E-mail：xugang501@126.com

通訊作者：崔剛(1968-)，男(漢族)，山西晉城人，碩士，副教授，專長：神經(jīng)外科臨床及教學(xué)研究。E-mail:cg6814@163.com

臨床路徑結(jié)合PBL教學(xué)模式在神經(jīng)外科實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

許剛A, 崔剛A, 僧志遠A, 鞏守平A，高李貴A，屈建強A,吳海琴B

(西安交通大學(xué) 醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 A神經(jīng)外科 ；B神經(jīng)內(nèi)科 陜西 西安710004)

摘要：目的 探討臨床路徑結(jié)合PBL(以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí))教學(xué)模式在神經(jīng)外科實習(xí)教學(xué)中應(yīng)用的效果。方法 以2012-2014年神經(jīng)外科實習(xí)的60名臨床本科實習(xí)生為研究對象，隨機分為實驗組(30人)和對照組(30人)。實驗組采用臨床路徑結(jié)合PBL教學(xué)模式，傳統(tǒng)組沿用傳統(tǒng)實習(xí)帶教法，出科前進行出科考試和問卷調(diào)查對教學(xué)效果進行綜合評價，結(jié)果采用t檢驗和χ2檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 實驗組在出科理論考試成績(P=0.000)、實踐操作(P=0.031)、病案分析(P=0.000)及總成績(P=0.001)均顯著高于對照組。實驗組在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣(P=0.021)、強化基礎(chǔ)知識的掌握(P=0.024)、培養(yǎng)獨立思考及自學(xué)能力(P=0.001)、查閱文獻能力(P=0.000)、培養(yǎng)臨床工作能力(P=0.012)、規(guī)范化治療(P=0.002)、評判性思維能力(P=0.001)、培養(yǎng)團隊協(xié)作能力(P=0.028)以及教學(xué)模式滿意率(P=0.000)方面均顯著高于對照組。結(jié)論 臨床路徑結(jié)合PBL教學(xué)模式能夠顯著提高神經(jīng)外科學(xué)生實習(xí)教學(xué)質(zhì)量，其實施效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法。

關(guān)鍵詞：臨床路徑; PBL教學(xué)法; 神經(jīng)外科; 臨床實習(xí)

作者簡介：許剛(1978-)，男(漢族)，陜西山陽人，博士，主治醫(yī)師，講師,專長：神經(jīng)外科臨床及教學(xué)研究。

中圖分類號：G642

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.05.057

Application of Clinical Pathway Combined with

Problem-based Learning to Practice Teaching of Neurosurgery

XU Gang1, CUI Gang1, SENG Zhi-yuan1, GONG Shou-ping1,

GAO Li-gui1, QU Jian-qiang1, WU Hai-qin2

(1.Department of Neurosurgery; 2. Department of Neurology, the Second Affiliated

Hospital of Xi′an Jiaotong University Health Science Center, Xi′an 710004, China)

Abstract：Objective To explore the effect of “Clinical pathway (CP)” teaching model combine with “Problem-based learning(PBL)” in the clinical practice of neurosurgery. Methods 60 clinical medical students of neurosurgery department during 2012 to 2014 were randomly divided into two groups. The experimental group (30 students) was treated by CP combined with PBL teaching model, while the control group (30 students) was treated by traditional teaching model. At the term of the practice, students were comprehensive assessed by the practice examinaion and questionnaire. The date was analyzed according to the Student, test and Chi-square test. Results The average scores of academic examination(P=0.000), clinical practical skill(P=0.031), ability of case analysis(P=0.000), and the total average scores(P=0.001) in the experimental group were significant higher than the traditional teaching model group. The effect of these two kinds of teaching was evaluated and compared in stimulating learning interest in learning(P=0.021), deepening the understanding of the basic knowledge (P=0.024), improving the independent thinking and self-study ability(P=0.001), improving the consulting documents ability(P=0.000), training the clinical work ability(P=0.012), normalizing the treatment (P=0.002), improving the criticize thinking ability(P=0.001), cultivating the cooperation(P=0.028), and satisfaction rate of teaching model (P=0.000)were significant higher than the traditional teaching model group. Conclusion The teaching model of CP combined with PBL for the clinical practice teaching of neurosurgery can significant improve the quality of practice teaching , and the practice effect was significant higher than the control teaching model.

