臨床路徑教學法應(yīng)用于心內(nèi)科實習帶教的探討

通訊作者：李永勤，副教授。

臨床路徑教學法應(yīng)用于心內(nèi)科實習帶教的探討

張春艷，李永勤，王聰霞，胡艷超，張巖，寇惠娟，馬瑞，王玲珠

(西安交通大學 醫(yī)學部第二附屬醫(yī)院，陜西 西安710004)

摘要：臨床路徑(Clinical Pathway，CP)教學法是指將CP理念引入臨床教學工作中，以CP為平臺組織教學的方法。將CP教學法應(yīng)用于心內(nèi)科實習帶教中，有利于教學流程的規(guī)范化、標準化，有利于提高實習醫(yī)生綜合能力，有利于帶教教師樹立全新的教學觀，并能全面提高教學質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：CP教學法；心內(nèi)科；臨床實習

收稿日期：2015-06-05

基金項目：西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院第三批本科教學改革項目

作者簡介：張春艷(1982-)，女(漢族)，河北廊坊人，中共黨員，現(xiàn)為西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院醫(yī)師。

中圖分類號：G642

收稿日期：2015-04-21

基金項目：西安交通大學醫(yī)學部第二附屬第三批本科教學改革項目(2012JG01)

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.05.056

Application of Clinical Pathway Approach in Cardiology Practice Teaching

ZHANG Chun-yan, LI Yong-qin, WANG Cong-xia, HU Yan-chao,

ZHANG Yan, KOU Hui-juan, MA Rui, WANG Ling-zhu

(The Second Affiliated Hospital，

Xi′an Jiaotong University Health Science Center, Xi′an 710004, China)

Abstract：Clinical pathway(CP) approach is a teaching method of introducing the standpoint of CP into the procedure of clinical medicine education and organizing the teaching for medical students based on the CP．Applying CP approach in cardiology practice teaching is beneficial to the standard and normalization of the teaching process，to improve the intern comprehensive ability，to set up the new teaching concept of the teachers，which can improve the quality of teaching significantly．

Key Words：clinical pathway approach; cardiology; clinical practice

臨床路徑(Clinical Pathway，CP)的實施對于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、控制醫(yī)療成本具有明顯優(yōu)勢，在我國各級醫(yī)院得到廣泛應(yīng)用。將CP理念引入臨床教學工作過程之中的方法稱為CP教學法?，F(xiàn)代的教學目標更傾向于使醫(yī)學知識成為學生知識結(jié)構(gòu)的有機組成部分并且能夠靈活運用，有效地鍛煉其臨床思維能力。在這種形勢要求下，CP教學法所帶來的優(yōu)勢逐漸受到廣大臨床教育工作者的重

thoughts concerning educational reform with problem-based learning in China[J]．Teaching and Learning in Medicine，2005,17(4)：382,384．

[5]Rigby H，Schofield S，Mann K，et a1．Education research：an exploration of case-based learning in neuroscience grand rounds using the Delphi technique[J]．Neurology，2012，79(3)：19-26．

[6]祝斌，周宇，梁堅，等. PBL 教學法在消化內(nèi)科理論教學中的應(yīng)用體會[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2008，14(15)：126-130.

[7]樊民，梁春，張穎秋，等.PBL與循證醫(yī)學相結(jié)合構(gòu)建臨床醫(yī)學教學新方法[J].中國高等醫(yī)學教育，2007，127(7):9-12.

(編輯：陳新東)

視。近年來，筆者所在科室將CP教學法運用于臨床實習帶教中，收效良好。

1　CP教學法

CP是指由臨床醫(yī)生、護士和其他相關(guān)人員共同針對某種疾病的監(jiān)測、治療、康復和護理，所制定的一個有嚴格順序及時間要求的診療計劃，以減少康復的延遲和資源的浪費，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療護理服務(wù)，并且能夠最大限度地提高臨床工作效益和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[1-2]。將CP理念引入臨床教學工作過程之中，以CP為平臺組織教學的方法，稱之為CP教學法[3]。這種新的教學模式強調(diào)按照標準的診斷、治療流程進行實習，注重培養(yǎng)學生科學的臨床思維能力，切實提高實習質(zhì)量，保證實習效果。同時，筆者所在科室多次組織帶教教師對所涉及病種CP進行深入學習及交流，并討論具體實施過程中可能存在的問題，對疾病可能存在的變異情況進行解釋，為保證CP教學法的順利實施做了充分的保障工作。為了評估教學效果，還對教師及學生進行了調(diào)查問卷，通過調(diào)查反饋，教學雙方均給予CP教學法充分肯定，對在具體實施中如何更加完善也提出了建設(shè)性意見，保證了教學的順利進行。

