王亞雷，馮　慧，孫　斌，許建明

窄帶譜成像放大胃鏡在早期食管鱗癌及癌前病變中的診斷價(jià)值

王亞雷，馮慧，孫斌，許建明

摘要回顧性分析97例在白光內(nèi)鏡下疑診為早期食管鱗癌或癌前病變的患者，進(jìn)行窄帶譜成像放大內(nèi)鏡（NBI-ME）檢查，行靶向活檢，最終經(jīng)內(nèi)鏡下切除或者手術(shù)切除確定病灶性質(zhì)。分析病變的NBI-ME的形態(tài)特點(diǎn)，并與活檢病理、內(nèi)鏡切除或手術(shù)切除標(biāo)本病理進(jìn)行對(duì)照。在97例患者中最終確診為鱗癌35例，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變62例。NBI-ME診斷為鱗癌或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的有95例，診斷準(zhǔn)確性達(dá)97．9%。經(jīng)過靶向活檢，有10例原診斷為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或炎癥的患者被診斷為鱗癌或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，準(zhǔn)確性提高52．6%。而根據(jù)乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢的形態(tài)，對(duì)腫瘤浸潤深度判斷的準(zhǔn)確性達(dá)到81．4%。

關(guān)鍵詞窄帶譜成像放大胃鏡；早期食管癌；癌前病變

2015-07-23接收

許建明，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：xujm1017＠163．com

食管癌是常見的上消化道腫瘤，其早診早治是目前臨床診治的重點(diǎn)。雖然一些血清腫瘤標(biāo)志物對(duì)食管癌的發(fā)現(xiàn)有幫助，但目前臨床上還是以仔細(xì)的內(nèi)鏡檢查作為發(fā)現(xiàn)早期食管鱗癌和癌前病變的一線選擇［1］。在內(nèi)鏡診斷過程中，病變性質(zhì)的判斷和病變浸潤深度的判斷對(duì)于患者治療方案的選擇極為重要。近年來窄帶譜成像放大內(nèi)鏡（narrow band imagingmagnifying endoscopy，NBI-ME）在早期食管鱗癌及癌前病變中的診斷價(jià)值越來越受到重視。安徽醫(yī)科大學(xué)第第一附屬醫(yī)院近年來采用NBI-ME技術(shù)對(duì)早期食管鱗癌患者在手術(shù)切除或內(nèi)鏡切除術(shù)前進(jìn)行了仔細(xì)的觀察分析，該研究對(duì)此進(jìn)行了回顧性分析，以明確NBI-ME對(duì)早期食管癌和癌前病變性質(zhì)判斷和浸潤深度判斷的診斷價(jià)值。

1　材料與方法

1．1病例來源收集2013年6月～2014年12月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的97例患者，所有患者在白光內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)食管黏膜病變，疑診為早期食管癌或癌前病變，進(jìn)行NBI-ME檢查，行靶向活檢，并最終經(jīng)內(nèi)鏡下切除或者手術(shù)切除確定病灶性質(zhì)。

1．2操作過程應(yīng)用NBI主機(jī)及光源（Olympus CV-260SL）、放大內(nèi)鏡（Olympus GIF-H260Z），均由同一位內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行檢查。進(jìn)鏡后先行常規(guī)白光檢查食管黏膜，然后在NBI模式下再觀察食管黏膜。根據(jù)NBI內(nèi)鏡成像原理正常食管黏膜無明顯褐色區(qū)域者為陰性，而病變區(qū)域呈褐色者為陽性。發(fā)現(xiàn)陽性病變后，啟動(dòng)變焦放大功能對(duì)病變區(qū)上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢（intraepithelial papillary capillary loop，IPCL）形態(tài)進(jìn)行放大觀察，對(duì)其形態(tài)分型。對(duì)所有NBI陽性區(qū)域取活檢送病理檢查。

IPCL分型參考日本食管學(xué)會(huì)推薦的分型方法［2］。A型：血管形態(tài)無變化或輕微變化；B1型：袢狀的異常血管；B2：沒有袢形成的異常血管；B3型：高度擴(kuò)張的不規(guī)則血管。A型提示正?；蜓装Y改變，B1型提示病灶浸潤至黏膜上皮層（m1）或固有層（m2），B2型提示病灶浸潤至黏膜肌層（m3）或黏膜下層淺層（sm1），B3型提示病灶浸潤至黏膜下層深層（sm2以上）。隨著IPCL排序向后，提示腫瘤浸潤程度加深，故當(dāng)一處病變存在2種或2種以上IPCL類型時(shí)，統(tǒng)計(jì)時(shí)采用后一種IPCL分型。

