生脈注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松對(duì)老年感染性休克患者免疫功能的影響

李紅艷樊蘊(yùn)輝①李立群①劉陽①趙雅寧①王紅陽①

(河北省唐山市豐南區(qū)中醫(yī)院河北唐山063001；①華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院)

[摘要]①目的觀察生脈注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松對(duì)老年感染性休克患者免疫功能的影響。②方法將68例老年感染性休克患者按數(shù)字隨機(jī)法分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組34例，接受基礎(chǔ)治療(抗生素+早期液體復(fù)蘇+糾正酸中毒等)，觀察組34例，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用生脈注射液與低劑量氫化可的松聯(lián)合治療。分別在治療前、治療后檢測(cè)降鈣素原(PCT)濃度和外周血T淋巴細(xì)胞亞群情況。③結(jié)果治療前，兩組患者PCT濃度和外周血T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組比較，觀察組治療1d時(shí)PCT濃度和外周血T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)目，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療3d和7d時(shí)PCT濃度水平降低和外周血T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)目增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療7d時(shí)對(duì)照組好轉(zhuǎn)17例，遷延9例、死亡8例;觀察組好轉(zhuǎn)25例，遷延7例、死亡2例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.373，P<0.05)。④結(jié)論生脈注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松可促進(jìn)老年感染性休克患者的轉(zhuǎn)歸，與調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、減輕炎癥反應(yīng)有關(guān)。

[關(guān)鍵詞]老年人；生脈注射液；低劑量氫化可的松；感染性休克

[中圖分類號(hào)]R 529

【作者簡(jiǎn)介】李紅艷，主管護(hù)師。研究方向：急危重癥護(hù)理。

【通訊作者】王紅陽。

Effect of shengmai injection combined with low dose hydrocortisone on immune function for elderly patients with septic shockLIHongyan,FANYunhui,LILiqun,etal(TangShanFengNanHospitalofT.C.M，Tangshan063300，China)

ABSTRACT[]ObjectiveTo explore effect of shengmai injection combined with low dose hydrocortisone on immune function for patients with septic shock.Methods68 elderly patients with s septic shock were divided into experimental group (34cases) and control group (34cases).The experimental group received Shengmai injection combined with low dose hydrocortisone, while the control group received basic treatment(with antibiotic susceptibility+early fluid resuscitation+correct acidosis). Procalcitonin(PCT) and T lymphocyte subsets were observed before and after treatment; We analyze the therapeutic effect of Shengmai injection for patients with septic shock combining the patient's condition within 7d.ResultsThere were no significant difference in PCT level and T lymphocyte subsets before treatment between the two groups(P>0.05).Compared with the control group, there were no significant difference in PCT level and T lymphocyte subsets after 1d.The PCT level was decreased and T lymphocyte subsets were increased after 3d and 7d(P<0.05).17cases were improved,9cases progressed and 8cases died in the control group, while 25cases were improved,7cases progressed and 2cases died in the experimental group after 7d(χ2=7.373，P=0.038).ConclusionThe combination therapy of Shengmai injection and low dose hydrocortisone can improve the immune function in patients with severe sepsis more effectively.

[KEYWORDS]oldpeople.Shengmai injection.Low dose hydrocortisone.Septic shock

感染性休克是由病原微生物及其毒素等直接或間接引起的急性微循環(huán)功能障礙的臨床綜合征, 是重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)危重患者死亡的重要原因之一,病死率高達(dá)30%~70%[1]。全身炎癥反應(yīng)及免疫抑制狀態(tài)是感染性休克的主要致病過程。臨床研究證明，僅僅對(duì)感染性休克或膿毒血癥患者進(jìn)行抗炎治療而忽視免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的[2]。如何提高免疫功能是感染性休克重要治療措施之一。生脈注射液具有廣泛的免疫藥理活性，有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用，其理論基礎(chǔ)是我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)古方“生脈散”(人參、麥冬、五味子)。中醫(yī)認(rèn)為其有效成分有益氣生津，復(fù)脈固脫之效，具有擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)血壓、保護(hù)心肌、增加冠狀動(dòng)脈血流量、清除氧自由基、抗病毒等作用[3]。已有研究表明，糖皮質(zhì)激素在淋巴細(xì)胞的分化中起著十分重要的作用，并已經(jīng)證實(shí)小劑量的糖皮質(zhì)激素可以改善患者的預(yù)后[4]。筆者早期應(yīng)用生脈注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松治療老年感染性休克患者34例，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委會(huì)批準(zhǔn)，所有治療獲得患者或家屬知情同意。入選對(duì)象為2012年12月～2014年12月在我院綜合ICU治療的老年感染性休克患者68例，其中男41例，女27例;平均(72.9±7.6)歲;APACHEII評(píng)分為(20.48±4.41)分；其中，腹腔感染21例，肺部感染33例，重癥胰腺炎6例，膽管感染2例，皮膚膿皰瘡感染6例。將68例感染性休克老年患者按數(shù)字隨機(jī)法分為對(duì)照組34例，觀察組34例。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)心率、平均動(dòng)脈血壓及APACHEII評(píng)分均無顯著性差異，具有可比性(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲，有明確感染灶；②有全身炎癥反應(yīng)；③脈壓差與基礎(chǔ)血壓比較下降40mmHg；④有組織灌注不良;⑤所有患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不齊全；②患者突然中斷治療或者自動(dòng)出院；③惡性腫瘤，預(yù)計(jì)生存時(shí)間小于0.5年；④原發(fā)疾病(除肺部感染外)治療無效導(dǎo)致死亡者；⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、不明原因?qū)е滤劳龅牟±?/p>

