楊靜謨,徐維平,周芮伊,商玉萍
(1.安徽省腫瘤醫(yī)院,安徽合肥 230031;2.安徽省立醫(yī)院,安徽 合肥 230001;3.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽合肥 230012)
手術(shù)部位感染(SSI)是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥,相關(guān)數(shù)據(jù)表明SSI約占外科患者醫(yī)院感染的35% ~40%[1],而術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物可使術(shù)后切口感染率顯著降低[2]。因此,圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物對(duì)預(yù)防患者術(shù)后感染,降低患者醫(yī)療費(fèi)用等具有重要意義,然而抗菌藥物在圍手術(shù)期的不合理應(yīng)用,可導(dǎo)致二重感染,并可誘發(fā)細(xì)菌耐藥[3-4]??咕幬镌趪中g(shù)期的不合理應(yīng)用,甚至濫用現(xiàn)象日趨嚴(yán)重,主要表現(xiàn)在手術(shù)預(yù)防給藥時(shí)機(jī)不合理,預(yù)防使用抗菌藥檔次過高,藥物選擇錯(cuò)誤,預(yù)防使用時(shí)間過長(zhǎng)等,這些不合理現(xiàn)象可引起患者體內(nèi)菌群失調(diào),并導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增強(qiáng),加大患者院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn),延遲手術(shù)患者住院時(shí)間等危害[5-6]。為了解本院清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物情況,本文根據(jù)現(xiàn)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及衛(wèi)生部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》等文件要求,對(duì)本院2014年7—12月外科系統(tǒng)I 類切口清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防抗菌用藥的情況進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)整理統(tǒng)計(jì)、分析,以期為進(jìn)一步促進(jìn)我院臨床清潔手術(shù)的合理用藥提供參考。
1.1 資料來(lái)源 在我院I類切口清潔手術(shù)出院病歷中剔除手術(shù)前存在感染病歷后,隨機(jī)從2014年7—12月等距抽取有效病歷共計(jì)300份,其中年齡分布范圍4~89歲,平均年齡為(45.82±16.04)歲,住院天數(shù) 2~29 d,平均天數(shù)為(11.16 ±5.26)d。
1.2 調(diào)查表設(shè)計(jì)與填寫 設(shè)計(jì)清潔手術(shù)病例預(yù)防使用抗菌藥物情況抽查表,并記錄以下主要內(nèi)容,包括:(1)基本信息:住院號(hào)、患者年齡、住院天數(shù)、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等;(2)用藥情況:藥品名稱、劑型、給藥途徑、使用療程、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及聯(lián)合用藥、更換抗菌藥物情況等結(jié)果,在復(fù)核無(wú)誤后,錄入電子文檔以便進(jìn)一步歸納分析評(píng)價(jià)。
1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》和《抗菌藥物防治外科感染指導(dǎo)意見》并結(jié)合醫(yī)院臨床實(shí)際情況制定清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),見表1。參照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)提供的世界衛(wèi)生組織(WHO)抗菌藥限定日劑量(DDD值),并以WHO推薦的DDD值分析方法進(jìn)行分析。以藥物利用指數(shù)(DUI)來(lái)判斷用藥合理性,DUI≤1 為合理[7]。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)及計(jì)算方法 研究數(shù)據(jù)均為計(jì)量資料,文中對(duì)抗菌藥物使用率、DDD值、DUI值、抗菌藥物聯(lián)用比率、抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)等指標(biāo)加以比較,其中用藥頻度(DDDs)=藥物的總用量/該藥的 DDD值,DUI=DDDs/實(shí)際用藥時(shí)間。
表1 圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
2.1 清潔手術(shù)病歷一般情況 抽取的300份有效病歷中,其中年齡分布范圍4~89歲,平均年齡為(45.82±16.04)歲,住院天數(shù)2 ~29 d,總平均住院天數(shù)為(11.16 ±5.26)d,總平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(83.14±44.39)min,預(yù)防使用抗生素藥物共計(jì)48例,抗菌藥物清潔手術(shù)預(yù)防使用率為16.00%,結(jié)果詳見表2。
表2 手術(shù)一般情況及抗菌藥物使用率
2.2 清潔手術(shù)抗菌藥使用情況 在48例應(yīng)用抗菌藥物病歷中,主要涉及4類8種藥物,其中抗菌藥物單用44例次,占91.67%;二聯(lián)用藥4例次,占8.33%,無(wú)三聯(lián)用藥。抗菌藥物使用頻次及其DDD、DDDs與DUI統(tǒng)計(jì)結(jié)果詳見表3,抗菌藥物聯(lián)用情況詳見表4。
表3 抗菌藥物使用頻次及其DDD、DDDs與DUI統(tǒng)計(jì)
表4 抗菌藥物聯(lián)用情況統(tǒng)計(jì)
