吳敏娟，張邢煒 ，馮國和，張 偉

（1.杭州師范大學醫(yī)學院 護理系，浙江 杭州 310015；2.杭州師范大學附屬醫(yī)院 a.心內(nèi)科；b.護理部，浙江 杭州 310015）

【文獻研究】

倫理決策測量工具及其應用和護理啟示

吳敏娟1，張邢煒2a，馮國和2b，張 偉2b

（1.杭州師范大學醫(yī)學院 護理系，浙江 杭州 310015；2.杭州師范大學附屬醫(yī)院 a.心內(nèi)科；b.護理部，浙江 杭州 310015）

倫理決策；護理管理；測量工具

隨著社會經(jīng)濟的迅猛發(fā)展，人們健康意識的增強與醫(yī)療護理模式的轉(zhuǎn)變，目前醫(yī)療環(huán)境日趨復雜，醫(yī)療衛(wèi)生領域出現(xiàn)許多倫理道德問題。如臨終照護、人工流產(chǎn)、給患者上約束帶、急危重癥患者救治、有限的護理資源合理分配的倫理問題等，給臨床護士帶來了許多倫理困境，使護士處于左右為難的尷尬境地[1-6]。國際護士理事會提出，護理需要的不僅是理論知識和技能技術(shù)，還應該包括識別患者需求并且以倫理道德的態(tài)度回應需求[1]。研究顯示，倫理決策能力的缺失，將導致護理人員陷入困境，引起情緒的疲潰和倦怠甚至離職[4，7]。目前，國外對倫理決策的研究現(xiàn)狀是，在研制、優(yōu)化測量工具的同時，關注和強調(diào)倫理決策能力的缺失與職業(yè)倦怠、情感疲潰、離職等之間的關系[3-6]；同時，積極構(gòu)建倫理決策步驟或模型，提高護士決策能力；而選擇適宜的測量工具評價干預效果，受到國外學界的廣泛關注[4，7-8]。如何通過提高臨床護理人員倫理決策能力，改善護士疲潰倦怠感，降低離職率，進一步穩(wěn)定護理隊伍，成了護理管理或教育者亟待解決的問題。而對護士倫理決策能力的測量是首要問題，目前國內(nèi)在此方面尚無統(tǒng)一的評價體系。筆者從倫理決策能力的評價方法角度出發(fā)，結(jié)合護理管理策略提出對策，綜述如下。

1 倫理決策概念

倫理決策就是“基于倫理做決策”?；趥惱碜龀龅臎Q策受個人信念與價值觀、社會環(huán)境甚至是法律法規(guī)、宗教信仰等影響，是將倫理思想、規(guī)范等與決策融合的復雜過程，最終目的是為了提高決策的民主化、科學化、倫理化水平[9]。

2 倫理決策常用測量工具

倫理決策能力測量工具的研究來源于對倫理道德本質(zhì)的探索。Piaget（1932）首先提出了道德的過程及概念，其后 Kohlberg（1958）對Piaget的理念進行了重新定義和拓展，賦予道德判斷許多新特征，同時首次提出道德發(fā)展認知階段理論。受道德發(fā)展認知階段理論影響，Lind、Rest、Crisham、Casterlé等先后以認知理論為基礎構(gòu)建了倫理判斷測驗、確定問題測驗、護理困境決策能力測試、倫理行為測試等，以測量人們在倫理困境情境下的決策能力[10]。我國對倫理決策的研究起步較晚，并且沒有自主研發(fā)的測量工具，近年來，我國研究者開始對國外倫理決策測評工具進行評價和漢化引入。

2.1 主要倫理決策測量工具

2.1.1 確定問題測驗（Defining Issue Test,DIT） 1979年由James Rest設計，1982年明尼蘇達大學正式將量表用于倫理發(fā)展的評估。1997年Rest[11-12]等在確定問題測驗的基礎上設計出了確定問題測驗-2，該測試設置了6個倫理困境，每個困境后有12個條目，采用Likert評分法對倫理困境進行排名及定量評價，其主要目的是為了測量護生的倫理推論能力。以C指數(shù)來測定被測者的倫理推斷處于哪一階段。該量表的重測信度0.70~0.80，內(nèi)在一致性信度為0.70。

