程木帶，林秋煒，陳婉文

（肇慶市第二人民醫(yī)院 護(hù)理部，廣東 肇慶 526060）

【護(hù)理管理】

醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房的臨床實(shí)踐及體會(huì)

程木帶，林秋煒，陳婉文

（肇慶市第二人民醫(yī)院 護(hù)理部，廣東 肇慶 526060）

目的探討管床醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士聯(lián)合查房對(duì)醫(yī)護(hù)記錄、護(hù)理級(jí)別、患者滿意度的影響。方法選擇本院泌尿外科作試點(diǎn)科室，2014年3—5月387例住院患者采用傳統(tǒng)查房模式進(jìn)行查房 （傳統(tǒng)查房組），2014年6—8月412例住院患者采用管床醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士聯(lián)合查房的模式進(jìn)行查房（聯(lián)合查房組），通過(guò)質(zhì)控運(yùn)行病歷并記錄醫(yī)護(hù)記錄不一致情況；評(píng)估患者病情和生活自理能力并與護(hù)理級(jí)別對(duì)照；進(jìn)行滿意度調(diào)查。結(jié)果聯(lián)合查房組較傳統(tǒng)查房組醫(yī)護(hù)記錄不一致明顯減少（P<0.05），護(hù)理級(jí)別準(zhǔn)確率明顯提高（P<0.01），患者滿意度提高（P<0.05）。結(jié)論管床醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士聯(lián)合查房可有效減少醫(yī)護(hù)記錄不一致現(xiàn)象，護(hù)理級(jí)別更準(zhǔn)確，提高患者滿意度。

聯(lián)合查房；管床醫(yī)生；責(zé)任護(hù)士；醫(yī)護(hù)記錄；護(hù)理級(jí)別

在臨床工作中，醫(yī)護(hù)病歷記錄不一致、護(hù)理級(jí)別與患者實(shí)際不符是各醫(yī)院普遍存在的問(wèn)題，給醫(yī)療護(hù)理工作帶來(lái)不少困擾，也埋下了醫(yī)療糾紛隱患。近年來(lái)，隨著創(chuàng)優(yōu)服務(wù)的深入開(kāi)展，管床醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士聯(lián)合查房（以下稱醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房）在許多醫(yī)院個(gè)別科室試行。有文獻(xiàn)報(bào)道[1]，醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，可提高患者滿意度及醫(yī)生對(duì)護(hù)士工作滿意度，提高護(hù)士綜合能力。本院泌尿外科經(jīng)過(guò)3個(gè)月的醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房實(shí)踐，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

1.1 科室基本情況 泌尿外科共有床位60張，醫(yī)生10名，其中科主任1名，副主任2名，主治醫(yī)師3名（其中1名負(fù)責(zé)尿動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，不分管病床），住院醫(yī)師4名。醫(yī)生分為2大組，每組由1名副主任、1名主治醫(yī)師、2名住院醫(yī)師組成，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師每人分管10張床位。護(hù)士19名，按職稱、能力搭配護(hù)士分為6組，每組分管10張床位。護(hù)士實(shí)行APN排班，分組責(zé)任制護(hù)理，每班設(shè)帶班組長(zhǎng)，帶班組長(zhǎng)由工作能力較強(qiáng)、護(hù)師以上職稱的護(hù)士擔(dān)任。管床醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士分管床位相對(duì)固定。

1.2 病例資料 選取2014年3—5月在本院泌尿外科住院患者387例為傳統(tǒng)查房病例，2014年6-8月412例為醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房病例，患者住院時(shí)間均≥5 d。

2 方法

2.1 傳統(tǒng)查房 8：00全科人員集中到辦公室交班，然后醫(yī)生護(hù)士分開(kāi)查房。醫(yī)生跟隨主任查房，主要查危重患者，大手術(shù)前后患者，疑難病例，然后管床醫(yī)生各自查其他分管患者。夜班護(hù)士、當(dāng)天責(zé)任護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)、組長(zhǎng)一起床邊交班并查房，主要檢查危重患者基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況，醫(yī)囑執(zhí)行情況，查看傷口、引流管等，然后責(zé)任護(hù)士查看其他分管患者。

2.2 醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房 責(zé)任護(hù)士7：30上班，到床邊了解分管患者情況。8：00到辦公室參加科室全體人員集中交班。集體交班后責(zé)任護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)一起跟隨主任、管床醫(yī)生查危重患者,大手術(shù)前后患者，疑難病例。然后管床醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士一起查看分管患者。查房時(shí)由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)患者生命體征、尿量、引流量、飲食、排泄、生活自理能力、檢查安排和手術(shù)后康復(fù)等情況。醫(yī)生詢問(wèn)病情，給患者查體，交代檢查、治療、手術(shù)信息，反饋檢查結(jié)果，醫(yī)護(hù)共同查看傷口、引流管情況，護(hù)士進(jìn)行實(shí)時(shí)護(hù)理記錄。在班期間，責(zé)任護(hù)士與管床醫(yī)生對(duì)分管患者的病情、治療等信息及時(shí)溝通反饋。

