PBL結(jié)合EBM理念在兒科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用

徐曼，劉小紅，史瑞明，吳紅艷

(西安交通大學(xué) 第一附屬醫(yī)院兒科，陜西 西安710061)

摘要：目的 探討以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Problem-based Learning，PBL)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based Medicine,EBM)在兒科臨床實(shí)習(xí)中的實(shí)施效果。方法 將56名實(shí)習(xí)醫(yī)師隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(PBL結(jié)合EBM教學(xué)組28人)和對(duì)照組(灌輸式教學(xué)組28人)，教學(xué)均圍繞病房患兒病例展開(kāi)。實(shí)驗(yàn)組由帶組教師提出問(wèn)題，實(shí)習(xí)醫(yī)師查閱文獻(xiàn)；在每周固定的全科教學(xué)查房時(shí)間結(jié)合該病例進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)證據(jù)總結(jié)匯報(bào)，參與病例討論和學(xué)習(xí)，帶組教師進(jìn)行總結(jié)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)，以帶教教師的臨床經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師作病例分析；實(shí)習(xí)醫(yī)師有問(wèn)題提出時(shí)，帶教教師直接給予回答。教學(xué)效果評(píng)價(jià)分為問(wèn)卷調(diào)查、理論試卷考試、臨床技能考核三部分。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)醫(yī)師認(rèn)為，自身所接受的培養(yǎng)方式在提高自學(xué)能力、文獻(xiàn)檢索查閱能力、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)合作精神、臨床思維、幻燈片制作技術(shù)和語(yǔ)言表達(dá)能力方面更有優(yōu)勢(shì)。理論考試成績(jī)顯示，實(shí)驗(yàn)組平均成績(jī)?yōu)?87.45±3.67)分，高于對(duì)照組的(73.28±4.35)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。臨床技能考核顯示，實(shí)驗(yàn)組病例書(shū)寫(xiě)及臨床思維成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 PBL結(jié)合EBM教學(xué)在提高實(shí)習(xí)醫(yī)師的自學(xué)能力、培養(yǎng)臨床思維能力及文獻(xiàn)檢索和語(yǔ)言表達(dá)等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)，適用于兒科臨床實(shí)習(xí)。

關(guān)鍵詞：PBL教學(xué)；循證醫(yī)學(xué)；兒科臨床實(shí)習(xí)

收稿日期：2015-05-13

中圖分類(lèi)號(hào)：G642

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.05.055

Application of PBL Combined with Evidence-based Medicine

Theory in Clinical Practice of Pediatric

XU Man, LIU Xiao-hong, SHI Rui-ming, WU Hong-yan

(Department of Pediatrics, the First Affiliated Hospital,

Xi′an Jiaotong University, Xi′an 710061, China)

Abstract：Objective Explore the implementation effect of method in pediatric clinical studying which is combined the problem-based learning with the evidence-based medicine. Methods Random allocation was taken to averagely divide 56 interns into two groups: the experiment group (28 students) and the control group (28 students). The cases which should be used by teaching were in pediatric department. The modality of experiment group like this in the teaching round weekly，teacher asked questions. Then, interns reviewed of the literature, reported the case which is combine with evidence-based and take part in case discussion, finally teachers summarize. The modality of experiment group like that, teacher guide interns analysis case and give answer to them directly, what interns didn′t understand. Questionnaire survey, theoretical test, clinical skills examination were made up the teaching quality evaluation. Results Interns in the experiment group thought that the training they accept improved their self-learning ability, information retrieval access ability, teamwork spirit, Clinical thinking ability, slides making technology and language competence. The result of theoretical test showed that the score of experimental group(87.45±3.67) is higher than the control group′s(73.28±4.35); the difference was statistically significant between the 2 groups(P<0.05). The result of clinical skills examination showed that cases clinical thinking and writing performance of the experimental group was better than the control group′s. Conclusion PBL combined with EBM teaching in improving self-learning ability, Clinical thinking ability, information retrieval access ability, and the literature search and language competence is superior to the traditional teaching of the non-computer majors, is suitable for the pediatric clinical practice.