2.1.2 倫理判斷測驗（Moral Judgment Abilities Test，MJT） 德國康斯坦丁大學Georg Lind在Kohlberg道德發(fā)展階段理論的基礎上于1976年編制，由工廠風波和醫(yī)生的倫理困惑2個倫理困境組成，共26個條目，以C指標作為測量個體的倫理判斷能力的有效指標。范圍從1到100分，被劃分為非常低（1~9），低（10~19），中等（20~29），高（30~39），非常高（40~49）和極高（50 以上）[13]。 該量表的 Cronbach’s α 道德認知、道德情感維度分別為0.64和0.70[14]。相關系數(shù)r為0.93，并且其重要的效度指標都符合修訂標準[15]。

2.1.3 倫理行為測試 （Ethical Behavior Test,EBT）Bernadette Dierckx de Casterlé等于 1997 年研制，其目的是為了測量在困境中護生的倫理行為。倫理行為測試將被調(diào)查者的倫理行為分為2大維度，即倫理評估（ethical reasoning；包括由此導致的決策）、倫理實踐（ethical practice）。該量表以護理困境決策能力測試與確定問題測驗為參照，將量表分為5個故事，每個故事后面有4個問題來測量護生倫理決策目標及面對倫理問題時的倫理實踐（ethical practic）。內(nèi)部一致性倫理評估（ethical reasoning）為0.66、倫理實踐（ethical practice）為 0.73[16]。

2.1.4 護理決策評價量表 （Judgment About Nursing Decision，JAND） 該問卷由Shake Ketefian依據(jù)美國護理學會（American Nursing Association,ANA）的護理倫理準則（Code of Ethics for Nurses）為理論依據(jù)制定，其主要目的是測量護理專業(yè)人員的倫理決策能力[17]。2007年Ketefian對問卷進行了再次修訂，使其更符合當代護理現(xiàn)狀。問卷包含48個條目，由描述護士處于倫理困境的6個故事和2個場景構(gòu)成，每個故事或場景后有5~7個護理行為。問卷采用護理倫理決策的2個維度：倫理選擇與倫理行動，應用Likert5級計分。經(jīng)檢驗，該量表對臨床護士進行調(diào)查時，內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.66~0.73，Guttman半分信度為0.752，重測信度為0.789，具有良好的內(nèi)部一致性及穩(wěn)定性。

2.1.5 護理困境決策能力測試 （Nursing Dilemma Test,NDT） 明尼蘇達大學Patricia Crisham于1981年研究設計了該量表，該量表由6個場景構(gòu)成，每一場景都代表了護士在照護患者和家庭時都可能產(chǎn)生的倫理困惑。在每個場景后面都有3個模塊的問題需要回答。其中模塊B測試了護士的原則性思考（nursing principled thinking，NP）和現(xiàn)實考慮（practical consideration，PC）2 大維度[18]。 土耳其 Abant Izzet Baysal大學Birgül Cerit將其對130名臨床護士進行調(diào)查，內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)NP為0.59、PC為0.50。量表相關系數(shù)NP和PC分別0.77和0.73[19]。

2.2 倫理決策相關測量量表的基本特點比較見表1

表1 倫理決策相關測評量表的特征

3 倫理決策在護理領域的應用研究

國內(nèi)外許多研究者應用倫理決策相關量表進行了影響因素的研究，并指出這些影響因素對倫理決策起著促進甚至是導向作用。以下主要從護士的教育、工作經(jīng)驗、評判性思維、專業(yè)角色、價值觀5方面進行闡述。

3.1 在教育方面 Park等[23]應用確定問題測驗量表和倫理敏感性問卷 （Moral Sensitivity Questionnaire），對506名大一護理系新生和440名大四護生進行調(diào)查得出，護理教育能夠提高護生倫理敏感性和決策能力。伍永慧等[24]自制“臨床護士護理倫理認知及教育情況”調(diào)查問卷測量三級甲等醫(yī)院護士倫理相關能力，結(jié)果顯示：教育程度的不同會影響護士對倫理的認知程度，大部分臨床護士都希望醫(yī)院能對其開展護理倫理學再教育，把倫理知識與護理實踐相結(jié)合。

3.2 在工作經(jīng)驗方面 香港Kim等[15]采用護理決策評價量表對80名護生進行測量，探究護理工作經(jīng)驗與決策能力的相關性，2年后對這些已經(jīng)轉(zhuǎn)為職業(yè)護士的護生再次進行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)她們的倫理決策能力顯著提高。黃磬瑤[25]應用護理決策評價量表測量攀枝花市三甲醫(yī)院護士倫理決策能力，她認為工作時間及職稱對護士倫理選擇有重要影響，工作時間越長、臨床經(jīng)驗越豐富，護士對倫理困境體會越深刻。