2.3 圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī)及療程 根據(jù)所抽取清潔手術(shù)中所記錄的手術(shù)時(shí)間、抗菌藥物醫(yī)囑時(shí)間及實(shí)際使用時(shí)間記錄,將將用藥實(shí)際分為術(shù)前、術(shù)后用藥。在所涉及的48例應(yīng)用抗菌藥物病歷中,術(shù)前用藥共計(jì)43例,占89.58%;術(shù)后>2 d用藥共計(jì)14例,占29.17%。結(jié)果詳見表5。
表5 48例圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)及術(shù)后時(shí)間
2.4 不合理預(yù)防用藥情況 根據(jù)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)對(duì)300份有效病歷中48例預(yù)防使用藥物情況進(jìn)行合理性評(píng)價(jià),結(jié)果顯示,我院抗菌藥物聯(lián)合用藥指征、用藥適應(yīng)證、給藥時(shí)機(jī)、預(yù)防給藥品種的選擇和預(yù)防用藥時(shí)間的不合理率分別為:4.17%、10.42%、14.58%、18.75%和 27.08%,結(jié)果詳見表 6。
表6 清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物不合理情況統(tǒng)計(jì)表
抗菌藥物的不合理現(xiàn)象在我國(guó)普遍存在,與世界上其他國(guó)家相比,我國(guó)的抗菌藥物消耗量高,病原菌的耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重[8-9]。衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)》和《細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)》數(shù)據(jù)顯示,醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)象,集中表現(xiàn)在圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物方面,如抗菌藥物品種選擇不合理,給藥時(shí)機(jī)不當(dāng),療程過長(zhǎng)以及不合理聯(lián)合用藥等。我院I類切口清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物基本符合國(guó)家要求,這可能與我院制定的3種I類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物實(shí)施細(xì)則及采取的綜合干預(yù)管理措施有關(guān)[10]。
3.1 抗菌藥物使用率 圍手術(shù)期合理的使用抗菌藥物是預(yù)防和降低術(shù)后切口感染的有效方法之一,但是對(duì)于清潔手術(shù)而言,嚴(yán)格的無(wú)菌操作和術(shù)者手術(shù)技巧更為重要[11]。本次調(diào)查的300份出院病歷中,我院清潔手術(shù)抗菌藥物使用率為16.0%,其中單用抗生素比例約為91.67%,二聯(lián)用藥占8.33%,基本符合本院內(nèi)相關(guān)文件的要求。
3.2 抗菌藥物的DUI 絕大多數(shù)抗菌藥物的DUI≤1,表明用藥基本合理,而頭孢呋辛、氟氯西林和去甲萬(wàn)古霉素的>1,說(shuō)明用藥不合理。DUI>1說(shuō)明用藥劑量超過了推薦的限定日劑量,該指標(biāo)只能在用藥劑量有一定的提示,而不能完全反映藥物的選擇是否合理。同時(shí),細(xì)菌耐藥也對(duì)藥物劑量的增加有很大的影響。
3.3 給藥時(shí)機(jī)與療程 圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵。術(shù)前0.5~2 h給藥更符合藥代動(dòng)力學(xué)特征[12],切口暴露時(shí)局部組織已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。用藥時(shí)間過早,藥物被機(jī)體代謝,血藥濃度降低,當(dāng)?shù)陀谟行舛葧r(shí)難以達(dá)到預(yù)防感染的目的,且易造成細(xì)菌耐藥[13]。本次調(diào)查中,48例圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的病例中,有41例預(yù)防給藥時(shí)機(jī)合理,占85.42%。本次調(diào)查中,29.1%患者術(shù)后24 h內(nèi)未停藥,抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)間過長(zhǎng)不僅會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),并且易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。因此,圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)和療程尚需加強(qiáng)監(jiān)管。
3.4 藥物的選擇 按照圍手術(shù)期用藥基本原則,應(yīng)根據(jù)手術(shù)后感染病原菌的可能性來(lái)選擇抗菌藥物。對(duì)于清潔手術(shù)而言,首選一代、二代頭孢菌素,并避免使用超廣譜抗菌藥物。本次用藥品種統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,我院大部分手術(shù)選擇藥物品種是合理的。
本院大部分清潔手術(shù)能規(guī)范使用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染,預(yù)防性使用抗菌藥物在用藥適應(yīng)證、聯(lián)合用藥指征和給藥時(shí)機(jī)控制較好。在預(yù)防給藥品種的選擇和預(yù)防用藥時(shí)間的控制方面稍弱。對(duì)此,醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的使用管理,規(guī)范臨床用藥行為,使抗菌藥物的應(yīng)用更加安全,有效,合理。
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