Key Words：clinical pathway; PBL teaching model; neurosurgery; clinical practice

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實際的橋梁，是實現(xiàn)知識技能轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，臨床實習(xí)的教學(xué)質(zhì)量不僅直接影響教學(xué)的總體效果，而且可對醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)產(chǎn)生深遠的影響。全面推進素質(zhì)教育，以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新精神和提高實踐技能為重點，已成為醫(yī)學(xué)高等教育改革的核心問題。因此，選擇科學(xué)、高效的教學(xué)方法，培養(yǎng)綜合素質(zhì)較高的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，滿足醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)快速發(fā)展的需要，已成為擺在臨床教師們面前的一項重要課題。臨床路徑(Clinical pathway, CP)是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為指導(dǎo)，針對某一疾病而建立的一套標準化的診療方案和程序，CP不僅能夠保證并改進醫(yī)療質(zhì)量，提高工作效率，降低醫(yī)療成本，而且能夠為臨床、科研、教學(xué)提供可靠的數(shù)據(jù)資料[1]。1995年Steven等[2]首次將臨床路徑與教學(xué)計劃相結(jié)合，形成以臨床路徑為平臺的教學(xué)方法,發(fā)現(xiàn)該教學(xué)模式可顯著提高實習(xí)學(xué)生的動手能力。當(dāng)前，以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(Problem-based Learning , PBL)，已成為一種國際上較流行的教學(xué)模式[3]。

神經(jīng)外科學(xué)是外科學(xué)中的一門綜合性很強的重要分支學(xué)科。由于其涉及復(fù)雜的神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)及神經(jīng)影像學(xué)基礎(chǔ)，且內(nèi)容廣泛，概念抽象、知識點散在、臨床危重病例較多且復(fù)雜多變，一直是臨床醫(yī)學(xué)生實習(xí)的難點所在。有學(xué)者形象的將其稱為“神經(jīng)恐懼(Neurophobia)”專門形容醫(yī)學(xué)生對神經(jīng)科臨床實踐產(chǎn)生的恐懼感[4]。自2012-2014年，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科靈活采用臨床路徑結(jié)合PBL教學(xué)模式進行臨床實習(xí)教學(xué)，取得了較好的教學(xué)效果，現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1教學(xué)對象及分組

以2012年1月-2014年12月在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科實習(xí)的60名臨床醫(yī)學(xué)5年級醫(yī)學(xué)生為研究對象。每輪學(xué)生10人，共6輪，每輪學(xué)生采用隨機數(shù)據(jù)表法隨機分為實驗組(5人)，對照組(5人)，教學(xué)周期均為2周·人·次，實驗組采用臨床路徑結(jié)合PBL教學(xué)法進行教學(xué)，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法進行教學(xué)。兩組學(xué)生均完成外科學(xué)及神經(jīng)外科理論學(xué)習(xí)及神經(jīng)外科見習(xí)，對神經(jīng)外科常見病、多發(fā)病均有一定認識。兩組學(xué)生在性別、年齡、外科學(xué)理論水平考試成績上無統(tǒng)計學(xué)差異。兩組實習(xí)教學(xué)均由6名高年資主治醫(yī)師進行實習(xí)帶教，教師平均年齡、教學(xué)、平均教學(xué)經(jīng)歷無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2教學(xué)方法

對照組：按照教學(xué)大綱要求，以帶教教師為主體，由帶教教師進行輸入式講解并提問，學(xué)生回答。然后觀看操作及手術(shù)錄像，帶教教師床邊示教臨床技能。其余時間跟隨帶教教師查房、病歷書寫、處理醫(yī)囑及作為助手參與或參觀手術(shù)，通過日常臨床工作學(xué)習(xí)掌握相關(guān)知識。