1．3結(jié)果分析所有患者在內(nèi)鏡下切除病灶或手術(shù)切除病灶后，進(jìn)行病理檢查。分析病變的NBIME的形態(tài)特點(diǎn)，并與活檢病理、內(nèi)鏡切除或手術(shù)切除標(biāo)本病理進(jìn)行對(duì)照分析，評(píng)價(jià)NBI-ME在早期食管鱗癌和癌前病變診治中的作用。

2　結(jié)果

2．1入組情況入組病例總體情況：本研究共納入97例患者，最終經(jīng)內(nèi)鏡下切除或手術(shù)切除后病理確診為鱗癌35例，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變62例。其中男74例、女23例，年齡42～78（62．6±8．1）歲。

2．2診斷結(jié)果

2．2．1NBI-ME診斷的準(zhǔn)確性在97例患者中，符合NBI-ME改變，即存在棕褐色區(qū)域，有異常IPCL改變，診斷為癌或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的患者共有95例，2例患者IPCL誤判為A型，診斷為炎癥及低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，NBI-ME對(duì)性質(zhì)判斷的準(zhǔn)確性達(dá)到97．9%。

2．2．2白光內(nèi)鏡病理、NBI病理與內(nèi)鏡切除術(shù)后病理結(jié)果比較97例患者白光內(nèi)鏡活檢病理診斷結(jié)果為早期食管癌22例、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變56例、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變18例，炎癥1例。經(jīng)NBI放大內(nèi)鏡下靶向活檢后，病理診斷結(jié)果為早期胃癌22例、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變65例、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變10例。白光內(nèi)鏡活檢診斷為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的18例患者和診斷為炎癥的1例患者中，經(jīng)靶向活檢，有10例診斷為癌或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，診斷準(zhǔn)確率提高了52．6%（10／19）。

2．2．3浸潤深度診斷結(jié)果根據(jù)IPCL的形態(tài)和浸潤深度之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，在97例患者中，浸潤深度判斷正確的有79例，準(zhǔn)確率達(dá)81．4%。其中深度達(dá)浸潤m1或m2的78例患者中62例判斷正確，準(zhǔn)確性達(dá)79．5%；深度達(dá)浸潤m3或sm1的13例患者中12例判斷正確，準(zhǔn)確性達(dá)92．3%；深度達(dá)浸潤 sm2或更深的6例患者中5例判斷正確，準(zhǔn)確性達(dá)83．3%。

3　討論

早期食管癌是指腫瘤局限于黏膜和黏膜下層，其治療的效果和預(yù)后取決于有無淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移［3］。有研究［4］顯示，對(duì)于早期食管鱗癌患者而言，當(dāng)病灶局限于黏膜層時(shí)，尤其未累及黏膜肌層時(shí)，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)極低，為0%～3%；當(dāng)病灶累及黏膜下層時(shí)，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)升至26%～50%。對(duì)于病灶局限于黏膜層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)很低的患者，目前臨床可以采用內(nèi)鏡下切除；而如果病灶浸潤至黏膜下層或更深，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)很高的患者，則需要采用外科手術(shù)切除或放化療的治療方式［5］。所以準(zhǔn)確判斷病灶的性質(zhì)和浸潤深度對(duì)于早期食管癌患者的診斷和選擇正確的治療方式至關(guān)重要。

