李敏華，宋 潔，鄭 萍，王高荷

（無錫市第三人民醫(yī)院 肝膽科，江蘇 無錫 214041）

留置T管出院患者基于Barthel指數(shù)的多形式隨訪效果觀察

李敏華，宋 潔，鄭 萍，王高荷

（無錫市第三人民醫(yī)院 肝膽科，江蘇 無錫 214041）

肝膽外科創(chuàng)傷性手術(shù)常見，術(shù)后常留置管道，如膽總管探查或切開取石術(shù)后常留置“T”管，其主要目的是引流膽汁、減壓，引流殘余結(jié)石，支撐膽道等作用，T管拔除時(shí)間一般于膽道術(shù)后3周左右[1]，如造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，則保留“T”管6周以上[2]。隨著近年來膽道疾病的增加，T管使用的頻繁，為了緩解住院壓力，往往讓患者帶管出院，至下次入院拔管。留置T管出院患者對管道需自我護(hù)理，居家護(hù)理是對住院患者出院后的延續(xù)性護(hù)理[3-4]，可縮短無效住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。因此自我護(hù)理成為帶管患者出院后主要護(hù)理手段[3-4]，在患者居家的這段時(shí)間，不恰當(dāng)?shù)腡管護(hù)理可造成堵塞、出血、膽漏、感染等并發(fā)癥的發(fā)生[5]，將直接影響患者疾病的康復(fù)及轉(zhuǎn)歸。因此如何提高肝膽科帶管出院患者的自我護(hù)理質(zhì)量越來越受到重視，院外隨訪作為延續(xù)護(hù)理的一項(xiàng)重要手段，對提高居家護(hù)理質(zhì)量起著重要作用，歷年隨訪經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)居家護(hù)理質(zhì)量與患者的自理能力息息相關(guān)，患者自理能力越強(qiáng)，居家護(hù)理質(zhì)量就越高。而傳統(tǒng)的隨訪方式主要為出院前健康宣教與電話隨訪，內(nèi)容統(tǒng)一，缺乏針對性。我科通過評定患者的自理能力，根據(jù)患者不同的自理能力采用多形式隨訪，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年1月—2013年12月選取我院肝膽科行膽總管探查或切開取石術(shù)后留置T管，并帶管出院的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者留置T管出院，無其他附屬管道；出院前無各項(xiàng)管道并發(fā)癥的發(fā)生；理解力及表達(dá)力正常；知情同意，愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他心、肺、腎等嚴(yán)重疾病者；精神疾病者；中途因個(gè)人原因退出研究者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取留置T管出院患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各45例。觀察組年齡 22～65（45.25±9.28）歲；男 26 例，女 19 例；教育程度：小學(xué)及以下5例，初中13例，高中及以上文化27例；工作狀況：工作18例，退休或無工作在家27例;家庭月收入2 000～10 000元;術(shù)后留置T管時(shí)間（29.24±10.56）d。 對照組年齡 20～63（39.79±7.23）歲；男27例，女18例；教育程度：小學(xué)及以下7例，初中19例，高中及以上文化19例；工作狀況：工作21例，退休或無工作在家24例；家庭月收入2 500～9 000 元；術(shù)后留置 T 管時(shí)間（31.65±11.32）d。2 組患者年齡、性別、教育程度、工作狀況、家庭月收入、術(shù)后留置T管時(shí)間等一般資料的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者出院前由責(zé)任護(hù)士對其進(jìn)行管道自我護(hù)理宣教并發(fā)放宣教手冊，包括：（1）管道如何妥善固定；（2）如何避免導(dǎo)管堵塞，保持引流通暢；（3）指導(dǎo)患者及家屬每周如何更換引流袋；（4）合理膳食指導(dǎo)；（5）緊急情況處理。并留電話號碼與患者保持聯(lián)系，出院后1周內(nèi)常規(guī)電話隨訪1次，隨訪時(shí)間 15～20 min，隨訪內(nèi)容：（1）詢問患者有無不適，并根據(jù)患者主訴做出有無管道并發(fā)癥發(fā)生的判斷；（2）管道是否固定良好，如果導(dǎo)管固定器脫落如何處理；（3）管道是否通暢，引流液顏色、性狀是否與宣教手冊上顯示正常一致；（4）督促每周按宣教手冊上指示正確更換引流袋，如有困難可到就近社區(qū)醫(yī)院更換；（5）患者飲食是否合理。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 建立患者個(gè)人檔案 責(zé)任護(hù)士接到出院醫(yī)囑，對患者進(jìn)行管道自我護(hù)理宣教，宣教內(nèi)容同對照組。同時(shí)評估患者日常生活活動(dòng)能力，最為常用的評估日常生活活動(dòng)能力的量表為Barthel指數(shù)（Barthel Index,BI）評定量表[6]，該量表對進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評定，將各項(xiàng)得分相加即得總分，得分越高自理能力越強(qiáng)，0～40分屬重度依賴，41～60分屬中度依賴，61～99分屬輕度依賴，100分屬無需依賴。建立患者個(gè)人檔案，包括姓名、年齡、住院號、電話、地址、出院時(shí)間、下次入院時(shí)間、Barthel指數(shù)評分等。

