凡(2005)認(rèn)為個(gè)人賬戶還將在一定時(shí)期內(nèi)繼續(xù)存在，但需要在使用范圍和使用方式、強(qiáng)化個(gè)人及政府責(zé)任等方面進(jìn)行改革。裴穎(2008)則進(jìn)一步提出完善個(gè)人賬戶需要遵循的原則，即以“共濟(jì)性”為基本前提，以“約束性”為必備屬性，以“激勵(lì)性”為心理動(dòng)力，同時(shí)符合個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)的“現(xiàn)時(shí)性”。

綜上所述，對(duì)個(gè)人賬戶的存廢問(wèn)題，學(xué)者們的觀點(diǎn)基本上可分為兩種:一種觀點(diǎn)認(rèn)為個(gè)人賬戶沒有實(shí)現(xiàn)制度設(shè)計(jì)的功能，應(yīng)該逐步取消;另一種觀點(diǎn)認(rèn)為個(gè)人賬戶在一定時(shí)期內(nèi)仍然有存在的必要，可以通過(guò)各種措施進(jìn)行完善改進(jìn)。

五、保留個(gè)人賬戶的必要性

在分析了導(dǎo)致個(gè)人賬戶在運(yùn)行過(guò)程中產(chǎn)生諸多問(wèn)題的制度設(shè)計(jì)缺陷和梳理了對(duì)個(gè)人賬戶存廢問(wèn)題的兩方觀點(diǎn)后，筆者認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶仍然具有保留的必要性，目前還不宜取消。理由在于，保留個(gè)人賬戶是承擔(dān)責(zé)任的必然選擇，并且個(gè)人賬戶的存在，便于職工醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管與運(yùn)行。

需要承認(rèn)的是，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶在制度設(shè)計(jì)上的確存在缺陷，然而，如果對(duì)其全盤否定，無(wú)異于因噎廢食，必須看到，制度在運(yùn)行過(guò)程中所發(fā)揮的作用，如醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的存在，是職工醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行和監(jiān)管必不可少的一部分。以無(wú)需繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的退休職工為例，假設(shè)取消個(gè)人賬戶，單位繳納的保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入社會(huì)統(tǒng)籌賬戶，那么對(duì)于相當(dāng)一部分患大病幾率低的老年人而言，社會(huì)統(tǒng)籌賬戶便會(huì)較少使用，退休人員在門診或小病方面的醫(yī)療費(fèi)用支出就成為其自付部分，但在養(yǎng)老金成為他們唯一收入來(lái)源的情況下，他們是否能夠承擔(dān)且不會(huì)影響到他們正常的醫(yī)療需求，這些方面都值得懷疑。此外，保留個(gè)人賬戶能夠明確資金的收支情況，也有利于醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管。因此筆者認(rèn)為就目前為止，應(yīng)通過(guò)彌補(bǔ)和完善制度的不足，從而使其發(fā)揮應(yīng)有之用。

雖然“理性經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)認(rèn)為，每個(gè)人都是理性的，為了實(shí)現(xiàn)生命周期內(nèi)個(gè)人利益最大化，會(huì)選擇推遲消費(fèi)而充分儲(chǔ)蓄，但是，并不是所有人都能為自己的將來(lái)進(jìn)行充分儲(chǔ)蓄，大多數(shù)人會(huì)在年輕時(shí)過(guò)度消費(fèi)，導(dǎo)致年老時(shí)儲(chǔ)蓄不足。根據(jù)“政府父愛主義”理論，政府會(huì)對(duì)上述可能出現(xiàn)的情況“買單”，但由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平尚未達(dá)到發(fā)達(dá)國(guó)家水平，政府還沒有能力全部承擔(dān)。因此需要醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，幫助人們合理地預(yù)期和安排醫(yī)療費(fèi)用支出，對(duì)抗疾病風(fēng)險(xiǎn)，即要求人們?cè)谀贻p、健康時(shí)強(qiáng)制儲(chǔ)蓄積累資金，調(diào)整其收入，以保障老年遭遇疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的需要，使人們能夠在年老體弱時(shí)，不至于僅僅依靠子女或有限的養(yǎng)老金提供經(jīng)濟(jì)來(lái)源，而能夠通過(guò)專項(xiàng)的醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的積累，在一定程度上抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)。