對(duì)于食管癌和癌前病變性質(zhì)的判斷，既往臨床上多采用盧戈氏碘液噴灑來判斷。有研究［6］顯示碘染對(duì)高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和食管癌的診斷的敏感性可以達(dá)到94．2%，但特異性僅64%。而近年來達(dá)到廣泛應(yīng)用的NBI技術(shù)將內(nèi)鏡光源過濾、窄化，能更好地顯示黏膜表面的微血管和微結(jié)構(gòu)。食管癌區(qū)域毛細(xì)血管豐富，在普通白光內(nèi)鏡下呈紅色，在NBI模式下則呈棕褐色，與周圍正常黏膜形成明顯的對(duì)比，結(jié)合觀察IPCL的改變，能很好地提高早期食管癌的發(fā)現(xiàn)率。國外有研究［7］顯示，不采用放大的NBI觀察發(fā)現(xiàn)率可達(dá)97%，其診斷特異性可以達(dá)到90%以上，診斷的準(zhǔn)確性達(dá)到95．1%［8］。本研究顯示NBI-ME檢查符合率達(dá)97．9%，與國外的研究［8］結(jié)果類似。當(dāng)然，這也可能與本研究選擇的患者基本為白光胃鏡疑診早期食管癌或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變有關(guān)。

本研究還顯示，有10例白光活檢為診斷低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的患者經(jīng)過NBI-ME檢查靶向活檢后診斷為癌或者高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。這與宋潔瑩等［9］在早期胃癌靶向活檢方面的研究類似。所以對(duì)于白光內(nèi)鏡疑診為早期食管癌或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的患者，即使活檢診斷為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或炎癥，仍不應(yīng)輕易否定診斷，而應(yīng)該進(jìn)一步檢查，如在NBI-ME指導(dǎo)下靶向活檢，以提高活檢的準(zhǔn)確性。

對(duì)于食管癌浸潤深度的診斷，既往臨床多采用超聲內(nèi)鏡的方法來判斷。然而，其診斷的準(zhǔn)確性爭議頗多。一項(xiàng)薈萃研究［10］顯示，超聲內(nèi)鏡對(duì)T1a期食管癌診斷的敏感性和特異性可以達(dá)到85%和87%，對(duì)T1b期食管癌的敏感性和特異性均可以達(dá)到86%。但另一些研究［11］則認(rèn)為超聲內(nèi)鏡對(duì)于早期食管癌的診斷準(zhǔn)確性欠佳，T1a期僅39%，T1b期僅51%。本研究顯示，仔細(xì)觀察病灶的IPCL，對(duì)病灶深度判斷的準(zhǔn)確性可以達(dá)到81．4%，與國內(nèi)外文獻(xiàn)［12-13］報(bào)道的準(zhǔn)確性類似。國外有文獻(xiàn)［14］報(bào)道，結(jié)合超聲內(nèi)鏡和NBI-ME則可以進(jìn)一步提高對(duì)病變深度的判斷。

總之，NBI-ME對(duì)于判斷早期食管癌及癌前病變性質(zhì)和浸潤深度具有較高的診斷價(jià)值，可以極大地幫助醫(yī)師準(zhǔn)確評(píng)估病情，做出合理的治療選擇。

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The value of NBI-ME in diagnosis of early stage of esopheagal squamous cancers or precancerous lesions

Wang Yalei，F(xiàn)eng Hui，Sun Bin，et al
（Dept of Digestive Diseases，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei230022）

Abstract97 patients who were suspected of early stage of esophageal squamous cancer or precancerous lesions were enrolled．The lesions were rechecked using narrow band imaging magnifying endoscopy（NBI-ME），then target biopsy were conducted．All patients received endoscopic resection or surgery．The features of all the lesions under NBI-ME and the pathological results of biopsy，endoscopic resection or surgical specimen were compared．The patients were diagnosed with 35 cases of squamous cancer and 62 cases of high grade intraepithelia neoplasia（HGIN）according to the pathological results of endoscopic resection or surgical specimen．We diagnosed 95 cases of cancer or HGIN according to the NBI-ME feature，the diagnostic accuracy was 97．9%．10 cases with former diagnosis of low grade intraepithelia neoplasia（LGIN）or inflammation were changed to cancer or HGIN according to target biopsy．The progressive rate of target biopsy was52．6%．While the diagnostic accuracy of invasive depth of the lesions was 81．4%according to the features of intraepithelial papillary capillary loop（IPCL）．

Key wordsnarrow band imagingmagnifying endoscopy；early stage of esophageal squamous cancer；precancerous lesions

中圖分類號(hào)R 735．1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)1000-1492（2015）11-1708-03

基金項(xiàng)目：安徽省科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：11010102168）

作者單位安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，合肥230022

作者簡介：王亞雷，男，博士，副教授；