Key Words：PBL teaching; Evidence-based Medicine; clinical practice of pediatric

兒科學(xué)是醫(yī)學(xué)生必修的一門(mén)學(xué)科，由于疾病種類(lèi)多、臨床表現(xiàn)復(fù)雜、涉及相關(guān)專(zhuān)業(yè)廣泛等原因，一直是醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)和難點(diǎn)。以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)(Problem-based Learning，PBL)由于充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，對(duì)提高教學(xué)質(zhì)量起到積極的推動(dòng)作用，目前在國(guó)內(nèi)外備受推崇，通過(guò)國(guó)內(nèi)外多所醫(yī)學(xué)院校教學(xué)實(shí)踐，顯示出良好的效果[1]。循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based Medicine，EBM)只有30多年的發(fā)展歷史，但已深入到所有醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域，成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)實(shí)踐的主流方法學(xué)代表，也是最新的醫(yī)學(xué)診療思維方式[2]。PBL和EBM的出現(xiàn)和發(fā)展為臨床醫(yī)學(xué)教育注入了新鮮的血液，將兩者相結(jié)合成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)教學(xué)改革探討的熱點(diǎn)。為此，我們以2012年8月-2013年7月進(jìn)入西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科的五年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)醫(yī)師為研究對(duì)象，探討PBL結(jié)合EBM在兒科臨床實(shí)習(xí)中的效果,為未來(lái)的醫(yī)學(xué)教學(xué)改革提供參考。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2012年8月-2013年7月依次進(jìn)入西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科的五年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)醫(yī)師共56人。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組(28人)采用PBL結(jié)合EBM的教學(xué)方式；對(duì)照組(28人)采用傳統(tǒng)的教學(xué)方式，即查房時(shí)直接灌輸式講授。

1.2研究方法

教學(xué)方式：由資歷相同的教師分別帶教，均圍繞病房患兒病例展開(kāi)。實(shí)驗(yàn)組醫(yī)師以2人為小組，由帶組教師提出問(wèn)題，實(shí)習(xí)醫(yī)師查閱文獻(xiàn)，在每周固定的教學(xué)查房時(shí)間結(jié)合該病例進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)證據(jù)總結(jié)匯報(bào)，全體實(shí)習(xí)醫(yī)師參與病例討論和學(xué)習(xí)，帶組教師進(jìn)行總結(jié)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)，以帶教教師的臨床經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行病例分析；實(shí)習(xí)醫(yī)師記筆記學(xué)習(xí)，其有問(wèn)題提出時(shí)帶教教師直接給予回答。兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師在本科室均輪轉(zhuǎn)1個(gè)月。

教學(xué)效果評(píng)價(jià)分為問(wèn)卷調(diào)查、理論試卷考試、臨床技能考核三部分。采用教考分離的方式。理論試題由兒科教研室組織統(tǒng)一命題、統(tǒng)一考試、同一教師閱卷；臨床技能考核由兒科專(zhuān)業(yè)考核小組執(zhí)行，考核小組成員包括教研室主任、帶教教師、教學(xué)秘書(shū)。臨床技能考核包括病例書(shū)寫(xiě)，臨床基本技能操作。理論試卷滿分為100，客觀題40分，主觀題60分。臨床調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容包括：①是否激發(fā)專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)興趣；②是否對(duì)提高自學(xué)能力有幫助；③是否能增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作精神；④是否對(duì)鍛煉分析臨床病例能力有幫助；⑤是否加強(qiáng)了基礎(chǔ)與臨床的結(jié)合；⑥是否促進(jìn)了臨床技能培養(yǎng)；⑦個(gè)人表達(dá)能力是否得到提升。

