李子系,鄭小燕,葛圣林

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟血管外科一病區(qū),安徽 合肥　230022)

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一站式雜交技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈多支病變的圍手術(shù)期護(hù)理

李子系,鄭小燕,葛圣林

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟血管外科一病區(qū),安徽 合肥230022)

摘要：目的總結(jié)一站式雜交技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈多支病變的圍手術(shù)期護(hù)理初步經(jīng)驗(yàn)。方法通過回顧2013年5月—2014年12月該院開展的10例“一站式”雜交手術(shù)治療冠狀動(dòng)脈多支病變的臨床資料，分析其圍手術(shù)期護(hù)理的特點(diǎn)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果10例患者皆順利康復(fù)出院，隨訪6～12月,所有患者心絞痛癥狀消失。手術(shù)后復(fù)查冠狀動(dòng)脈CT皆顯示橋血管及血管內(nèi)支架通暢。結(jié)論正確規(guī)范的圍手術(shù)期護(hù)理及健康教育是保障手術(shù)良好效果的關(guān)鍵之一。

關(guān)鍵詞：冠心病；雜交手術(shù)；護(hù)理

近年來，“一站式”雜交手術(shù)在心臟大血管外科中因其微創(chuàng)和良好的療效而得以迅速發(fā)展[1-3]。冠心病雜交手術(shù)是指微創(chuàng)不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)結(jié)合經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，即通過微創(chuàng)外科技術(shù)如：小切口、胸腔鏡或機(jī)器人輔助下行左乳內(nèi)動(dòng)脈與左前降支的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，其余冠狀動(dòng)脈(右冠狀動(dòng)脈、 回旋支)病變則采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈涂層支架置入術(shù)達(dá)到再血管化治療[4]。但由于其對手術(shù)室和技術(shù)的要求都較高，目前國內(nèi)大多采用二站式或分站式雜交手術(shù)，真正意義上一站式即同步手術(shù)報(bào)道相對較少[5]。我院自2013年5月—2014年12月開展10例 “一站式”雜交手術(shù)治療冠狀動(dòng)脈多支病變，經(jīng)加強(qiáng)和規(guī)范圍手術(shù)期護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1臨床資料

2013年5月—2014年12月，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科一病區(qū)有10例患者接受“一站式”雜交手術(shù)治療冠狀動(dòng)脈多支病變，10例患者均為前降支、回旋支及右冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變，其中3例合并有左主干病變；患者平均住院時(shí)間為23.5 d。10例患者中女性1例，男性9例，年齡51～78歲，平均64.7歲；均有陳舊性心肌梗死，合并糖尿病3例。

微創(chuàng)不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)手術(shù)方法根據(jù)不同病人采取不同的方法。1例采用胸骨下段小切口取左乳內(nèi)動(dòng)脈至前降支搭橋， 3例采用左胸部前外側(cè)第4肋間小切口取左乳內(nèi)動(dòng)脈至前降支搭橋； 4例患者采用完全胸腔鏡下取左乳內(nèi)動(dòng)脈，而后采用左胸部前外側(cè)第4肋間小切口左乳內(nèi)動(dòng)脈搭橋至前降支；2例采用達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下小切口搭橋；其余非前降支病變置入冠狀動(dòng)脈涂層支架。所有患者均在雜交手術(shù)間一次性完成手術(shù)?；颊呓源婊畈⒊鲈?，隨訪6～12月行冠狀動(dòng)脈CT檢查顯示橋血管及血管內(nèi)支架通暢，其中1例74歲患者手術(shù)后發(fā)生左側(cè)胸腔血胸，再次手術(shù)清除血塊后順利康復(fù)出院。

2護(hù)理

2.1心理護(hù)理有研究表明，心理應(yīng)激對人的免疫功能下降有著重要的影響[6]，并且冠心病圍手術(shù)期的正確的心理護(hù)理對患者尤為重要。因?yàn)榛颊咄挲g較大，而且冠狀動(dòng)脈血管狹窄比較嚴(yán)重，精神壓力過大或情緒異常激動(dòng)對于冠心病患者容易誘發(fā)心絞痛，甚至發(fā)生急性心肌梗死而造成嚴(yán)重的后果。所以針對此類患者制定詳細(xì)的術(shù)前教育計(jì)劃，耐心細(xì)致地向患者及家屬講解本手術(shù)的先進(jìn)性及安全性，舉例說明成功手術(shù)患者的經(jīng)驗(yàn)，通過心理疏導(dǎo)使患者的心理顧慮減輕。