2.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)方法 （1）醫(yī)護(hù)記錄不一致：兩組患者所有病歷質(zhì)控均選擇住院第5—第7天運(yùn)行病歷，統(tǒng)一由護(hù)士長(zhǎng)或副主任護(hù)師進(jìn)行質(zhì)控。查看醫(yī)囑單、各種病程記錄單、手術(shù)記錄單與體溫單、入院評(píng)估單、護(hù)理記錄單并進(jìn)行對(duì)照。（2）護(hù)理級(jí)別：按照2009年衛(wèi)生部頒布的《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》中規(guī)定，以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理?；颊卟∏橛芍鞴茚t(yī)生提供。自理能力按照“自理能力與日常生活活動(dòng)能力評(píng)估”量表進(jìn)行評(píng)估。每天由A班帶班組長(zhǎng)到床邊評(píng)估患者生活自理能力，結(jié)合醫(yī)生提供的病情與護(hù)理級(jí)別對(duì)照是否相符，把不相符的分類記錄。（3）滿意度：采用本院制定的住院患者滿意度調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容共10項(xiàng)，每項(xiàng)設(shè)非常滿意10分，滿意8分，基本滿意5分，不滿意3分。每份調(diào)查表累計(jì)分值100分，≥90分為滿意，<90分為不滿意?；颊叱鲈寒?dāng)天，由帶班組長(zhǎng)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。傳統(tǒng)查房組發(fā)出問(wèn)卷387份，收回387份，聯(lián)合查房組發(fā)出問(wèn)卷412份，收回412份。收回率100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組病歷醫(yī)護(hù)記錄不一致比較 聯(lián)合查房組在癥狀及體征、病情變化、時(shí)間、診斷、數(shù)據(jù)、引流液顏色及過(guò)敏史、傷口情況等醫(yī)護(hù)記錄不一致與傳統(tǒng)查房組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或＜0.01），見(jiàn)表 1。

表1 兩組病歷醫(yī)護(hù)記錄不一致比較（份，%）

3.2 兩組護(hù)理級(jí)別與患者病情和自理能力比較 聯(lián)合查房組護(hù)理級(jí)別與患者病情和自理能力不符現(xiàn)象比傳統(tǒng)查房組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理級(jí)別與患者病情和自理能力不符比較

3.3 兩組患者滿意度比較 聯(lián)合查房組患者滿意度比傳統(tǒng)查房組明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者滿意度比較

4 討論

4.1 醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，可有效減少醫(yī)護(hù)記錄不一致現(xiàn)象發(fā)生 在醫(yī)療糾紛中，病歷往往成為爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，醫(yī)護(hù)記錄不一致，將大大降低病歷的法律效力和可信度，使院方處于極其被動(dòng)和不利狀態(tài)。黃明珍等[2]研究顯示，出院病歷醫(yī)護(hù)記錄不一致達(dá)42.0%。邱慧玉等[3]報(bào)道，3 726份產(chǎn)科病歷中，潛在法律問(wèn)題的醫(yī)護(hù)記錄不一致占22.0%。本研究中，傳統(tǒng)查房組387份病歷，醫(yī)護(hù)記錄不一致有213處，主要表現(xiàn)在癥狀、體征描述不一致；修正或補(bǔ)充診斷護(hù)理記錄沒(méi)有及時(shí)書(shū)寫；出入院時(shí)間、生命體征、出血量等時(shí)間、數(shù)據(jù)不一致，傷口、引流液顏色描述不一致。傳統(tǒng)查房模式，醫(yī)生護(hù)士各自查房，查房時(shí)間不同，詢問(wèn)病情及檢查的方法及側(cè)重點(diǎn)不同，患者在不同時(shí)間表達(dá)的信息也不盡相同。受傳統(tǒng)觀念影響，個(gè)別患者認(rèn)為護(hù)士只管打針發(fā)藥，對(duì)了解病情并不重要，導(dǎo)致向醫(yī)生陳述病情詳細(xì)全面，向護(hù)士陳述病情相對(duì)簡(jiǎn)略些，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)雙方收集資料過(guò)程存在誤差。傳統(tǒng)查房模式，管床醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士所分管床位不對(duì)應(yīng)，責(zé)任護(hù)士經(jīng)常換班，管床醫(yī)生獲得患者信息后，如檢查結(jié)果、修正診斷等卻不知道告知誰(shuí)。醫(yī)護(hù)之間缺乏有效溝通，讓存在誤差的信息沒(méi)有及時(shí)校正。醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，醫(yī)生護(hù)士分管相同患者，同一時(shí)間到床邊查看患者，詢問(wèn)病情，現(xiàn)場(chǎng)查看傷口，引流管情況，護(hù)士及時(shí)做好實(shí)時(shí)記錄，對(duì)問(wèn)題有異議及時(shí)提出，對(duì)存在的疑點(diǎn)進(jìn)行探討，達(dá)成共識(shí)。

