吳少麗，葉燕芬，王海英，鄧子君

（廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400）

降低腎內(nèi)科病人跌倒發(fā)生率的品管圈實(shí)踐

吳少麗，葉燕芬，王海英，鄧子君

（廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400）

跌倒是指不能控制地或非故意地倒在地上或其他較低的平面上[1]。腎內(nèi)科病人由于多伴有高血壓、貧血、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，且經(jīng)常使用降壓藥、利尿劑等作為治療藥物，在住院期間發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)性明顯增高。病人住院期間發(fā)生跌倒，不僅會(huì)加大身心損害，影響生活質(zhì)量，更會(huì)成為醫(yī)療糾紛的隱患[2]。衛(wèi)生部2011年頒發(fā)的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》將醫(yī)院內(nèi)跌倒發(fā)生率及傷害程度作為病人安全指標(biāo)之一[2]。品管圈又稱質(zhì)量管理小組，是指在工作崗位上為了解決問題，自發(fā)結(jié)合成一個(gè)小團(tuán)體，在自發(fā)、相互啟發(fā)的原則下，運(yùn)用各種質(zhì)量控制手法，全員參加，對工作現(xiàn)場不斷地進(jìn)行維持與改善的活動(dòng)[3]。為了完善病人的跌倒管理，腎內(nèi)科于2013年10月成立了“愛腎圈”品管圈小組，針對病人跌倒率高現(xiàn)狀，采用品管圈方法實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈 腎內(nèi)科“愛腎”品管圈，以護(hù)士長為圈長，護(hù)理部主任為指導(dǎo)員，其余18名護(hù)士為圈成員。其中副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師1名，護(hù)師7名，護(hù)士10名。

1.2 選定主題 圈成員收集科內(nèi)存在的5個(gè)護(hù)理問題，根據(jù)上級政策、可行性、迫切性、及圈能力4個(gè)方面對各個(gè)主題進(jìn)行評估，每項(xiàng)按5、3、1分進(jìn)行評分[4]，確定總分?jǐn)?shù)最高（18.1分）的“降低腎內(nèi)科病人跌倒發(fā)生率”為本次活動(dòng)的主題。該主題在醫(yī)院的方針政策、迫切性、可行性、圈能力4個(gè)方面的評分分別為 5.0、5.0、5.0、3.1 分。

1.3 現(xiàn)狀把握 活動(dòng)開展后，圈員統(tǒng)計(jì)了2012年10月—2013年9月，廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院腎內(nèi)科收治病人共647例，發(fā)生跌倒8例，跌倒發(fā)生率為1.2%，其中男5例，女3例。

根據(jù)腎內(nèi)科病人特點(diǎn)及科室實(shí)際情況，自行設(shè)計(jì)跌倒相關(guān)因素查檢表，圈員對8例病人跌倒事件進(jìn)行討論，按每例病人跌倒的3個(gè)主要原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中預(yù)防措施未落實(shí)、評估不足及用藥護(hù)理不足占79.2%,依據(jù)品管圈80/20原則的原則[5]（即80%的結(jié)果是由20%的原因造成的），將以上3項(xiàng)原因定為本次品管圈活動(dòng)改進(jìn)項(xiàng)目的主要問題。病人跌倒相關(guān)原因見表1。

表1 病人跌倒原因分布（n=24）

1.4 目標(biāo)設(shè)定 目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn)）[5]。本次品管圈活動(dòng)的圈能力為62.0%（3.1/5.0），從表2可見該案例的改善重點(diǎn)的累計(jì)百分比為79.2%，故本次活動(dòng)的目標(biāo)值=1.2%-（1.2%×62.0%×79.2%）=0.6%。