1.2治療方法兩組患者均常規(guī)給予抗感染、液體復(fù)蘇、糾正酸中毒，多巴胺80mg加入100mL 5%葡萄糖液中，5~15μg/kg·min泵入，根據(jù)血壓變動(dòng)調(diào)節(jié)滴速，至平均動(dòng)脈壓穩(wěn)定在65mmHg以上；觀察組在此基礎(chǔ)上給予生脈注射液聯(lián)合應(yīng)用低劑量氫化可的松。

1.2.1 對(duì)照組。接診后立即開放靜脈通道，取平臥足高體位，面罩吸氧，保持呼吸道通暢，引流處理氣血胸等。液體復(fù)蘇：輸入2個(gè)單位平衡鹽溶液(配方林格氏液500mL+11.2%乳酸鈉40mL+5%葡萄糖注射液250mL，共790mL為1個(gè)單位)，后按1:1比例輸入晶體液及膠體液(晶體液以平衡鹽為主，膠體液包括低分子右旋糖酐紅細(xì)胞懸液或全血)，根據(jù)病情適量應(yīng)用升壓藥物，多巴胺起始用量為5g/(kg·min)，加入5% 葡萄糖注射液50mL中微泵靜脈維持，并依據(jù)血壓變化調(diào)整劑量。

1.2.2 觀察組。在上述治療基礎(chǔ)上給予生脈注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松。生脈注射液100mg/次，靜注，1次/d。如血壓不能維持，加用少量血管活性藥物多巴胺，使平均動(dòng)脈壓穩(wěn)定在65mmHg以上。激素治療方案：氫化可的松100mg靜脈注射，1次/8h，至血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后減量應(yīng)用，連用7d。

1.3檢測(cè)指標(biāo)與方法血降鈣素原(PCT)水平檢測(cè)：入院當(dāng)天、治療后1、3、5d留取靜脈血5mL，分別檢測(cè)血PCT及內(nèi)毒素水平。血PCT采用免疫發(fā)光分析法檢測(cè)，儀器為德國(guó)BRAHMS公司化學(xué)發(fā)光分析儀(LumatLB 9507)。T淋巴細(xì)胞檢測(cè)：研究對(duì)象均在清晨空腹抽取外周靜脈血檢測(cè)T淋巴細(xì)胞功能，抽取5mL靜脈血，采用乙二胺四乙酸二鉀抗凝，用流式細(xì)胞儀測(cè)定CD4+和CD8+外周血細(xì)胞亞群。

1.4療效判定①好轉(zhuǎn)：血壓在140mmHg和≥90mmHg之間,意識(shí)清楚，由煩躁轉(zhuǎn)為安穩(wěn)，皮膚色澤及肢端溫度恢復(fù)至正常，紫紺、呼吸困難緩解，氧飽和度大于90%，尿量增加；②遷延：升壓藥維持下，舒張壓≥140mmHg,收縮壓≥90mmHg，意識(shí)轉(zhuǎn)清，煩躁轉(zhuǎn)為安穩(wěn),紫紺及呼吸困難緩解，尿量增加;③死亡。

低噪聲放大器的穩(wěn)定性非常重要，對(duì)其進(jìn)行精準(zhǔn)的判定是不可或缺的。一般而言，采用k檢驗(yàn)的方法[13]對(duì)穩(wěn)定性進(jìn)行判定，如式（4）所示：

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)、計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

治療7d后，對(duì)照組好轉(zhuǎn)17例，遷延9例、死亡8例；觀察組好轉(zhuǎn)25例，遷延7例、死亡2例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.373，P<0.05)。

2.1患者治療前后血PCT結(jié)果兩組患者首測(cè)PCT水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1d兩組PCT水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3d和7d觀察組的PCT水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1　兩組患者血漿PCT水平比較

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05表2　兩組患者血漿CD 4 +細(xì)胞數(shù)目比較

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.2兩組患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群治療前，兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)目均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后1d兩組T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3d和5d后兩組T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)目上升(P<0.05)，觀察組T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)目明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、表3。

