段文彪 呂來清 鄒錦慧△

1（肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校 解剖教研室，肇慶526020）

2（暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院 解剖學(xué)教研室，廣州510632）

周圍神經(jīng)肌支的自身比例定位關(guān)系，對骨科臨床工作有一定的指導(dǎo)意義，作者曾以胎兒及新生兒為材料進(jìn)行了報(bào)道［1，2］。近來，有些學(xué)者結(jié)合臨床肌瓣的應(yīng)用，對坐骨神經(jīng)的肌支進(jìn)行了觀察［3］，然而對成人的坐骨神經(jīng)肌支進(jìn)行區(qū)段及區(qū)位定位應(yīng)用研究甚少。為此，我們進(jìn)行了這方面的研究，為臨床創(chuàng)傷修復(fù)提供參考資料。

1 材料和方法

經(jīng)防腐固定的教學(xué)用標(biāo)本25具（男性22，女性3）共50側(cè)上肢。解剖剝離神經(jīng)干，顯現(xiàn)各肌支，先觀察記錄各肌支數(shù)，注意細(xì)小的鴉支不能算為肌支。然后按自身長度的比例，將下肢由髂前上棘至收肌結(jié)節(jié)，再由收肌結(jié)節(jié)至內(nèi)髁，均等分為1到8段［4］，觀察各肌支進(jìn)入肌區(qū)之前的區(qū)段（肌支自主干分出后至進(jìn)入各肌區(qū)之間的區(qū)段）；觀察各肌支進(jìn)入的區(qū)位（肌門），肌肉按其肌門部位的自身寬度均等分為內(nèi)側(cè)、中間、外側(cè)三區(qū)。

2 結(jié)果

2．1 坐骨神經(jīng)各肌支分支數(shù)目類型、區(qū)段定位和肌門區(qū)位定位及其構(gòu)成比，結(jié)果詳見表1、2、3。

表1 坐骨神經(jīng)肌支分支類型 ［n（%）］

表2 坐骨神經(jīng)肌支分段定位 ［n（%）］

表3 坐骨神經(jīng)肌支入肌門定位 ［n（%）］

3 討論

3．1 坐骨神經(jīng)肌支數(shù)目類型及臨床意義

股二頭肌長頭肌支以2支型最多，出現(xiàn)率為80%；股二頭肌短頭肌支以1支型最多，出現(xiàn)率為86%；半腱肌支以4支型最多，出現(xiàn)率為84；半膜肌支和大收肌支3支型出現(xiàn)最多，出現(xiàn)率分別為76%和78%。股二頭肌短頭以單一支型肌支最多，如果神經(jīng)損傷，容易導(dǎo)致整塊肌癱瘓，出現(xiàn)全肌功能喪失。對這種以單一支型支配的肌，在出現(xiàn)損傷后進(jìn)行修復(fù)處理時(shí)，應(yīng)該特別慎重。股二頭肌長頭肌支、半膜肌支、半腱肌支和大收肌支以2支型、3支型和4支出現(xiàn)最多。這種多肌支的分布形式，如果取材進(jìn)行帶神經(jīng)血管蒂的部分肌塊進(jìn)行移植很有意義。在肌支數(shù)目多的情況下，可根據(jù)就近或形似的原則取其中的一支神經(jīng)肌支分布的部分肌塊，移植到損傷部位進(jìn)行損傷修復(fù)，可使被修復(fù)對象恢復(fù)一定的運(yùn)動能力，而自身功能損失不大。對于這種多肌支類型的肌，即使有部分肌支損傷也不會導(dǎo)致全肌功能障礙，因此在股后區(qū)進(jìn)行部分肌塊移植時(shí)，應(yīng)首選這種多肌支類型的肌。

3．2 坐骨神經(jīng)肌支區(qū)段定位及臨床意義

觀察半膜肌支、半腱肌支、股二頭肌短頭肌支、大收肌支，它們自神經(jīng)主干發(fā)出之后到達(dá)其所支配的肌，其行程中主要集中于3段；出現(xiàn)率分別為94%、92%、90%和84%。股二頭肌長頭支由神經(jīng)主干發(fā)出后到達(dá)其所支配肌，其行程中主要集中于2段，出現(xiàn)率為88%。由于這些神經(jīng)肌支集中出現(xiàn)于2段和3段，因此2段和3段可認(rèn)為是下肢股后區(qū)的危險(xiǎn)區(qū)段。因此，股后區(qū)2段和3段的損傷，更容易損傷神經(jīng)肌支，在這兩個(gè)區(qū)段的檢查和修復(fù)過程中應(yīng)充分坐骨神經(jīng)的損傷。