1.2.2.2 隨訪方法 觀察組留置T管出院患者45例，重度依賴（0～40 分）患者 3 例，中度依賴（41～60分）患者11例，輕度依賴（61～99分）患者 15例，無需依賴（100分）患者16例。根據(jù)不同Barthel指數(shù)評分采取不同的隨訪方式。（1）無需依賴患者的隨訪方式及內(nèi)容同對照組。（2）輕度依賴患者以電話隨訪加發(fā)送短信，患者出院后每周末予電話隨訪1次，隨訪內(nèi)容主要包括：了解患者管道護(hù)理掌握情況及目前管道情況，并對患者提出的問題予以解答，根據(jù)患者掌握不到位的情況予以強(qiáng)化或指導(dǎo)，每次隨訪時(shí)間15～20 min。并以短信回復(fù)以強(qiáng)化患者記憶，短信內(nèi)容包括：每周末提示患者更換引流袋；每次根據(jù)電話隨訪反饋，發(fā)送患者掌握不到位或有疑問的內(nèi)容。（3）中度依賴患者電話隨訪加門診隨訪，電話隨訪內(nèi)容同輕度依賴患者?；颊叱鲈汉竺恐苡栝T診隨訪1次，隨訪內(nèi)容主要包括：觀察并登記患者管道情況，有無管道并發(fā)癥的發(fā)生，并更換引流袋；了解患者及照顧者管道維護(hù)掌握情況；重新評估患者Barthel指數(shù)評分，對隨訪情況進(jìn)行登記，動(dòng)態(tài)調(diào)整患者的隨訪方式，每次隨訪時(shí)間30 min左右。對門診隨訪有困難的患者，評估患者或照顧者居家護(hù)理能力，對居家護(hù)理能力強(qiáng)的患者隨訪方式同輕度依賴患者，并根據(jù)患者情況隨時(shí)做調(diào)整，對于居家護(hù)理弱的患者采取上門隨訪，登記本上做好標(biāo)示。（4）重度依賴患者主要以上門隨訪為主，患者出院后每周由責(zé)任護(hù)士上門隨訪1次，每次隨訪時(shí)間1～2 h。隨訪內(nèi)容在門診隨訪內(nèi)容的基礎(chǔ)上增加：根據(jù)患者Barthel指數(shù)評分提示的自理能力缺陷環(huán)節(jié)進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)防止管道并發(fā)癥的發(fā)生；評價(jià)照顧者管道護(hù)理能力，并進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者管道并發(fā)癥發(fā)生率[5]，患者帶管出院當(dāng)日至再次入院日為觀察期。管道并發(fā)癥包括：（1）膽漏即患者出現(xiàn)腹膜炎癥狀或有黃疸，B超發(fā)現(xiàn)腹腔積液，腹腔穿刺抽出膽汁即可診斷[7]；（2）管道移位或部分脫出：患者出院前在T管出口皮膚處用記號筆做好標(biāo)記，再次入院時(shí)觀察有無移位或部分脫出現(xiàn)象；（3）管道堵塞表現(xiàn)為T管膽汁引流突然減少或中斷[8]；（4）膽道感染：再次入院時(shí)當(dāng)天留取適量膽汁做細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性為感染[9]。（5）皮膚刺激癥狀：T管周圍皮膚出現(xiàn)瘙癢、紅斑、糜爛等刺激性皮炎癥狀[10]。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組留置T管出院患者均無發(fā)生膽漏，觀察組管道移位或部分脫出、管道堵塞、膽道感染及皮膚刺激癥狀發(fā)生率均低于對照組（P<0.05），見表1。