3.3 在評判性思維方面 Ketefian[17]研制出護理決策評價量表，并經(jīng)過研究得出評判性思維會影響倫理決策，倫理決策的技巧就是將評判性思維用在護士的權(quán)利、義務、責任等問題上。吳晨曦[26]使用護理決策評價量表和加利福尼亞評判性思維態(tài)度傾向問卷，對385名臨床護士進行測量，研究發(fā)現(xiàn)：評判性思維傾向性與護士倫理決策能力呈正相關關系，評判性思維態(tài)度傾向性越強烈，護理倫理決策能力水平越高。

3.4 在護理專業(yè)角色方面 Yung等[5]運用護理決策評價量表和病房學習氛圍量表（Ward Learning Climate Instrument），對護士及護生進行調(diào)查后，認為護理倫理決策能力與專業(yè)角色有顯著相關性。土耳其Cerit等[19]運用護理困境決策能力測試量表，探索倫理決策能力對專業(yè)角色行為的影響，研究證實護士普遍專業(yè)角色行為總分低于預期分數(shù)，而護理倫理決策能力的缺失是導致護士較低專業(yè)角色行為的原因之一。

在價值觀方面，Horton等[27-28]運用混合研究法得出價值觀引導著人類生活中處事的優(yōu)先順序，對護士臨床倫理決策能力起到導向作用。韓國Kim等[29]通過倫理困境（Ethical Dilemmas）問卷、護理專業(yè)價值觀（Professional Nursing Values）量表等調(diào)查指出，護理工作質(zhì)量受護士職業(yè)價值觀的影響，護士工作質(zhì)量及決策能力的提高需要以積極的職業(yè)價值觀為基礎。

4 倫理決策對穩(wěn)定我國護理隊伍的啟示

倫理決策能力越高，負性倫理事件對個體的影響越小[30]。護理管理者必須重視負性倫理事件帶來的負面影響，探究、評估其嚴重性，看重臨床護理人員想法，從內(nèi)在及外在因素方面支持護理人員從事倫理行動，提高其決策能力[31]。以道德認知發(fā)展理論為基礎的相關倫理決策測評工具，使倫理決策具有可評估、可干預等特征。國外研究者借助測評量表對護理人員進行倫理決策能力評價時，更多關注實際解決倫理問題的能力，將完善倫理決策能力評價系統(tǒng)與提升決策能力策略有機結(jié)合，使穩(wěn)定護理隊伍策略更具操作性和有效性。

4.1 內(nèi)在因素改變策略 Kathy Ham、蔡佩真等先后應用護理困境決策能力測試、倫理困境量表調(diào)查臨床護士倫理決策能力現(xiàn)狀，為護理管理者通過改變護理人員內(nèi)在因素，提高其決策能力提出相關意見[2，32-36]，主要包括 4 方面。

4.1.1 協(xié)助護理人員自我反省，澄清自我價值觀，找出適宜自己的決策策略，避免情緒疲潰的出現(xiàn)甚至離職。護理管理者可先與臨床護士討論，應用倫理決策過程確認決定的倫理依據(jù)，在道德倫理責任上減輕其壓力感。

4.1.2 協(xié)助護理人員判定倫理困境的來源，從源頭解決問題。護理管理者幫助臨床護士辨認倫理沖突是來源于醫(yī)生、同事還是患者及其家屬，根據(jù)人群不同特點辨別問題類型，有針對性的處理。

4.1.3 了解護理人員個體之間能力差別，認清其能力限制。護理管理者要熟知每個臨床護士的特點、能力水平，當倫理問題復雜度超過護士解決能力時適時給予指導幫助。

4.1.4 講述過去的成功或失敗經(jīng)驗，協(xié)助護理人員從中學習。護理管理者一般都是由經(jīng)驗較豐富，管理協(xié)調(diào)能力較強的護理工作者擔任。她們可以為年輕臨床護士講述自己經(jīng)歷過的護理困境及解決方法，為新護士工作的順利展開提供參考。

4.1.5 協(xié)助護理人員多參加決策過程，豐富其處理倫理問題的經(jīng)驗。護理管理者應鼓勵臨床護士加入倫理協(xié)會，積極參與倫理問題解決過程，培養(yǎng)其決策能力。

4.2 外在因素改變策略 Ham、Edward等使用測評不同概念的量表，積極探索倫理決策能力與倦怠、經(jīng)驗之間的關系，從中總結(jié)護理管理者可幫助護理人員改變的外在因素，為利于其決策的實施提出相關意見[2，33，35-36]，主要包括 5 方面。