3．3 坐骨神經(jīng)肌支肌門定位規(guī)律及臨床意義

股二頭肌長頭肌支和半腱肌支以進(jìn)入中區(qū)為最多，出現(xiàn)率分別88%和80%。由于坐骨神經(jīng)干走行于這二塊肌之間，所以處理這二塊肌時(shí)，取股二頭肌外側(cè)緣和半腱肌的內(nèi)側(cè)緣為其進(jìn)路較為安全。股二頭肌短頭肌支進(jìn)入內(nèi)區(qū)最多，出現(xiàn)率為88%，半膜肌支和大收肌支進(jìn)入外區(qū)最多，出現(xiàn)率分別為80%和84%。觀察這三塊肌的肌門位置，位于神經(jīng)干外側(cè)的肌，其神經(jīng)肌支進(jìn)入該肌的內(nèi)側(cè)區(qū)；位于神經(jīng)干內(nèi)側(cè)的肌，其神經(jīng)肌支進(jìn)入其外側(cè)區(qū)。坐骨神經(jīng)主干的外側(cè)肌支很少僅為股二頭肌短頭肌支，可視為安全；坐骨神經(jīng)主干的內(nèi)側(cè)肌支最多，可視為危險(xiǎn)側(cè)。

一些研究中提出的這種有傾向于靠近以神經(jīng)干為軸心分布的規(guī)律的觀點(diǎn)［5，6］，即位于神經(jīng)干外側(cè)的肌，其神經(jīng)肌支進(jìn)入該肌的內(nèi)側(cè)區(qū)，位于神經(jīng)干內(nèi)側(cè)的肌，其神經(jīng)肌支進(jìn)入其外側(cè)區(qū)；而與神經(jīng)干近似于同一垂線的肌肉，其神經(jīng)肌支進(jìn)入該肌的中間區(qū)，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。清楚理解神經(jīng)肌支區(qū)位分布的這種規(guī)律，對于臨床醫(yī)生處理下肢創(chuàng)傷時(shí)，在操作中減少醫(yī)源性損傷有很重要的參考意義。因此，掌握神經(jīng)肌支的區(qū)位分布規(guī)律，即方便，也很有意義。

3．4 與以往研究的比較

國內(nèi)對下肢神經(jīng)肌支的應(yīng)用解剖學(xué)研究曾有些報(bào)道，唐竹吾對此做了十分細(xì)致研究［7］。但本文的研究發(fā)現(xiàn)，肌支的數(shù)目明顯減少，而各類型的出現(xiàn)率也不所不同，與這些研究結(jié)論有差異。這可能是因?yàn)樵诩赐难芯恐?，將神?jīng)肌支進(jìn)入肌肉這前的一系列鴉爪樣分支，當(dāng)做一支肌支來計(jì)算，這樣使肌支的數(shù)量增多了。但這些小支并不足以承擔(dān)獨(dú)立的移植單位，因此，本文根據(jù)臨床實(shí)用的原則，以能承擔(dān)獨(dú)立移植單位為原則決定各神經(jīng)肌支為一獨(dú)立的肌支，對沿途細(xì)小的分支不予確認(rèn)，這種原則可能在臨床上更實(shí)用。本文以成人標(biāo)本為研究對象，與胎兒和新生兒的研究結(jié)果相近［8］，如果以胎兒和新生兒作為研究資料也有臨床應(yīng)用意義。

［1］ 魏志成，韓淑云，呂來清．股神經(jīng)肌支自身比例定位研究［J］．佳木斯醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1994，17（4）：1-32．

［2］ 魏志成，韓淑云，呂來清．閉孔神經(jīng)肌支自身比例定位研究［J］．佳木斯醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1994，17（5）：5-36．

［3］ 王啟華，孫博主編．臨床解剖學(xué)叢書［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1991，320-324．

［4］ 徐恩多主編．局部解剖學(xué)［M］．第3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1993，21 8-2 1．

［5］ 呂來清，宿寶貴，斯 恒，等．股神經(jīng)與閉孔神經(jīng)肌支的定位觀察［J］．河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)1998，19（5）：257-259．

［6］ 姚君茹，呂來清，潘三強(qiáng)，等．橈神經(jīng)前臂段淺層肌支的定位觀察［J］．暨南大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，22（4）：18-20．

［7］ 唐竹吾，孫廷魁，張書琴，等．下肢神經(jīng)之肌支的測時(shí)及其分布［J］．解剖學(xué)報(bào)，1963，6（3）：310-311．

［8］ 王慶林，呂來清，初國良，等．坐骨神經(jīng)肌支自身比例定位研究［J］．局解手術(shù)學(xué)雜志，1994，3（3）：28-29．