1.5 要因分析 目標(biāo)明確后，全體圈員對改善重點(diǎn)項(xiàng)目開展頭腦風(fēng)暴法，運(yùn)用魚骨圖方法對造成病人跌倒的原因進(jìn)一步進(jìn)行了分析（見圖1）找出造成病人跌倒的末端原因：（1）跌倒知識(shí)培訓(xùn)不到位；（2）預(yù)防措施未落實(shí)；（3）用藥護(hù)理不足；（4）Morse 跌倒評估量表使用不準(zhǔn)確；（5）貧血；（6）年齡大；（7）地面問題。按照80/20原則選定造成病人跌倒的要因，接下來進(jìn)行2周的真因驗(yàn)證，找出實(shí)際造成病人跌倒的真因?yàn)椋海?）跌倒知識(shí)培訓(xùn)不到位；（2）預(yù)防措施未落實(shí)；（3）Morse 跌倒評估量表使用不準(zhǔn)確；（4）用藥護(hù)理不足。

圖1 跌倒要因分析魚骨圖

1.6 擬定對策及實(shí)施

1.6.1 加強(qiáng)跌倒知識(shí)培訓(xùn) 護(hù)士在平常工作中，關(guān)注急、危重癥病人的護(hù)理而忽視對預(yù)防跌倒知識(shí)的培訓(xùn)，而在培訓(xùn)中，更多關(guān)注腎臟病專科知識(shí)的培訓(xùn)，且間有的關(guān)于預(yù)防跌倒知識(shí)培訓(xùn)形式單一，主要由護(hù)士長統(tǒng)一學(xué)習(xí)后再傳達(dá)給護(hù)士的單一培訓(xùn)模式。針對此情況，圈長制定以自學(xué)為主，集中輔導(dǎo)為輔，臨床實(shí)踐為重的多形式培訓(xùn)方式。指導(dǎo)員制定預(yù)防跌倒手冊，內(nèi)容包括跌倒的因素、預(yù)防及處理流程等，讓圈員進(jìn)行自學(xué)，使圈員對跌倒相關(guān)知識(shí)有一定的了解。邀請本院老年?？谱o(hù)士對全體圈員進(jìn)行集中培訓(xùn)，內(nèi)容為Morse跌倒評估量表解讀，并對圈員在自學(xué)過程中及使用該評估表過程中遇到的問題進(jìn)行解答。每2周進(jìn)行1次強(qiáng)化培訓(xùn)，強(qiáng)化培訓(xùn)的內(nèi)容是案例分析及經(jīng)驗(yàn)交流，案例分析由跌倒事件發(fā)生時(shí)的當(dāng)值護(hù)士負(fù)責(zé)主講，圈員共同討論找出問題的癥結(jié)所在，經(jīng)驗(yàn)交流由高年資圈員分享預(yù)防住院病人跌倒的經(jīng)驗(yàn)，從而鞏固預(yù)防跌倒的相關(guān)知識(shí)，并安排護(hù)師以上高年資圈員外出參加老年?？谱o(hù)理小組舉辦的市級以上繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，學(xué)習(xí)預(yù)防住院病人跌倒的新進(jìn)展。護(hù)士長每天選1例跌倒高風(fēng)險(xiǎn)病人進(jìn)行業(yè)務(wù)查房，圍繞圈員對病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評估、預(yù)防措施的落實(shí)等，找出問題存在的關(guān)鍵點(diǎn)，并指導(dǎo)圈員如何正確預(yù)防病人跌倒，對疑難病例，邀請老年?？谱o(hù)士進(jìn)行會(huì)診，拓寬圈員預(yù)防跌倒知識(shí)面，在臨床實(shí)踐中，不斷提升圈員預(yù)防跌倒知識(shí)水平。