實驗組：臨床路徑結(jié)合PBL教學(xué)組通過在作者事先制定的CP平臺上，根據(jù)教學(xué)大綱和計劃，制定神經(jīng)外科各類常見疾病的PBL教案。具體實施方法如下(以慢性硬膜下血腫為例)：帶教教師首先向?qū)W生提供1份統(tǒng)一的慢性硬膜下血腫CP文本。

(1)帶教教師根據(jù)CP中慢性硬膜下血腫的發(fā)病特點，臨床表現(xiàn)，診斷依據(jù)，鑒別診斷，治療方法，手術(shù)指征，預(yù)后效果等展開漸進式提問。

(2)實習(xí)生盡快熟悉該病種的CP流程，然后分組在帶教教師指導(dǎo)下進行問病史，查體，體驗實際診療過程，復(fù)習(xí)教科書，并根據(jù)預(yù)留問題查看權(quán)威工具書。工具書推薦為尤曼斯神經(jīng)外科學(xué)和神經(jīng)外科學(xué)，并要求每位學(xué)生在萬方數(shù)據(jù)庫上查找3篇近3年核心期刊上發(fā)表的論著，1篇綜述，以及Pubmed獲取一篇近3年外文綜述進行學(xué)習(xí)。在解答問題的過程中，提出疑問，做好討論準備。這樣可以有效將理論知識與臨床知識聯(lián)系起來，形成利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)通過思考處理臨床問題的習(xí)慣。

(3)嚴格按照臨床路徑進程，進入臨床醫(yī)師狀態(tài)行術(shù)前檢查及術(shù)前準備，并查看檢查及化驗結(jié)果，制定圍手術(shù)期處理方案，準備術(shù)前討論。

(4)術(shù)前討論由科內(nèi)權(quán)威教授主持，各組選1名實習(xí)學(xué)生按帶教教師預(yù)留問題輪流回答，其余組員進行補充，不同觀點展開討論。然后結(jié)合該患者按照路徑的指導(dǎo)方向合理展開、提問，注意問題導(dǎo)向教學(xué)法的應(yīng)用，討論該患者的診斷、治療及圍手術(shù)期處理方案。最后由帶教教師根據(jù)討論情況及預(yù)留問題進行總結(jié)，著重講解有異議及疑問的內(nèi)容，并介紹國內(nèi)外最新研究進展，權(quán)威專家進行補充及點評。

(5)手術(shù)當(dāng)日跟隨帶教教師擺放體位，標記手術(shù)切口線，消毒鋪巾，上臺協(xié)助手術(shù)。術(shù)中帶教教師根據(jù)解剖和病變特點對學(xué)生進行提問和講解，培養(yǎng)學(xué)生對手術(shù)的興趣，提高對手術(shù)的理解能力。術(shù)后跟隨帶教教師一起查房處理病人，選擇神經(jīng)外科手術(shù)后常見并發(fā)癥，如癲癇等進行提問并討論。在教師指導(dǎo)下進行換藥，完成拔除引流裝置，傷口拆線等操作。

1.3教學(xué)效果評價

實習(xí)考核：實習(xí)教學(xué)結(jié)束當(dāng)日對兩組學(xué)生進行出科考試?？荚嚦煽儼ǎ豪碚摽荚嚦煽?40分)、實踐操作成績(30分)、病案分析能力成績(30分)三個方面，總成績100分。評卷人邀請3名本科室副教授進行盲評，總分作為出科考試的最終成績。

問卷調(diào)查：考試結(jié)束后要求所有學(xué)生填寫教學(xué)反饋調(diào)查表。內(nèi)容包括其所接受的教學(xué)模式對激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、強化基礎(chǔ)知識的掌握、培養(yǎng)獨立思考及自學(xué)能力、查閱文獻能力、培養(yǎng)臨床工作能力、規(guī)范化治療、評判性思維能力、培養(yǎng)團隊協(xié)作能力以及對所接受的教學(xué)模式滿意率等內(nèi)容。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1兩組學(xué)生出科考試成績