在狹義上，醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)對(duì)象是由疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失，而疾病風(fēng)險(xiǎn)所具有的不確定性、復(fù)雜性(包括起因的復(fù)雜和造成危害的復(fù)雜)特點(diǎn)，又決定了醫(yī)療費(fèi)用支出的不可預(yù)見性。也就是說(shuō)，人人都有遭遇疾病風(fēng)險(xiǎn)的可能性，為了保障自身的健康權(quán)益，同時(shí)為避免個(gè)人短視行為帶來(lái)的不良后果，在政府財(cái)政能力和醫(yī)療衛(wèi)生資源有限的約束下，應(yīng)當(dāng)通過(guò)強(qiáng)制儲(chǔ)蓄手段使個(gè)人承擔(dān)一定的醫(yī)療保障責(zé)任，在一定程度上提高個(gè)人抵御醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的能力，樹立“小病靠自己”的觀念?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作任務(wù)的通知》就明確指出，要“完善政府、單位和個(gè)人合理分擔(dān)的基本醫(yī)?；I資機(jī)制，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和城鄉(xiāng)居民收入水平逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任和意識(shí)?！边@從政策層面強(qiáng)調(diào)了個(gè)人在醫(yī)療保險(xiǎn)中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，說(shuō)明了個(gè)人賬戶存在的必要性。

六、改善個(gè)人賬戶的路徑

事實(shí)上，從主張取消“個(gè)人賬戶”者提出的對(duì)策建議中也可發(fā)現(xiàn)，他們大多建議擴(kuò)大個(gè)人賬戶的功能范圍，基于此，筆者認(rèn)為，這實(shí)際上是對(duì)個(gè)人賬戶提出的保留、改善建議，在某種程度上肯定了個(gè)人賬戶的存在意義。對(duì)于改善醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的路徑，可以從以下幾個(gè)方面考慮:

(一)增加個(gè)人賬戶的靈活性，擴(kuò)大其功能范圍

個(gè)人賬戶基金結(jié)余過(guò)多，帶來(lái)使用效率的低下，針對(duì)這一問(wèn)題，可以增加個(gè)人賬戶的靈活性，允許根據(jù)積累額和醫(yī)療需求程度來(lái)有針對(duì)性地設(shè)置不同的使用方式，［20］如當(dāng)賬戶積累額達(dá)到規(guī)定的某個(gè)級(jí)別的限額時(shí)，參保人可以用個(gè)人賬戶的資金購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或支付住院押金等費(fèi)用。為了擴(kuò)大其功能范圍，在預(yù)防醫(yī)療已然成為主流趨勢(shì)的背景下，將個(gè)人賬戶與健康管理相結(jié)合，有利于增強(qiáng)人們的健康意識(shí)，應(yīng)對(duì)疾病的不確定性，滿足不同的醫(yī)療需求，改變無(wú)病或少病人群個(gè)人賬戶資金“滯留”，多病人群個(gè)人賬戶“不夠用”的局面，同時(shí)也將避免個(gè)人賬戶的濫用。

(二)引導(dǎo)參保人員正確使用個(gè)人賬戶，采取激勵(lì)機(jī)制以鼓勵(lì)合規(guī)使用和實(shí)現(xiàn)縱向積累

個(gè)人賬戶在運(yùn)行過(guò)程中，由于監(jiān)管不力，產(chǎn)生了“異化”現(xiàn)象，資金遭到違規(guī)使用，針對(duì)這一問(wèn)題，首先需要加強(qiáng)政策宣傳力度，引導(dǎo)參保人員正確使用個(gè)人賬戶;其次，需要政府部門負(fù)起監(jiān)管責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境，對(duì)供(醫(yī)院及定點(diǎn)藥店)需雙方進(jìn)行約束，設(shè)立必要的懲罰機(jī)制，如遇違規(guī)操作，實(shí)行罰款甚至停業(yè)整改等處罰;再次，政府也應(yīng)當(dāng)針對(duì)個(gè)人賬戶基金積累情況采取一定的激勵(lì)機(jī)制，如當(dāng)積累額達(dá)到某一水平時(shí)，可以給予參保人員發(fā)放健康保健卡、體驗(yàn)消費(fèi)卡等必要的鼓勵(lì)，一方面可以引導(dǎo)供需雙方合規(guī)使用個(gè)人賬戶，另一方面也可以實(shí)現(xiàn)縱向積累的目的。