4.2.1 調(diào)整合理的護患比例，在決策上發(fā)展互相支持的力量。護理管理者在現(xiàn)有的人力資源的情況下，積極尋求合理的護士配置方式。在工作繁忙、問題復雜的科室盡量多安排人員，減輕臨床護士工作量。允許護理人員表達其在困境問題中的意見與情緒，鼓勵彼此支持，避免造成疲潰感。

4.2.2 培養(yǎng)護理人員自主性、降低其對醫(yī)生的依賴。護理管理者應鼓勵臨床護士相信自己的決策能力，相信護理專業(yè)的科學性、獨立性，不附庸于醫(yī)生，同時可增強護士對護理事業(yè)的熱愛。

4.2.3 在護理單元開展個案分析與倫理問題討論會，增加護理人員決策經(jīng)驗。護理管理者與臨床護士對醫(yī)療護理典型事例進行討論，廣泛征求護士意見，促進臨床護士解決倫理問題的積極性。

4.2.4 培養(yǎng)護理倫理專家，必要時提供咨詢服務。護理管理者應培養(yǎng)自己的倫理專家，不僅能夠在臨床護士遇到倫理問題時為其提供咨詢服務，更是護理隊伍自我強大的一種體現(xiàn)。

4.2.5 學校及在職人員繼續(xù)教育課程中安排倫理課程的學習。在課程中教授倫理困境的決策和處理方法，幫助護理人員認清自己的專業(yè)信念和價值觀，使其找到護理的價值和意義，能夠運用自己對護理事業(yè)的熱愛推進倫理決策的進行。

5 展望

綜上所述，如實、客觀地評價護理人員倫理決策能力對于提高其處理困境的能力十分重要。并且，測量工具的相關研究能夠推動改變策略的提出，對深化穩(wěn)定護理隊伍方針大有裨益。但現(xiàn)階段，我國護理界尚未對Kohlberg理論進行深入研究，并且也沒有統(tǒng)一的倫理決策能力測評工具，這對結(jié)合Kohlberg理論建立并完善適合我國國情的護理倫理決策能力測評工具形成了阻礙。量表都以虛構(gòu)或真實的困境故事構(gòu)成，體現(xiàn)了西方處事及思考模式，與我國文化差異較大，建議研究者可以參照國外編制測量工具的過程及方法，在歸納出符合我國文化背景的困境故事基礎上結(jié)合Kohlberg理論建立自主的、有效的測量工具。

[1]Definition of Nursing[EB/OL].[2014-06-23].http：//www.icn.ch/who-we-are/icn-d-efinition-of-nursing/.

[2]Tiedje L B.Moral Distress in Perinatal Nursing[J].J Perinat Neonatal Nurs,2000,14(2)：36-43.

[3]Cohen J S,Erickson J M.Ethical Dilemmas and Moral Distress in Oncology Nursing Practice[J].Clin J Oncol Nurs,2010,10(6)：775-782.

[4]Fry S T,Harvey R M,Hurley A C,et al.Development of a Model of Moral Distress in Military Nursing[J].Nurs Ethics,2002,9(4)：373-387.

[5]Yung H H.The Relationship between Role Conception and Ethical Behaviour of Student Nurses in Hong Kong[J].Nurs Ethics,1997,4(2)：99-113.

[6]Cerit B,Dinc L.Ethical Decision-making and Professional Behaviour among Nurses：A Correlational Study[J].Nurs Ethics,2013,20(2)：200-212.

[7]West J.Ethical Issues and New Nurses：Preventing Ethical Distress in the Work Environment[J].Kans Nurs,2007,82(4)：5-8.

[8]Talone P,Trocchio J.Add Ethical Decision-making to the Planning Process[J].Health Prog,2014,95(4)：65-67.

[9]許淑萍.決策倫理學[M].哈爾濱：黑龍江人民出版社,2005.

[10]Crisham P.Moral Judgment of Nurses in Hypothetical and Nursing Dilemmas[D].Minneapolis：University of Minnesota,1979.

[11]Rest J R,Thoma S J,Edwards L.Designing and Validating a Measure of Moral Judgment：Stage Preference and Stage Consistency Approaches[J].J Edu Psy,1997,89(1)：5-28.

[12]Anon.Defining Issues Test[EB/OL].[2015-05-17].http：//en.wikipedia.org/wiki/Defining_Issues_Test.