實驗組理論考試、實踐操作、病案分析能力成績和平均總成績均高于對照組，出科考試成績差異有統(tǒng)計學(xué)意義P<0.05(見表1)。

表1　兩組學(xué)生教學(xué)質(zhì)量比較( n=60,分，

注：*表示與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)差異

2.2兩組學(xué)生教學(xué)反饋調(diào)查表結(jié)果比較

與對照組比較，實驗組學(xué)生在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、強化基礎(chǔ)知識掌握、培養(yǎng)獨立思考及自學(xué)能力、查閱文獻能力、培養(yǎng)臨床工作能力、規(guī)范化治療、評判性思維能力、培養(yǎng)團隊協(xié)作能力以及是否對所接受的教學(xué)模式滿意率方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義P<0.05(見表2)。

表2　兩組學(xué)生教學(xué)反饋調(diào)查表結(jié)果的比較[ n(%)]

注：*表示與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)差異

3　討論

傳統(tǒng)的教育模式(Lecture-based learning, LBL)注重于對學(xué)生基礎(chǔ)知識及基礎(chǔ)理論的系統(tǒng)性學(xué)習(xí)，每一門課程的教學(xué)有一定的深度和廣度，對學(xué)生基礎(chǔ)知識和基礎(chǔ)理論的掌握有一定的優(yōu)勢，但是知識點之間缺乏橫向聯(lián)系，且學(xué)生主觀能動性差，臨床實踐及實際操作能力不高，同時繼續(xù)再學(xué)習(xí)能力差。臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐性極強的醫(yī)學(xué)學(xué)科，臨床實習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生強化理論、聯(lián)系實際、培養(yǎng)臨床能力，養(yǎng)成良好的臨床思維習(xí)慣和提高學(xué)習(xí)能力的關(guān)鍵階段。神經(jīng)外科學(xué)是一門綜合性很強的學(xué)科，不僅基礎(chǔ)知識相對復(fù)雜，手術(shù)操作精細，而且危重患者較多。但目前本科階段神經(jīng)外科學(xué)課時相對較少，很難在規(guī)定教學(xué)時間內(nèi)將課本上知識明白完整的傳授給學(xué)生，導(dǎo)致學(xué)生基礎(chǔ)知識的掌握不牢固[5]。加上隨著時間推移造成的遺忘，在以往的教學(xué)中我們發(fā)現(xiàn)，學(xué)生普遍存在基礎(chǔ)知識薄弱，發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，解決問題能力較差的現(xiàn)象。因此，迫切需要探索新的教學(xué)模式提高神經(jīng)外科臨床實習(xí)的教學(xué)效果。

臨床路徑以循證醫(yī)學(xué)和最新指南為依據(jù)的一種單病種質(zhì)量管理辦法，在歐美等發(fā)達國家已經(jīng)得到普遍應(yīng)用。臨床路徑教學(xué)模式對于學(xué)生形成標準化、規(guī)范化、科學(xué)化的臨床思維方式，學(xué)會掌握并運用循證醫(yī)學(xué)知識解決臨床問題有著十分重要的作用[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特點要求醫(yī)學(xué)教育要以教師為主導(dǎo)，學(xué)生為主體，培養(yǎng)能力為中心[7-8]。因此，以學(xué)生為主體的PBL教學(xué)模式已成為我國醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的重點[6]。臨床路徑結(jié)合PBL的教學(xué)模式既可貫徹了以學(xué)生為主體的原則，又能夠更好地鍛煉學(xué)生的臨床思維和技術(shù)操作等綜合能力[9]。筆者研究發(fā)現(xiàn)臨床路徑結(jié)合PBL教學(xué)組學(xué)生的理論水平、實踐操作能力及病案分析能力均顯著高于對照組。解題思路清晰，實踐操作規(guī)范，能夠緊密結(jié)合實踐對病情做出客觀準確的判斷并制定合理的治療方案。而對照組學(xué)生則表現(xiàn)為理論聯(lián)系實際能力差，對疾病的判斷和分析不夠準確，治療方案隨意性大，規(guī)范性差，部分學(xué)生存在檢查治療不到位或過度檢查、過度用藥現(xiàn)象。