2　CP教學目的

臨床實習是醫(yī)學生進入臨床醫(yī)生角色的第一環(huán)節(jié)，醫(yī)學生實際操作能力和綜合能力在這一階段得到全面的鍛煉，對其今后的職業(yè)生涯具有重要意義。心內(nèi)科實習是培養(yǎng)全面、合格臨床醫(yī)生必不可少的環(huán)節(jié)，常因?qū)嵙晻r間較短、理論知識內(nèi)容繁雜、實習帶教教師工作繁忙、教學方法單一等原因，影響實習教學質(zhì)量。如何使實習醫(yī)生全面掌握心內(nèi)科理論知識和技能，完成實習目標，保證實習質(zhì)量，是心內(nèi)科實習帶教教師需要思考的問題。CP教學法作為近年來開展的教學方法，效果受到了一致肯定。CP教學法隱含了3個層次的學習精神：第1個層次是專業(yè)知識的學習；第2個層次是學習方法的學習；第3個層次是臨床思維能力的鍛煉。我們在教學中，不斷摸索心內(nèi)科實習過程中CP教學模式的特點、規(guī)律、內(nèi)容和方法等，在強調(diào)知識掌握的同時，更加注重培養(yǎng)學生自覺獲取新知識的能力，鍛煉其獨立思考、勇于創(chuàng)新的思維，在教學過程中發(fā)揮學生的主體能動性，最終達到推進臨床創(chuàng)新教育和素質(zhì)教育的目的。

3　實施方法

以作者所在學院五年制、八年制臨床醫(yī)學系實習學生為觀察對象，對急性心肌梗死和急性左心衰竭2個病種采用CP教學法，CP表單為衛(wèi)生部頒發(fā)的心內(nèi)科CP表單(醫(yī)師版)。以急性心肌梗死這一心內(nèi)科急危重癥及教學大綱要求重點掌握章節(jié)為例，具體實施步驟如下(見圖1)：首先，學生進科后分配給各個帶教教師，由帶教教師向?qū)W生發(fā)放CP治療表單，根據(jù)表單中所設(shè)定的急性心肌梗死患者檢查、治療、隨訪的固定流程展開漸進式的提問，比如：急性心肌梗死的病理生理學基礎(chǔ)是什么？有哪些臨床表現(xiàn)？心電圖的動態(tài)演變過程是什么？心臟標志物水平的變化是什么？鑒別診斷有哪些？不同再灌注治療策略(溶栓或介入治療)的適應(yīng)癥、禁忌癥是什么？等等；第二，學生結(jié)合教科書自學CP治療表單，并自行查找、理解及記憶預留問題答案，通過圖書館、網(wǎng)上查閱文獻等多種途徑了解相關(guān)領(lǐng)域最新進展；第三，學生接診病人，詢問病史并查體，按照CP表單在帶教教師指導下負責患者的各項檢查、治療；第四，帶教教師查房中按照預留問題進行提問，并對學生的回答進行點評、補充；第五，學生在帶教教師的指導下對患者出院后服藥進行指導，并向患者進行健康教育及安排門診隨訪內(nèi)容。

圖1　CP教學法實施步驟示意圖

4　CP教學法的優(yōu)勢

CP教學法有利于教學流程的規(guī)范化、標準化。傳統(tǒng)的實習帶教模式為學生在臨床實習階段被分配到各個帶教教師，實習過程中跟隨帶教教師對所遇到病種的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷、治療原則等進行學習。不同的學生跟隨不同的教師所遇到的病例不盡相同，講授的內(nèi)容有差異，學生對知識的汲取也有差異，教學效果平平[4]。CP教學法以CP表單為依據(jù)，疾病的診療過程具有明確的規(guī)定及順序，明確了教學目標，規(guī)范了帶教教師的教學行為，要求帶教教師根據(jù)CP表單組織和設(shè)計富有啟發(fā)性、難度適中的問題，學生根據(jù)CP表單內(nèi)容自行學習書本內(nèi)容，針對問題查閱資料，使教學流程更加規(guī)范化、標準化，提高了實習效果[5]。