表1 2組留置T管出院患者管道并發(fā)癥的比較（例）

3 討論

留置T管出院患者管道自我護(hù)理的質(zhì)量將直接影響患者疾病的康復(fù)及轉(zhuǎn)歸[11]。根據(jù)我科以往臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，管道并發(fā)癥的發(fā)生往往集中在自理能力較差患者，因自理能力較差的患者，管道護(hù)理不到位，引起一些并發(fā)癥的發(fā)生。以往我們采取的統(tǒng)一隨訪方式即出院后1周內(nèi)常規(guī)電話隨訪1次，隨訪時(shí)間10～15 min，只能滿足自理能力強(qiáng)或者受到妥善照顧患者的需求，對自理能力較差或病情不穩(wěn)定等高危人群，單純電話隨訪不能滿足其需求，導(dǎo)致該人群管道并發(fā)癥發(fā)生率較高。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，延續(xù)護(hù)理實(shí)踐的不斷發(fā)展，不斷涌現(xiàn)出新的延續(xù)護(hù)理方法[12-14]，如：門診隨訪、電話隨訪等，但是統(tǒng)一的、無針對性的隨訪模式，往往會造成護(hù)理不足或過度護(hù)理的現(xiàn)象，Barthel指數(shù)評分能確切了解患者目前的自理能力，而自理能力的強(qiáng)弱與出院后自我護(hù)理能力成正比，許春慧提出自護(hù)理論根據(jù)患者的自理能力采取不同的補(bǔ)償系統(tǒng)進(jìn)行護(hù)理[15]。我科根據(jù)患者自理能力的強(qiáng)弱采取不同的隨訪方式：對于輕度依賴的患者采取電話隨訪加發(fā)送短信為主的隨訪方式，電話是最普遍的通訊工具，具有經(jīng)濟(jì)、方便、快捷等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用范圍廣，是現(xiàn)今醫(yī)療行業(yè)最普遍的隨訪方式,并以短信的方式發(fā)送健康宣教內(nèi)容,以強(qiáng)化指導(dǎo)，年齡較大記憶差的患者可翻閱短信反復(fù)查看，且短信發(fā)送簡單易行,人力及經(jīng)濟(jì)成本低，能提高患者的遵醫(yī)行為及依從性[16-17]。但是電話隨訪加發(fā)送短信也受到空間的限制，醫(yī)務(wù)人員不能很好地觀察患者的現(xiàn)況，只能憑患者的口述了解。對中度依賴的患者采取以門診隨訪為主的方式，解決了電話隨訪與短信隨訪不能當(dāng)面觀察患者的問題，能面對面觀察患者,確切了解患者管道情況及有無并發(fā)癥的發(fā)生，獲得準(zhǔn)確信息,并能面對面進(jìn)行宣教,手把手進(jìn)行指導(dǎo)，加強(qiáng)了護(hù)患溝通;對重度依賴的患者采取上門隨訪的方式，重度依賴的患者自理能力較差，需要照顧者照顧，行動(dòng)不便，上門隨訪不但能方便患者，同時(shí)能觀察患者的居家環(huán)境及生活習(xí)慣，了解照顧者的照顧能力，針對患者進(jìn)行自理能力指導(dǎo)，提高患者的自理能力[18-19]。

電話與短信隨訪執(zhí)行簡單易行，所占時(shí)間少，經(jīng)濟(jì)支出低，門診與上門隨訪通過與患者面對面的交流，效果更加明顯，但所占人力、時(shí)間資源較多，我科根據(jù)患者自理能力的強(qiáng)弱采取不同的隨訪方式有助于篩選出隨訪重點(diǎn)人群，以明確工作重點(diǎn)，分清輕重緩急，由表1可見，對留置T管出院患者采取不同隨訪方式，管道并發(fā)癥發(fā)生率較低，提高隨訪效率及促進(jìn)患者康復(fù)中發(fā)揮了極大的作用，能更加有效的保證患者得到安全、有效、合理的延續(xù)護(hù)理服務(wù)。延續(xù)護(hù)理是服務(wù)由院內(nèi)延伸到院外的橋梁，也是近年來許多國家和地區(qū)推廣和發(fā)展的一項(xiàng)重要的護(hù)理服務(wù)模式[20-21]，由于我國醫(yī)保制度的局限性及社區(qū)醫(yī)療的不完善，且醫(yī)院人力資源的有限性使得延續(xù)護(hù)理的護(hù)理質(zhì)量一直得不到提高，為此如何提高出院患者延續(xù)護(hù)理的護(hù)理質(zhì)量一直是我們努力的方向。本研究采用多形式隨訪應(yīng)用于不同自理能力患者的延續(xù)護(hù)理中，取得較好效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Barthel Index-based Multi-form Follow-up for Discharged Patients with T-tube

LI Min-hua,SONG Jie,ZHENG Ping,WANG Gao-he

目的探討基于Barthel指數(shù)多形式隨訪在留置T管出院患者中的應(yīng)用效果。方法選取我院肝膽科留置T管出院患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各45例。對照組采取出院后常規(guī)隨訪方法，觀察組根據(jù)患者不同Barthel指數(shù)評分采取不同隨訪方式。觀察比較2組患者管道并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果觀察組管道移位或部分脫出、管道堵塞、膽道感染及皮膚刺激癥狀發(fā)生率均低于對照組（P<0.05）。結(jié)論對留置T管出院患者，根據(jù)患者不同自理能力采取不同隨訪方式，能有效降低患者管道并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床借鑒使用。

T管；并發(fā)癥；隨訪

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.18.047

2014-11-25

李敏華（1976-），女，江蘇無錫人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長。

宋 潔（1975-），女，江蘇無錫人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，科護(hù)士長。

方玉桂 謝文鴻]