(三)建立動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制，保證權(quán)利與義務(wù)的對(duì)等

目前我國(guó)的政策規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)基金按工資的一定比例繳納，待遇水平與繳費(fèi)水平無(wú)關(guān)。針對(duì)這一問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)建立動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制，待遇隨繳費(fèi)水平的提高而相應(yīng)地提高，改變“收入越高結(jié)余越多”的低效局面，保證權(quán)利與義務(wù)的對(duì)等。同時(shí)，對(duì)于低收入者來(lái)說(shuō)，根據(jù)政府的有限財(cái)政能力，應(yīng)當(dāng)引入政府補(bǔ)貼，以更好地滿足低收入者的醫(yī)療需求，減小由于收入不平等造成的醫(yī)療服務(wù)享受方面的不平等。此外還可以考慮調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)籌資方式，在部分地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)改革，擴(kuò)大個(gè)人賬戶的劃入比例，提高用人單位及其職工的繳費(fèi)率，以更加有效地發(fā)揮個(gè)人賬戶的醫(yī)療費(fèi)用支付和縱向積累功能。

［1］侯寧寧:《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度研究》，華南理工大學(xué)碩士學(xué)位論文，2012。

［2］［17］林楓:《論醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶》，載《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》，2004(4)。

［3］王建國(guó):《推進(jìn)醫(yī)保門診統(tǒng)籌提高個(gè)人賬戶利用效率》，載《吉林醫(yī)學(xué)》，2011(25)。

［4］申曙光、候小娟:《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶“去留問(wèn)題”的研究——基于制度優(yōu)化與可持續(xù)發(fā)展的視角》，載《中國(guó)社會(huì)保障論壇組委會(huì):“中國(guó)銀行杯”第五屆中國(guó)社會(huì)保障論壇論文集》，2013。

［5］夏艷清:《城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶應(yīng)保留還是取消》，載《宏觀經(jīng)濟(jì)研究》，2014(4)。

［6］王宗凡:《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的成效、問(wèn)題與出路》，載《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》，2005(3)。

［7］林國(guó)平:《對(duì)設(shè)立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的質(zhì)疑》，載《華東經(jīng)濟(jì)管理》，2002(2)。

［8］薛新東、趙曼:《醫(yī)保個(gè)人賬戶低效率的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析》，載《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》，2007(9)。

［9］沙洲洲、羅振:《經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下醫(yī)保個(gè)人賬戶低效現(xiàn)狀探析》，載《現(xiàn)代經(jīng)濟(jì):現(xiàn)代物業(yè)中旬刊》，2010(3)。

［10］王積全:《論醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的建制效力》，載《甘肅聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》，2006(1)。

［11］張小平:《對(duì)我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的再思考》，載《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》，2008(5)。

［12］薛惠元、張翼:《醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶何去何從》，載《廣西經(jīng)濟(jì)管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)》，2010(2)。

［13］姚玉群:《淺議我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶及對(duì)策思路》，載《北京勞動(dòng)保障職業(yè)學(xué)院學(xué)報(bào)》，2010(3)。

［14］申曙光、候小娟:《醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的公平與效率研究——基于廣東省數(shù)據(jù)的分析》，載《中國(guó)人口科學(xué)》，2011(5)。

［15］羅哲、魏興莓:《論我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶存在的必要性》，載《中國(guó)藥房》，2007(7)。

［16］蒙海英:《論醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶存在的必要性》，載《文化商業(yè)》，2011(3)。

［18］劉洪清:《個(gè)人賬戶:取消還是完善》，載《中國(guó)社會(huì)保障》，2005(9)。

［19］裴穎:《醫(yī)保“個(gè)人賬戶”去留問(wèn)題的探討》，載《人口與經(jīng)濟(jì)》，2008(3)。

［20］劉蓉、張曉:《醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶現(xiàn)狀與完善探討》，載《人口與經(jīng)濟(jì)》，2005(4)。