CP教學法有利于提高實習醫(yī)生綜合能力。傳統(tǒng)的教學模式中，醫(yī)學生在實習階段第一次面對真實的病人，復雜、快節(jié)奏的臨床工作使其臨床思維多是盲目混亂的，在實習過程中處于被動接受的角色，自主學習效率低下，缺乏主動汲取知識的精神和創(chuàng)造性思維的能力。CP教學法中，由于CP是由廣大醫(yī)務(wù)工作者在長期的臨床工作經(jīng)驗中總結(jié)出來的，以CP為導向，有利于醫(yī)學生將病理生理、藥理、生理、檢驗等基礎(chǔ)理論與臨床知識有機地結(jié)合起來，以克服多學科知識的支離破碎狀態(tài)，使其知識框架更加全面、系統(tǒng)。CP教學過程中，首先由學生自學CP表單，對教師提出的問題進行查閱資料、文獻檢索，并且總結(jié)歸納，鍛煉了學生自學的能力。在這個過程中充分調(diào)動了學生的積極性，激發(fā)了學習興趣，使學習效率提高，使學生學習能力、分析問題和解決問題的能力得到鍛煉[6]。同時，實習醫(yī)生在對疾病診斷、鑒別診斷和治療這一臨床過程中，通過歸納、總結(jié)，提煉出疾病本質(zhì)，從而提高了臨床思維能力。

CP教學法有利于帶教教師樹立全新的教學觀。傳統(tǒng)的實習帶教模式中，帶教教師在教學查房中針對具體病例向?qū)W生進行講解，學生以聽為主，師生間缺乏互動，完全是一個灌輸性的教學模式。CP教學法中，要求帶教教師走出傳統(tǒng)填鴨灌輸式教學模式，成為學生的“導師”，根據(jù)CP表單設(shè)計問題，引導學生對疾病的病理生理學機制、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷、治療原則等方面進行自學，并在教學查房過程中通過提問的方式檢查學生自學效果及做出相應(yīng)補充，在整個實習過程中處于引導地位，教會學生學習能力，留給學生充分的自學空間，也促使他們在走向工作崗位后能夠跟上日新月異的現(xiàn)代醫(yī)學科學的發(fā)展，對他們將來的臨床和科研工作大有裨益。

5　存在的問題及解決方法

CP教學法的實施過程中也存在一些問題，比如遇到的臨床實際病例與標準的CP治療表單相比，常出現(xiàn)病情方面的變異，導致不能完全按照CP表單的流程進行診治及教學，甚至中途中斷CP治療，對教學效果造成一定的影響。這就要求教師帶領(lǐng)實習醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)及分析變異因素，并采取積極有效的應(yīng)對措施，提高及保證CP教學法質(zhì)量。并且，由于學生在學習態(tài)度、自學能力、思維能力等方面存在差異，CP教學法未完全結(jié)合學生的實際情況進行分層教學，有一定的局限性，在今后的教學中可根據(jù)學生的個體差異進行分層教學，進一步提高教學效果[7]。

綜上所述，CP教學法應(yīng)用于心內(nèi)科臨床實習，能使教學流程規(guī)范化、標準化，有利于學生對知識的掌握，全面培養(yǎng)了學生自學能力、臨床思維能力及自行解決問題的能力，幫助帶教教師樹立全新的教學觀，教學效果良好。進一步規(guī)范及推廣CP教學法，對于培養(yǎng)高素質(zhì)的新型醫(yī)學人才，推進高校的教學改革具有重大的意義。

參考文獻：

[1]臨床路徑編委會．臨床路徑管理匯編[M]．北京：科學技術(shù)出版社，2010：10-11.

[2]孫亮亮，馮曉云，湯瑋，等．臨床路徑教學法在內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應(yīng)用[J]．西北醫(yī)學教育，2014，2(22)：196-199．

[3]戴曉天，齊德廣，楊和平，等．引入臨床路徑理念增強臨床教學效果[J]．西北醫(yī)學教育，2004，12(5)：3-5．

[4]郭蘭青，盧穎，孫娟，等．臨床路徑在護理實踐教學中應(yīng)用效果研究[J]．當代醫(yī)學，2009，12(24)： 3-5．

[5]司文，王文杰，王鐵軍，等．臨床路徑教學法在實習醫(yī)師帶教中的應(yīng)用[J]．山西醫(yī)科大學學報，2010，12(10)：1013-1015．

[6]陳云蘭，韓江瓊.臨床路徑教學法在腫瘤臨床教學中的影響[J]．實用心腦肺血管病雜志，2012，20(5)：862-863．

[7]張珺，楊克虎，田金徽，等．臨床路徑教學法在護理實踐教學中應(yīng)用效果的Meta分析．中國循證醫(yī)學雜志[J]．2011，11(10)：1210-1216．

(編輯：陳新東)

摘要的寫作規(guī)范

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