通過對兩組學(xué)生的教學(xué)效果反饋調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床路徑結(jié)合PBL教學(xué)可以從多方面提高實習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，綜合素質(zhì)和滿意度。相對于傳統(tǒng)的輸入式教學(xué)，臨床路徑結(jié)合PBL模式是一種全新的教學(xué)模式，無疑可以提高他們的學(xué)習(xí)興趣，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性,而且臨床路徑可展望和修改，這也可提高學(xué)生對未知領(lǐng)域探索的興趣[10]。帶教教師根據(jù)疾病CP的流程設(shè)計漸進式的問題，學(xué)生帶著問題去復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識，遇到困難查閱相關(guān)工具書及下載閱讀關(guān)于該病的最新報道及進展。完成這一系列過程無疑可以使學(xué)生強化復(fù)習(xí)基礎(chǔ)知識，培養(yǎng)其獨立思考及查閱文獻和自學(xué)能力。學(xué)生想在討論環(huán)節(jié)取得滿意表現(xiàn)除了準備充分外還需要團隊協(xié)作，這樣也可強化他們的協(xié)作精神和能力[11]。討論階段學(xué)生自主提煉診療思路和方案，教師做引導(dǎo)，強調(diào)師生之間的互動交流，同時能夠?qū)W(xué)習(xí)的理論知識與具體患者進行結(jié)合，加強了對神經(jīng)外科疾病的認識分析能力，培養(yǎng)了臨床實際工作能力。在教學(xué)的過程中始終貫穿CP理念，指導(dǎo)學(xué)生以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，不僅規(guī)范了醫(yī)療流程，避免盲目檢查和治療，減少醫(yī)療資源浪費，規(guī)避了醫(yī)療風(fēng)險，而且可以使學(xué)生養(yǎng)成規(guī)范化治療的臨床思維習(xí)慣和評判性思維習(xí)慣[12]。與其它學(xué)科的研究結(jié)果類似[6,13]，學(xué)生對臨床路徑結(jié)合PBL教學(xué)模式在神經(jīng)外科實習(xí)教學(xué)中應(yīng)用滿意度較高。

總之，臨床路徑結(jié)合PBL教學(xué)模式在神經(jīng)外科實習(xí)教學(xué)過程中的有機結(jié)合，可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，保持學(xué)科知識的完整性和系統(tǒng)性，既有助于學(xué)生建立系統(tǒng)全面的臨床思維體系，和規(guī)范化的治療理念，又能夠提高學(xué)生運用所學(xué)知識解決臨床實際問題的能力，從而取得較為滿意的教學(xué)效果。但有學(xué)者認為CP-PBL聯(lián)合教學(xué)法容易僵化學(xué)生思維[14]，這就對臨床帶教教師提出了更高的要求。筆者認為這就需要教師能夠引導(dǎo)學(xué)生在標準化與自主化之間找到平衡點，及時發(fā)現(xiàn)問題并分析處理，且臨床路徑本身也不是一成不變的，帶教教師可指導(dǎo)學(xué)生利用最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)嘗試對臨床路徑進行修訂，這樣不僅不會影響學(xué)生的創(chuàng)新性，反而更有助于提高學(xué)生的臨床思維培養(yǎng)。

目前，神經(jīng)外科僅有部分疾病實施了臨床路徑，還有部分疾病由于復(fù)雜性，易變性，還無法建立其CP文本，針對這些疾病只能采取其他教學(xué)方法，當(dāng)然隨著我國臨床路徑工作的推進，相信越來越多的神經(jīng)外科疾病逐步可以建立其CP文本，并逐步結(jié)合到PBL教學(xué)模式中來，進一步豐富和提高醫(yī)學(xué)生神經(jīng)外科的教學(xué)效果。

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