4.2 醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房更有利于護(hù)理級(jí)別制定 護(hù)理級(jí)別是護(hù)士進(jìn)行病情觀察，實(shí)施生活護(hù)理，護(hù)理人力安排等的重要依據(jù)。正確的護(hù)理級(jí)別，有利于保障患者利益，保障醫(yī)療安全，節(jié)約護(hù)理人力資源。而臨床工作中，醫(yī)生對(duì)護(hù)理級(jí)別內(nèi)容了解甚少[4]。醫(yī)生按疾病診斷，從醫(yī)療的角度提出護(hù)理級(jí)別[5]。由于工作性質(zhì)不同，醫(yī)生更側(cè)重于關(guān)注患者病情，治療及手術(shù)情況，而對(duì)患者生活自理能力很少關(guān)注，對(duì)護(hù)理級(jí)別不夠重視，沒(méi)有根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整護(hù)理級(jí)別。責(zé)任護(hù)士實(shí)施床邊辦公，與患者接觸時(shí)間多，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，對(duì)患者生活自理能力了解更清楚。護(hù)士按護(hù)理級(jí)別實(shí)施病情觀察及實(shí)施患者生活護(hù)理，對(duì)護(hù)理級(jí)別比較重視。醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，護(hù)士能及時(shí)為管床醫(yī)生提供患者自理能力和病情變化信息，對(duì)不符合患者實(shí)際的護(hù)理級(jí)別向醫(yī)生提出意見(jiàn)，與醫(yī)生共同商討，這樣下達(dá)的護(hù)理級(jí)別更準(zhǔn)確。

4.3 醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房提高患者滿意度 醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，能使責(zé)任護(hù)士更快捷、更全面了解患者病情、治療方案、檢查目的、手術(shù)等，從而護(hù)士更合理安排各項(xiàng)檢查治療，實(shí)施健康教育與病情、治療更加同步。醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，提高護(hù)士的觀察能力以及發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力[6]。讓護(hù)士更有效地為患者解決實(shí)際問(wèn)題。醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，避免醫(yī)護(hù)人員不同時(shí)間重復(fù)詢問(wèn)病情及檢查給患者帶來(lái)的影響，融合了醫(yī)護(hù)患關(guān)系，提高了患者滿意度。

5 小結(jié)

醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)之間的溝通與合作，患者信息在醫(yī)護(hù)間得到互補(bǔ)，減少了醫(yī)護(hù)記錄不一致現(xiàn)象，護(hù)理級(jí)別更準(zhǔn)確，提高了患者滿意度。另外，實(shí)施醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，需要增加護(hù)士工作時(shí)間，要在有限的人力資源下更好地開(kāi)展醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，這有待于在今后實(shí)踐中優(yōu)化工作流程，優(yōu)化排班及人員組合，還需要在今后實(shí)踐中不斷探索和改進(jìn)。

[1]潘桂瓊,梁梅英.醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房的實(shí)踐及效果[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2014,13(5)：63-66.

[2]黃明珍,劉新玲.住院患者病歷醫(yī)護(hù)記錄不一致的原因分析與對(duì)策[J].當(dāng)代護(hù)士：學(xué)術(shù)版,2009(1)：108-109.

[3]邱慧玉,陳綺萍.產(chǎn)科護(hù)理記錄中潛在的法律問(wèn)題及對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16(5A):26-27.

[4]耿麗萍,宋 丹,劉肖眉.我國(guó)護(hù)理安全管理的現(xiàn)狀、影響因素及對(duì)策[J].解放軍護(hù)理雜志,2012,29(10B)：15-18.

[5]侯香傳,李亞潔,夏燕飛,等.醫(yī)護(hù)共同制定分級(jí)護(hù)理級(jí)別的可行性研究[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(3)：212-214.

[6]程 蕾,程文麗,謝 平,等.醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房對(duì)提高護(hù)理滿意度的作用[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2011,10（2）：45-47.

Joint Ward-round of Doctors and Nurses in Clinical Practice

CHENG Mu-dai,LIU Qiu-wei,CHEN Wan-wen
(Dept.of Nursing Administration,the 2nd People’s Hospital of Zhaoqing,Zhaoqing 526060,China)

ObjectiveTo explore the effect of joint ward-round of doctors with nurses on medical records and patients’satisfaction.MethodsConventional ward-round was conducted among 387 patients in Urology Department from March to May 2014 and joint ward-round of doctors with nurses was performed among 412 patients from June to August 2104.Medical records between doctors’and nurses’ and patients’ satisfaction were compared after different types of ward-round.ResultsSignificant decrease was observed in the disagreements between doctors’ and nurses’ records(P<0.05);the correct rate of nursing level identification(P<0.01)and patients’ satisfaction were improved (P<0.05).ConclusionJoint ward-round of doctors and nurses benefits the decrease of disagreement between doctors’ and nurses’ record,the appropriate identification of nursing level and the improvement of patients’satisfaction.

joint ward-round;doctor in charge;primary nurse;doctors’ and nurses’ records;nursing level

2014-10-12

程木帶（1966-），女，廣東云浮人，大專學(xué)歷，副主任護(hù)師。

R47；C931.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.08.012

江 霞]