1.3統(tǒng)計(jì)方法

2　結(jié)果

2.1問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

共發(fā)放56份調(diào)查問(wèn)卷，回收56份，有效率100%。調(diào)查結(jié)果表明，實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)兒科涉及的專(zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)興趣大部分增加，其中實(shí)驗(yàn)組醫(yī)師認(rèn)為激發(fā)其兒科專(zhuān)業(yè)的學(xué)習(xí)興趣更明顯。與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組醫(yī)師認(rèn)為PBL結(jié)合EBM這種培養(yǎng)方式，在提高其自學(xué)能力和文獻(xiàn)檢索查閱能力、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神、將臨床知識(shí)和基礎(chǔ)知識(shí)融會(huì)貫通、提升臨床思維能力、幻燈片制作技術(shù)和語(yǔ)言表達(dá)能力方面更有優(yōu)勢(shì)(表1)。

表1　實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果( n=28)

2.2理論試卷考試和臨床技能考核結(jié)果

結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組理論考試平均成績(jī)和主觀題平均得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。臨床技能考核成績(jī)顯示，實(shí)驗(yàn)組臨床技能考核平均得分(86.50±4.28)高于對(duì)照組(79.24±2.35)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.87，P<0.05)；其中，實(shí)驗(yàn)組病例書(shū)寫(xiě)及臨床思維成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組。

表2　實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組考試平均成績(jī)對(duì)比( n=28)

3　討論

傳統(tǒng)的教學(xué)模式是一種被動(dòng)的填鴨式的教學(xué)，也是一種有利于應(yīng)試教育的被動(dòng)學(xué)習(xí)方式，使學(xué)生滿足于掌握教科書(shū)中的內(nèi)容。在臨床工作中表現(xiàn)為缺少學(xué)習(xí)能動(dòng)性和積極性，缺乏自主學(xué)習(xí)、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，隨著離開(kāi)應(yīng)試的壓力，學(xué)生對(duì)新知識(shí)的求知欲與掌握程度都將迅速降低。

PBL教學(xué)模式是由加拿大麥克馬斯特大學(xué)Barrows教授于1969年首次提出，是以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方式，其核心是采用理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合的教學(xué)方法，通過(guò)以問(wèn)題為中心的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，使學(xué)生樹(shù)立整體的醫(yī)學(xué)觀，進(jìn)行開(kāi)放性、探索性的學(xué)習(xí)，突出了學(xué)生的自我學(xué)習(xí)，提出問(wèn)題和制定解決方案、團(tuán)隊(duì)合作，提高了學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解,強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主動(dòng)參與的小組討論式教學(xué)方式，是目前國(guó)際醫(yī)學(xué)教育的主流教學(xué)方法之一[3-4]。1992年加拿大流行病學(xué)專(zhuān)家Sackett等提出循證醫(yī)學(xué)，其含義為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”。這一概念的提出使得臨床醫(yī)生需將個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)和客觀研究結(jié)果相結(jié)合，制定醫(yī)療決策，不斷提高臨床診療水平。醫(yī)學(xué)教學(xué)中引入EBM 理念可以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)與解決臨床問(wèn)題的能力，也有利于培養(yǎng)其形成循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)診斷思維，以提高臨床實(shí)踐能力。PBL與EBM理念相結(jié)合，在教學(xué)中引導(dǎo)學(xué)生提出問(wèn)題，并指導(dǎo)他們通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)和書(shū)籍來(lái)解答問(wèn)題，更能提高醫(yī)師利用網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)學(xué)雜志信息等多種途徑獲取新知識(shí)的能力，對(duì)培養(yǎng)醫(yī)師的自學(xué)能力、獨(dú)立解決問(wèn)題的能力等方面有顯著優(yōu)勢(shì)[5]。