此外，低年資的護(hù)士缺乏臨床工作經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)對突發(fā)事件的能力欠缺，從而影響其對預(yù)防跌倒知識(shí)的掌握，全體圈員通過頭腦風(fēng)暴尋找改善對策，制定低年資護(hù)士“一對一”導(dǎo)師制帶教方法，護(hù)師以上職稱的圈員為導(dǎo)師，品管圈活動(dòng)開展期間，將導(dǎo)師及低年資護(hù)士分為同一責(zé)任制小組，每天上相同的班次，管同組病人，讓導(dǎo)師及低年資護(hù)士有更多的交流及互動(dòng)，導(dǎo)師定期了解低年資護(hù)士的學(xué)習(xí)情況，幫助低年資護(hù)士解決工作、學(xué)習(xí)中遇到的困難，掌握低年資護(hù)士預(yù)防跌倒知識(shí)、技能狀況，及時(shí)提出低年資護(hù)士的不足。導(dǎo)師每月根據(jù)當(dāng)月跌倒知識(shí)培訓(xùn)的內(nèi)容，對低年資護(hù)士進(jìn)行綜合考評（理論+操作），并將考評結(jié)果記錄于規(guī)范化培訓(xùn)手冊中。低年資護(hù)士每月完成1篇有關(guān)預(yù)防病人跌倒的反思工作日記，導(dǎo)師針對其提出的問題進(jìn)行點(diǎn)評，使低年資護(hù)士積累更多預(yù)防跌倒的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1.6.2 制定Morse跌倒評估量表使用指引 Morse跌倒評估量表由6個(gè)條目組成,包括跌倒史（無=0分,有=15分），超過1個(gè)醫(yī)學(xué)診斷（無=0分，有=15分），行走輔助 （臥床休息、由護(hù)士照顧活動(dòng)或不需要使用=0分，使用拐杖、手杖、助行器=15分，扶靠家具行走=30分）,靜脈治療/肝素鎖（無=0分，有=20分），步態(tài)（正常、臥床休息不能活動(dòng)=0分，雙下肢虛弱乏力=10分，殘疾或功能障礙=20分），認(rèn)知狀態(tài)（量力而行=0分，高估自己或忘記自己受限=15分）。總分125分，評分>45分確認(rèn)為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)，25~45分為中度風(fēng)險(xiǎn)，<25分為低風(fēng)險(xiǎn)[6]。在臨床護(hù)理評估中，護(hù)士對量表使用存在差異，主要表現(xiàn)在：跌倒史咨詢不準(zhǔn)確，有的病人不愿說出自己曾經(jīng)跌倒，或因記憶力下降而忘記；醫(yī)學(xué)診斷單憑入院通知單決定而不查看病歷或咨詢醫(yī)生；行走輔助只詢問而未對病人進(jìn)行觀察；評估步態(tài)時(shí)將正在臥床休息但可下床活動(dòng)的病人評為0分。圈員通過廣泛查閱文獻(xiàn)，借鑒同行經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)在使用中存在的問題，在老年?？谱o(hù)士協(xié)助下制定《Morse跌倒評估量表使用指引》，內(nèi)容如下：（1）跌倒史，如詢問病人為否定的，還要詢問家屬或照顧者；（2）超過1個(gè)醫(yī)學(xué)診斷：查看病歷及咨詢醫(yī)生；（3）行走輔助，如詢問病人為否定的，還要詢問家屬或照顧者之前及目前的情況，對病人行走進(jìn)行觀察后再詢問，必要時(shí)進(jìn)行3 m往返測試；（4）靜脈治療/肝素鎖，凡是靜脈用藥，包括靜脈滴注及靜脈推注，均評為20分。（5）步態(tài)，臥床休息病人要及時(shí)觀察其下床活動(dòng)能力，真正觀察病人行走步態(tài)；（6）認(rèn)知狀態(tài)，病人存在認(rèn)知障礙或?qū)︻A(yù)防跌倒不遵醫(yī)囑、不量力而行的均評為15分。該指引根據(jù)護(hù)士臨床評估中遇到的問題不斷進(jìn)行修改。