表3　兩組患者血漿CD 8 +細(xì)胞數(shù)目比較

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05

3討論

本研究結(jié)果說明，生脈注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松可改善老年感染性休克患者的預(yù)后。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，感染性休克主要表現(xiàn)在“正衰邪盛”及“正衰邪衰”的狀態(tài)[5]。有研究表明，生脈注射液具有益氣生津，復(fù)脈固脫之效。不僅可升高血壓、穩(wěn)定心率、改善血流動(dòng)力學(xué)、促進(jìn)損傷心肌DNA的合成，還可以抑制心肌細(xì)胞膜ATP酶活性[6]。所含成分人參皂苷、麥冬皂苷可改善機(jī)體血液動(dòng)力學(xué)變化、細(xì)胞氧代謝、預(yù)防臟器功能衰竭的發(fā)生；同時(shí)生脈注射液具有提高大鼠免疫功能、增強(qiáng)其抗感染能力的作用[7]，這可能是其有效治療感染性休克的原因。

膿毒血癥患者由于皮膚和脾內(nèi)的樹突狀細(xì)胞喪失，使抗原遞呈功能大為減弱，廣泛性淋巴細(xì)胞凋亡，減少抗體的產(chǎn)生，使淋巴細(xì)胞激活障礙，最終引起免疫功能失調(diào)[8]。研究表明，用中藥治療感染性休克或膿毒血癥時(shí)可以促進(jìn)T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的有活化、增殖和分化，并在T淋巴細(xì)胞亞群的水平及分泌的細(xì)胞因子等不同環(huán)節(jié)的調(diào)節(jié)有促進(jìn)功能，從而促進(jìn)特異性免疫功能的恢復(fù)[9]。小劑量短效糖皮質(zhì)激素氫化可的松能使糖皮質(zhì)激素受體上調(diào)，輔助皮質(zhì)醇發(fā)揮作用，改善患者預(yù)后[10]。T淋巴細(xì)胞亞群的CD4+細(xì)胞主要起輔助或誘導(dǎo)免疫反應(yīng)的作用，CD8+淋巴細(xì)胞在細(xì)胞和體液免疫誘導(dǎo)的過程中起著十分關(guān)鍵的作用。PCT為降鈣素蛋白質(zhì)的前體，由甲狀腺的C細(xì)胞產(chǎn)生。感染性休克時(shí)PCT大量釋放，且PCT較其他細(xì)胞因子產(chǎn)生及釋放更早。研究認(rèn)為，對(duì)于感染性休克等重度感染疾病，PCT診斷的特異性對(duì)膿毒癥的嚴(yán)重程度及發(fā)展均有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值[11]。Castro[12]等在動(dòng)物的感染性休克模型中發(fā)現(xiàn)，淋巴細(xì)胞存在著凋亡現(xiàn)象，且凋亡異常與免疫功能抑制密切相關(guān)，同時(shí)抑制淋巴細(xì)胞的凋亡能夠明顯改善機(jī)體免疫功能。本研究觀察PCT與T淋巴細(xì)胞CD4+、CD8+亞群數(shù)目變化，發(fā)現(xiàn)治療后PCT含量顯著降低，CD4+和CD8+亞群數(shù)目水平增高，說明生脈注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松可有效阻斷或減弱感染性休克患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)，提高機(jī)體免疫能力，恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸。

生脈注射液具有升高血壓、穩(wěn)定心率、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫功能的作用；而小劑量的糖皮質(zhì)激素對(duì)休克患者的血液動(dòng)力學(xué)、細(xì)胞代謝及機(jī)體免疫狀態(tài)都有一定的輔助作用，二者聯(lián)合應(yīng)用可改善感染性休克患者的預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[2]楊純，蘇美仙.膿毒血癥患者免疫功能的改變與治療對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)綜述，2010，16(11):1604-1607

[3]栗軍.生脈注射液的藥理作用機(jī)制及臨床應(yīng)用[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2014，22(8)：303-304

[4]程果，欒驍，宋振舉，等. 小劑量糖皮質(zhì)激素在膿毒癥休克中的應(yīng)用[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2014，23(6)：710-711

[5]中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救專業(yè)委員會(huì).膿毒癥的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)及說明 (草案)[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16(8)：797-798

[6]趙貴鋒，葛德元.生脈注射液聯(lián)用多巴胺治療急性心肌梗死性低血壓的療效觀察[J]．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2005，12(2)：105-107

[7]賈執(zhí)瑛，謝燮.人參主要成分對(duì)大鼠免疫功能的比較研究[J].中國(guó)中藥雜志，2014，39(17)：3363-3366

[8]Hotchkiss RS，Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis[J].N Engl Med,2003，348(2):138-150

[9]劉春發(fā)，胡建新. 中藥制劑對(duì)免疫功能促進(jìn)作用的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013,10(28)：27-32

[10]Annane D, Sebille V, Charpentier C,et a1．Effect of treatment with low does of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock[J]．JAMA，2002，288(7)：862-871

[11]郜楊，康凱.降鈣素原對(duì)感染性休克患者預(yù)后判斷的價(jià)值[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2014，34(12)：1064-1067

[12]Castro A,Bemer V,Nóbrega A,et al.Administration to mouse of endotoxin from gram-negative bacteria leads to activation and apoptosis of T lymphocytes[J]．Eur J Immunol,1998,28(2): 488-495

(2015-05-05收稿)(岳靜玲編輯)