本研究通過(guò)采用PBL教學(xué)聯(lián)合EBM的教學(xué)方法,以學(xué)生為主體，采用討論為形式，以臨床病例中的問(wèn)題為基礎(chǔ)，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)理念，取得了理想的教學(xué)效果。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的理論考試成績(jī)比對(duì)照組學(xué)生高，且兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；也得到大多數(shù)學(xué)生的認(rèn)可。實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，該教學(xué)方法提高了實(shí)習(xí)醫(yī)師學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，其學(xué)習(xí)興趣明顯增加，同時(shí)自學(xué)能力也得到提高，最終提高了學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，增強(qiáng)了學(xué)生的創(chuàng)造性思維能力。通過(guò)實(shí)習(xí)醫(yī)師自己管理病人，參與病人治療計(jì)劃的制定，尋找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以驗(yàn)證臨床治療的正確性，鍛煉了住院醫(yī)師的臨床思維能力。帶教教師查房時(shí)不定時(shí)就臨床病例相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，使學(xué)生面對(duì)具體的臨床問(wèn)題，打破基礎(chǔ)理論知識(shí)的完整性；督促實(shí)習(xí)醫(yī)師查閱資料學(xué)習(xí)，通過(guò)分析總結(jié)并以讀書(shū)報(bào)告形式進(jìn)行分享；并再次討論學(xué)習(xí)，以鞏固該疾病知識(shí)點(diǎn)。通過(guò)定期的病例討論、小講座，實(shí)習(xí)醫(yī)師自身的表達(dá)能力得到鍛煉；同時(shí)給科室其他實(shí)習(xí)醫(yī)師共同學(xué)習(xí)和討論的平臺(tái)，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作的優(yōu)勢(shì)。

隨著醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，新的醫(yī)學(xué)教育理念日新月異。PBL和循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)和發(fā)展為臨床醫(yī)學(xué)教育事業(yè)注入了新鮮的血液，雖然這種新的教學(xué)模式具有許多優(yōu)點(diǎn)。但隨著我國(guó)教學(xué)改革的深入，PBL聯(lián)合EBM在教學(xué)在實(shí)施過(guò)程也逐漸顯現(xiàn)出一些障礙：如醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床知識(shí)和循證醫(yī)學(xué)基本知識(shí)了解不夠全面；學(xué)生英文閱讀、檢索、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)資料的能力不足、學(xué)生數(shù)量相對(duì)較多且對(duì)探究式學(xué)習(xí)不夠熟悉、課前準(zhǔn)備工作耗時(shí)過(guò)多而討論時(shí)間受限；教學(xué)資源不足、師資力量匱乏、PBL 教案的設(shè)計(jì)和執(zhí)行缺乏專(zhuān)業(yè)的質(zhì)量控制、PBL考核方式的科學(xué)性等[6]。實(shí)施這種新的教學(xué)模式仍需要教學(xué)管理者、教師及學(xué)生等多方協(xié)同才能取得明顯的效果，否則只能流于形式。實(shí)施的條件需要有足夠多的師資，同時(shí)需要有足夠的教學(xué)設(shè)備和場(chǎng)地及較多的信息獲得渠道[7]。當(dāng)前，隨著對(duì)醫(yī)學(xué)教育的重視和網(wǎng)絡(luò)的迅速發(fā)展，上述基本條件在大型教學(xué)醫(yī)院基本都可滿足，正是大力推廣PBL聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的良好時(shí)機(jī)。

由于PBL聯(lián)合EBM在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)還較少，我國(guó)的國(guó)情和教育體制有其特殊之處，不能普遍推廣該教學(xué)。只有準(zhǔn)確把握和深刻體會(huì)PBL+EBM教學(xué)模式的內(nèi)涵與外延，并與實(shí)施者單位的實(shí)際工作相結(jié)合，因地制宜，解放思想，大膽創(chuàng)新，不斷探索和實(shí)踐，才能為培養(yǎng)滿足人類(lèi)健康需要的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才作出更大貢獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Onyon C. Problem-based learning：a review of the educational and psychological theory [J]. Clin Teach，2012，9(1)：22-26.

[2]郭玉珊，黃海，王毅.循證醫(yī)學(xué)方法在臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(2)： 161.

[3]Prince KJ, Van Eijs PW, Boshuizen HP, et al.General competencies of problem-based Learning(PBL)and non-PBL graduates[J]. Med Edue，2005, 39(4):394-401.

[4]Song GT，Kwan CY，Bian z，et al．Perspectives：exploratory