1.6.3 實(shí)施有效防跌倒措施 以往我科沒有制定預(yù)防措施落實(shí)的相關(guān)指引，對病人的跌倒，著重于評估及口頭宣教，忽視措施的可行性?；顒?dòng)開始后，圈員制定跌倒護(hù)理單，提高防跌倒措施的可行性，該護(hù)理單根據(jù)Morse跌倒評估量表中的評分項(xiàng)目制定相關(guān)護(hù)理措施，如病人步態(tài)不穩(wěn)的，外出檢查必須由家屬及護(hù)送人員陪同；使用助行器具的，器具必須擺放在病人容易取用的位置等。根據(jù)跌倒護(hù)理單內(nèi)的措施，印刷圖文并茂的防跌倒宣傳資料，中、高度跌倒風(fēng)險(xiǎn)的病人每人派發(fā)1份，責(zé)任護(hù)士在病人床邊對病人及其照顧者進(jìn)行宣教，宣傳資料中病人需要落實(shí)的措施，護(hù)士進(jìn)行強(qiáng)化教育，并打勾，讓病人加強(qiáng)記憶。在每個(gè)病房墻上掛上大而直觀易懂的防跌倒圖片。高級責(zé)任護(hù)士或護(hù)士長在每天的二、三級業(yè)務(wù)查房中重點(diǎn)檢查中、高度跌倒風(fēng)險(xiǎn)的病人跌倒預(yù)防措施是否正確及病人有否落實(shí)執(zhí)行，并給予建議，檢查中發(fā)現(xiàn)的問題在每天晨間會(huì)議中進(jìn)行反饋，讓每位圈員知道問題所在及改進(jìn)方法。在臨床工作中存在的安全隱患多是由于護(hù)士思想不重視，責(zé)任心不強(qiáng)引起，因此，每位圈員胸牌上都粘貼愛腎圈圈徽，以提醒自己是品管圈成員，要認(rèn)真履行預(yù)防跌倒品管圈圈員的職責(zé)及義務(wù)，也在防跌倒標(biāo)識(shí)上黏貼愛腎圈圈徽，病人床頭掛上粘貼有愛腎圈圈徽的防跌倒標(biāo)識(shí)牌，時(shí)刻提醒圈員要對病人落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防跌倒措施。跌倒的發(fā)生主要集中在5:00—8:00時(shí)間段，以往只有2名護(hù)士上班，工作的忙碌導(dǎo)致護(hù)士沒能及時(shí)評估病人的防跌倒措施是否能落實(shí)執(zhí)行，為此，經(jīng)圈員會(huì)議討論后，增加6:00—10:00的班次，增加該時(shí)段的護(hù)理人力。