[13]Georg L.Scoring of the Moral Judment Test(MJT)[EB/OL].[2013-03-22].http：//www.u-ni-konstanz.de/ag-moral/pdf/Lind-1999_MJT-Scoring-E.pdf.

[14]徐 江.上海市青少年道德判斷能力測驗的修訂及常模制定[D].上海：上海師范大學,2011.

[15]Kim Y S,Park J H,Han S S.Differences in Moral Judgment between Nursing Students and Qualified Nurses[J].Nurs ethics,2007,14(3)：309-319.

[16]Dierckx de Casterlé B,Grypdonck M,Vuylsteke-wauters M.Development,Reliability,and Validity Testing of the Ethical Behavior Test：A Measure for Nurses’ Ethical Behavior[J].J Nurs Meas,1997,5(1)：87-112.

[17]Ketefian S.Moral Reasoning and Moral Behavior among Selected Groups of Practicing Nurses[J].Nurs Res 1981,30(3)：171-176.

[18]Crisham P.Measuring Moral Judgment in Nursing Dilemmas[J].Nurs Res,1981,30(2)：104-110.

[19]Cerit B,Dinc L.Ethical Decision-making and Professional Behaviour among Nurses：A Correlational Study[J].Nurs Ethics,2013,20(2)：200-212.

[20]何蔚祺,羅文波.林德道德判斷測驗述評[J].上海教育科研,2007,7(5)：40-43.

[21]高 靜,吳晨曦,楊翔宇,等.臨床護士護理倫理決策能力現(xiàn)狀及影響因素研究[J].中華護理雜志,2013,48(6)：488-491.

[22]William F.Connell.Ethics Tool Database[DB/OL].[2014-12-10]http：//www.bc,edu/bc_org/avp/son/ethics/pdf/tools/.

[23]Park M,Kjervik D,Crandell J,et al.The Relationship of Ethics Education to Moral Sensitivity and Moral Reasoning Skills of Nursing Students[J].Nurs Ethics,2012,19(4)：568-580.

[24]伍永慧,段 霞,施 雁.臨床護士護理倫理認知及教育情況調(diào)查分析[J].中國護理管理,2011,11(3)：71-73.

[25]黃磬瑤.臨床護士護理倫理認知能力的相關影響因素分析[J].國際護理學雜志,2014,33(3)：688-690.

[26]吳晨曦.臨床護士評判性思維態(tài)度傾向性與護理倫理決策能力的相關性研究[D].成都：成都中醫(yī)藥大學,2013.

[27]Horton K,Tschudin V,Forget A.The Value of Nursing：A Literature Review[J].Nurs Ethics.2007,14(6)：716-740.

[28]Calmes S A,Nick J P,Laux J M.The Use of Touch in Counseling：An Ethical Decision-ma-king Model[J].Couns Values,2013,4(58)：59-68.

[29]Kim K,Han Y,Kim J S.Korean Nurses’Ethical Dilemmas,Professional Values and Professional Quality of Life[J].Nurs Ethics,2015,22（4）：467-478.

[30]Teixeira C,Ribeiro O,Fonseca A M,et al.Ethical Decision Making in Intensive Care Units：a Burnout Risk Factor?Results from a Multicentre Study Conducted with Physicians and Nurses[J].J Med Ethics,2014,40(2)：97-103.

[31]柯薰貴,楊美賞.倫理道德困擾與護理領導[J].護理雜志（臺）,2009,56(3)：72-76.

[32]Zuzelo P R.Exploring the Moral Distress of Registered Nurses[J].Atla RN,2008,64(3)：4-5.

[33]蔡佩真.癌末家庭病情溝通之倫理困境與社會工作倫理辨明[J].安寧療護雜志（臺）,2004,9(2)：14-152.

[34]Corley M C,Selig P M.Nurse Moral Reasoning Using the Nursing Dilemma Test[J].West J Nurs Res,1992,14(3)：380-388.

[35]Ham K.Principled Thinking：A Comparison of Nursing Students and Experienced Nurses[J].J Contin Educ Nurs.2004,35(2)：66-73.

[36]Edward K L,Hercelinskyi G.Burnout in the Caring Nurse：Learning Resilient Behaviours[J].Br J Nurs,2007,16(4)：240-242.

R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.18.018

2015-03-18

吳敏娟（1990-），女，江蘇蘇州人，本科學歷，碩士研究生在讀，護士。

張邢煒（1965-），男，浙江杭州人，博士，主任醫(yī)師，院長，碩士研究生導師。

陳伶俐]