2.2手術(shù)前護(hù)理

2.2.1備皮術(shù)前1 d須備皮，備皮范圍為雙側(cè)腹股溝、雙下肢、左側(cè)腋窩及胸部，行碘過敏試驗(yàn)。

2.2.2改善肺功能因本組患者均為擇期手術(shù)，所有患者均禁煙至少2周以上；常規(guī)檢查未吸氧時(shí)的動(dòng)脈血?dú)猓g(shù)前指導(dǎo)患者做腹式呼吸訓(xùn)練，每次10 min，每天2～3次[7]；教會患者抱胸咳嗽的方法。手術(shù)前常規(guī)予以氨溴索、布地耐德呼吸道霧化3 d以上，其對年齡較大且長期吸煙的患者手術(shù)后呼吸功能的改善有著較好的療效。

2.2.3心絞痛護(hù)理常規(guī)給患者身邊發(fā)硝酸甘油備用，一旦發(fā)生心絞痛立即舌下含服1～2片，但不能超過3片；并立即通知醫(yī)護(hù)人員；對于手術(shù)前有不穩(wěn)定型心絞痛的患者，建議臥床休息；對于穩(wěn)定型心絞痛患者建議禁止劇烈運(yùn)動(dòng)；對于頻繁心絞痛患者，靜脈泵入硝酸甘油，晚間服用安定；同時(shí)保持大便通暢，并可適當(dāng)使用緩瀉劑。

2.2.4飲食護(hù)理常規(guī)低鹽低膽固醇飲食，避免進(jìn)食辛辣刺激性食物；對于糖尿病患者，應(yīng)在保證營養(yǎng)和血糖正常的基礎(chǔ)上限制糖分的攝入。

2.2.5抗凝治療遵醫(yī)囑正確使用抗凝藥，術(shù)前12 h停用；并同時(shí)注意有無大便出血情況。

2.3手術(shù)后護(hù)理

2.3.1抗凝護(hù)理由于支架置入對于抗凝要求比搭橋更為嚴(yán)格，所以往往成為“一站式”雜交手術(shù)最大的難點(diǎn)。本組所有患者手術(shù)后禁止使用任何止血藥物，在手術(shù)后6 h開始使用低分子肝素抗凝治療(每6 h一次)，12 h后使用拜阿司匹林及氯吡格雷雙抗凝治療[8]。由于抗凝力度較大，嚴(yán)密監(jiān)測引流量及保持胸腔引流管通暢就成了非常重要護(hù)理組成部分。有時(shí)引流量原本較多而突然減少時(shí)要特別警惕引流管的堵塞，護(hù)理時(shí)需密切觀察，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)。本組有1例患者開始引流量較多，手術(shù)后3 d突然減少，胸片顯示縱膈向?qū)?cè)移位，病人出現(xiàn)血壓下降，呼吸困難，再次剖胸探查術(shù)，清除血塊后好轉(zhuǎn)。

2.3.2循環(huán)監(jiān)測護(hù)理手術(shù)后早期常規(guī)持續(xù)監(jiān)測心電圖變化，并對照手術(shù)前，觀察有無新的心肌梗死發(fā)生。同時(shí)心率應(yīng)控制在每分鐘60～80次左右，平均動(dòng)脈壓控制在70～80 mmHg；手術(shù)后回普通病房后如撤除心電監(jiān)護(hù)，應(yīng)時(shí)常觀察患者末梢溫度及觀察尿量變化，以了解患者循環(huán)情況。

2.3.3呼吸道護(hù)理在使用呼吸機(jī)時(shí)，判斷是否可以拔出氣管插管，有時(shí)需對照手術(shù)前動(dòng)脈血?dú)夥治銮闆r；經(jīng)多年的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，一站式雜交手術(shù)對呼吸功能影響較小，患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)迅速，對于一些老年患者，適當(dāng)?shù)谋M早拔出氣管插管，手術(shù)后使用床邊震動(dòng)排痰儀是行之有效的呼吸道護(hù)理措施。

2.3.4血管活性藥物的使用護(hù)理在冠心病手術(shù)后，使用血管活性藥物是較為常見的。為保證其安全有效，護(hù)理要點(diǎn)為：(1) 大部分血管活性藥物除特殊要求的藥物如左西孟旦以外均由深靜脈置管輸入，并由微量注射泵持續(xù)推注；(2)血管活性藥物使用通路與常規(guī)補(bǔ)液通路分開； (3)固定好深靜脈置管，以免靜脈置管外拔而致藥物外滲引起嚴(yán)重后果；(4)每種血管活性藥物在注射器上需注明藥名，特別是濃度(用紅筆標(biāo)注)，以便更換時(shí)核對；(5)更換微泵藥物時(shí)，動(dòng)作要迅速；對于有些心臟功能較差的患者，使用“泵對泵換”的辦法，即先用另一個(gè)泵換上藥物再迅速撤除快用完的藥物，以避免對血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不良影響。