1.6.4 加強(qiáng)用藥護(hù)理 腎臟內(nèi)科病人常用利尿藥物及降壓藥物，降壓藥物可通過改變血流動(dòng)力學(xué)引起體位性低血壓，服用后，?？砂l(fā)生眩暈、暈厥和短暫意識(shí)喪失等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；而利尿藥物增加電解質(zhì)和水的排出，服用后可有脫水、低血鉀等不良反應(yīng)。以上藥物引起的不良反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致住院病人跌倒的可能性增加。以往科內(nèi)沒有將易致跌倒的藥物種類列入《高危藥物管理制度》中，也不重視藥物對跌倒的不良反應(yīng)，導(dǎo)致護(hù)士對病人的用藥護(hù)理不足?；顒?dòng)開始后，梳理了全科藥物，將降壓藥、利尿藥、鎮(zhèn)靜藥等5種常用藥物種類列入 《高危藥物管理制度》中。與醫(yī)生及駐科藥師充分合作，制定跌倒高危藥物評估流程，從護(hù)士新收病人到醫(yī)生開醫(yī)囑到管床護(hù)士質(zhì)控到駐科藥師個(gè)案跟蹤，均有詳細(xì)指引。流程中要求護(hù)士新收病人時(shí)要評估病人的用藥史及跌倒史，告知醫(yī)生與藥師，藥師指引醫(yī)師為病人選擇低風(fēng)險(xiǎn)的藥物，醫(yī)生開出高危藥物醫(yī)囑后，電腦班護(hù)士通知管床護(hù)士，管床護(hù)士對病人進(jìn)行用藥宣教。服用降壓藥的病人護(hù)士予測血壓3次/d，對于使用2種以上高危藥物或第1次服用高危藥物的病人，護(hù)士告知藥師，藥師為其建立服藥手冊，并進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，管床護(hù)士再跟進(jìn)其病情變化及遵醫(yī)囑行為，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)加強(qiáng)宣教及指導(dǎo)，并告知醫(yī)生及藥師。舉辦預(yù)防跌倒健康教育講座1次/2周，使用宣傳資料、視頻、講座等方式對病人及家屬進(jìn)行用藥知識(shí)宣教，告知病人正在服用可能增加風(fēng)險(xiǎn)的藥物及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人白天服用利尿劑且睡前不宜多飲水；服用降壓藥后2 h內(nèi)盡量避免下床活動(dòng)，改變體位時(shí)動(dòng)作宜慢，平躺 30 s，坐起 30 s，站立 30 s，再行走，當(dāng)出現(xiàn)頭暈、乏力、步態(tài)不穩(wěn)時(shí)要臥床休息；在睡前0.5 h服用鎮(zhèn)靜藥，服后臥床休息，避免活動(dòng)。

2 結(jié)果

2013年10月—2014年9月實(shí)施品管圈活動(dòng)后,發(fā)生3例跌倒事件，跌倒發(fā)生率從實(shí)施前的1.2%下降到 0.4%（3/750），χ2=8.007，P＜0.05， 達(dá)到預(yù)期目標(biāo)（<目標(biāo)值 0.6%）。

3 討論

3.1 開展品管圈活動(dòng)能有效降低腎內(nèi)科病人跌倒發(fā)生率 品管圈小組成立后，充分發(fā)揮每位圈員的作用，通過頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖等確定了活動(dòng)的主題為降低腎內(nèi)科病人跌倒發(fā)生率，找出造成病人跌倒的主要原因，針對護(hù)士培訓(xùn)方面采用自學(xué)、集中培訓(xùn)、外出學(xué)習(xí)、臨床實(shí)踐等多種形式及方法提高護(hù)士知識(shí)水平，并利用案例分析、經(jīng)驗(yàn)交流等方法鞏固培訓(xùn)效果。此外，制定低年資護(hù)士“一對一”導(dǎo)師制帶教方法以提升低年資護(hù)士預(yù)防跌倒理論及實(shí)踐水平。風(fēng)險(xiǎn)評估方面，制定Morse跌倒評估量表使用指引，使護(hù)士正確理解并使用Morse跌倒評估量表，發(fā)揮它的診斷價(jià)值，協(xié)助護(hù)士辨別跌倒高風(fēng)險(xiǎn)病人，啟動(dòng)防跌倒干預(yù)措施，使病人得到有效的預(yù)防跌倒干預(yù)。措施落實(shí)方面：制定跌倒護(hù)理單，為護(hù)士制定可行性高的預(yù)防措施提供清晰指引，采用宣傳資料及圖片等對病人及照顧者進(jìn)行強(qiáng)化教育，加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，在忙碌時(shí)間段增加護(hù)理人力，并建立質(zhì)控機(jī)制，監(jiān)控措施的落實(shí)情況。特殊用藥方面：制定跌倒高危藥物評估流程，從入院評估、開具醫(yī)囑、用藥到觀察，整個(gè)過程醫(yī)生及藥師配合護(hù)士對病人進(jìn)行用藥護(hù)理，加強(qiáng)了護(hù)理的效果，并采用多種方式對病人進(jìn)行用藥知識(shí)宣教，加強(qiáng)用藥指導(dǎo)。通過開展品管圈活動(dòng)，腎內(nèi)科住院病人跌倒發(fā)生率由活動(dòng)前的1.2%降到活動(dòng)后的0.4%。

3.2 開展品管圈活動(dòng)能提高護(hù)士的綜合能力及團(tuán)隊(duì)意識(shí) 本次活動(dòng)按照品管圈步驟進(jìn)行，從選定主題到分析問題再到制定措施的過程，圈員學(xué)會(huì)了查閱文獻(xiàn)，掌握了幻燈片的制作、柏拉圖繪制等技能，從不懂到熟練運(yùn)用品管圈管理工具，培養(yǎng)了圈員自主學(xué)習(xí)的意識(shí)、解決問題的能力，使他們的綜合能力得到提升。活動(dòng)開展后，圈員帶動(dòng)醫(yī)生、藥師、病人家屬共同參與病人管理工作，除了提高圈員的組織與溝通能力外，還能加強(qiáng)醫(yī)護(hù)藥間的合作，提高團(tuán)隊(duì)意識(shí)。

3.3 存在的問題 本次品管圈活動(dòng)中仍發(fā)生了3例病人跌倒事件，是由于病人夜間獨(dú)自上廁所導(dǎo)致，說明護(hù)理管理制度還存在一些漏洞，還需要通過下一個(gè)品管圈活動(dòng)查漏補(bǔ)缺，指引下一輪品管圈活動(dòng)將在環(huán)境管理和陪護(hù)管理中持續(xù)改進(jìn)，同時(shí)，由于本研究選取的樣本局限于腎內(nèi)科，樣本量相對少，跌倒的損傷情況未能進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，后續(xù)研究有待擴(kuò)大樣本量，并追蹤跌倒損傷程度，這對品管圈活動(dòng)應(yīng)用在腎內(nèi)科病人跌倒管理提供更加科學(xué)客觀的依據(jù)。

[1]解紅文,冷曉輝,甘榮燕,等.階段性改變模式行為干預(yù)預(yù)防復(fù)發(fā)腦卒中患者跌倒的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2014,21(17):42-44.

[2]張積慧,楊富英,吁 英,等.應(yīng)用追蹤檢查方法對住院患者實(shí)施防跌倒管理的實(shí)踐[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2014,21(5):25-27.

[3]田杏音,蕭蕊英,楊富英,等.神經(jīng)外科住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估管理中的品管圈實(shí)踐[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2014,21(5)：25-27.

[4]張幸國.醫(yī)院品管圈活動(dòng)實(shí)踐與技巧[M].杭州:浙江大學(xué)出版社,2010:23-55.

[5]付 倩,程惠玲.減低心血管內(nèi)科住院患者跌倒發(fā)生率的品管實(shí)踐[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2014,21(1)：18-21.

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Application of Quality Control Circle in Reducing Falling Rate of Patients in Nephrology Department

WU Shao-li,YE Yan-fen,WANG Hai-ying,DENG Zi-jun

目的探討品管圈活動(dòng)在腎內(nèi)科住院病人跌倒管理中的應(yīng)用與效果，旨在降低住院病人跌倒的發(fā)生率。方法將2012年10月—2013年9月在腎內(nèi)科住院的647例病人有8例跌倒，運(yùn)用QCC管理方法，成立品管圈小組，分析病人發(fā)生跌倒不良事件的原因及護(hù)理中存在的問題，并制定活動(dòng)計(jì)劃及實(shí)施方案。結(jié)果開展品管圈活動(dòng)后，病人跌倒發(fā)生率由開展前的1.2%降至0.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論將品管圈活動(dòng)應(yīng)用于腎內(nèi)科病人的跌倒管理，能有效降低住院病人跌倒發(fā)生率。

腎內(nèi)科；跌倒；品管圈活動(dòng)

R473.5；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.08.022

2014-11-13

吳少麗（1977-），女，廣東廣州人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

江 霞]