2.3.5手術(shù)后飲食護(hù)理在冠心病手術(shù)后早期，往往患者食欲較差，而由于手術(shù)應(yīng)激至手術(shù)后血糖增高而較難控制。手術(shù)后血糖增高是手術(shù)后橋血管及支架血管內(nèi)再堵塞獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。因此，應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測血糖，并根據(jù)血糖持續(xù)泵入胰島素，鼓勵(lì)患者少食多餐，這樣既保證了手術(shù)后患者的營養(yǎng)支持，又不至于導(dǎo)致血糖不平穩(wěn)。本組3例糖尿病患者手術(shù)后前3 d使用普通胰島素持續(xù)小劑量靜脈泵入，因?yàn)轱嬍巢灰?guī)律，每2 h測一次末梢血糖，并根據(jù)血糖值及患者飲食情況調(diào)整用量；到患者食欲正常，恢復(fù)正常三餐飲食，便改成皮下注射門冬胰島素(三餐前)及中長效的甘精胰島素(晚十點(diǎn)后)，再監(jiān)測三餐前、晨空腹及晚十點(diǎn)的血糖，調(diào)整劑量至血糖正常平穩(wěn)；在使用胰島素時(shí)讓患者準(zhǔn)備巧克力、糖果等食物，一旦發(fā)生低血糖反應(yīng)，可及時(shí)服用。本組3例患者采用此方法血糖控制平穩(wěn)滿意。

2.3.6手術(shù)后活動(dòng)的護(hù)理雜交手術(shù)患者因?yàn)槠湮?chuàng)且不取大隱靜脈，所以我們鼓勵(lì)并幫扶患者出監(jiān)護(hù)室后早期下床活動(dòng)，這樣可以減少血栓的形成，同時(shí)促進(jìn)食欲，并減少手術(shù)后抑郁的發(fā)生[9]。

2.4出院指導(dǎo)

2.4.1健康的生活方式(1)出院后休養(yǎng)環(huán)境應(yīng)舒適安靜，室內(nèi)保持溫濕度適宜和新鮮空氣，避免受涼感冒；(2)保持心情愉快，避免情緒激動(dòng)；(3)日常生活中注意飲食搭配，科學(xué)進(jìn)餐，禁忌煙酒、咖啡及辛辣刺激食物；(4)保持大便通暢，保證1～2 d排便一次，必要時(shí)使用緩瀉劑；(5)手術(shù)后應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸恢復(fù)活動(dòng)或工作。避免工作負(fù)擔(dān)太重，注意勞逸結(jié)合。

2.4.2用藥指導(dǎo)一般拜阿司匹林若無禁忌建議終身服用，氯吡格雷服用12個(gè)月，阿托伐他汀服用12個(gè)月；并同時(shí)治療合并癥如糖尿病及高血壓病等。

2.4.3注意門診隨訪及復(fù)查告知復(fù)查時(shí)間(一般出院后2～3周左右門診復(fù)查)，定期檢查血壓、血糖、血脂及肝功能，建議6～12月復(fù)查冠狀動(dòng)脈CT，以了解手術(shù)后中遠(yuǎn)期效果。

2.4.4出院后延伸護(hù)理及護(hù)理干預(yù)護(hù)理干預(yù)對出院后冠心病患者發(fā)生急性心臟事件的起著積極的預(yù)防作用，并增加患者服藥的依從性[10]。所以我們對出院后2周、1月、3月、半年及更長時(shí)間安排專人電話隨訪，對于服藥不規(guī)范，有懷疑心絞痛等不舒服臨床癥狀的患者，護(hù)理干預(yù)其規(guī)范服藥，督促其復(fù)診檢查。

3小結(jié)

“一站式”雜交手術(shù)給嚴(yán)重、復(fù)雜的冠心病患者提供了一條新的診斷和治療模式[11]。正確規(guī)范的圍手術(shù)期護(hù)理及健康教育是保障手術(shù)良好效果的關(guān)鍵之一。

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(收稿日期：2015-05-10，修回日期：2015-06-21)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.10.067

通信作者：葛圣林，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：心臟外科基礎(chǔ)與臨床，E-mail：aydgsl@sina.com

基金項(xiàng)目：安徽省科技廳2013年度重點(diǎn)科研資助項(xiàng)目(No 1301043025)