王 偉 董敬民

1）河南鹿邑縣人民醫(yī)院眼科 鹿邑 477200 2）鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 鄭州 450053

面神經(jīng)麻痹眼瞼閉合不全在臨床有較高發(fā)病率，是面神經(jīng)麻痹功能性障礙主要類型之一。眼輪匝肌因面神經(jīng)損傷出現(xiàn)麻痹征象，引發(fā)下瞼松弛外翻、上瞼退縮，上、下瞼無法完全閉合，失去了對眼球的保護(hù)功能，且淚泵系統(tǒng)及瞬目功能受損，患者通常會有角膜潰瘍、眼睛灼痛、角膜炎、結(jié)膜炎、角膜干燥發(fā)生，嚴(yán)重者，視力甚至喪失［1］。本研究選取麻痹性眼瞼閉合不全患者112例，分別采用傳統(tǒng)Johnson顳肌移位矯治術(shù)與改良顳肌移位術(shù)矯治，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2012-06—2015-01我院眼科收治麻痹性眼瞼閉合不全患者112例（160眼），男80例，女32例，年齡16～74歲。病程（8．7±0．7）a。單側(cè)68例，雙側(cè)46例；伴下瞼外翻44例。隨機(jī)分為傳統(tǒng)組及改良組，每組56例（80眼）。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）無麻風(fēng)反應(yīng)、麻風(fēng)治愈者，瞼閉合不全＞6個月；（2）瞼裂在用力閉眼時仍＞5mm，角膜伴或不伴感覺障礙；（3）觀察眼部，無感染病灶；（4）＜65歲；（5）患者均自愿簽署本次實(shí)驗(yàn)知情同意書［2-3］。

1．3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：瞼裂在重閉時＜1 mm，病變有改善或角膜穩(wěn)定，無睜眼困難和下瞼外翻等不良事件；良：瞼裂在重閉時1～3mm，病變有改善或角膜穩(wěn)定，無睜眼困難或下瞼外翻等不良事件；一般：相較術(shù)前，瞼裂重閉時有改善，但仍＞3mm，觀察示角膜病變未發(fā)生惡化，可有輕度下瞼外翻伴發(fā)，無復(fù)視、睜眼困難等不良事件；差：瞼裂在重閉時無縮小，可有明顯下瞼外翻出現(xiàn)，有復(fù)視、睜眼困難等嚴(yán)重并發(fā)癥，或角膜發(fā)生病變，惡化［3-4］。

1．4 方法 （1）傳統(tǒng)Johnson顳肌移位術(shù)（傳統(tǒng)組）：對本組病例實(shí)施局部麻醉，切口位置選擇在顳部耳廓上方1cm 處，順顳肌纖維方向作長約3cm 縱行斜切口。將顳肌淺筋膜顯露，上開一小窗，呈倒三角形，顳肌及筋膜即可見。經(jīng)小窗對顳肌筋膜束鈍性分離，約1cm 寬，并最大限度分離至支點(diǎn)方向，后切斷。此外，取1 根大腿闊筋膜，寬0．3cm，長約10 cm，一端包埋吻接顳肌筋膜束斷端，吻合處盡量處理光滑。后在內(nèi)、外眥各取一小切口，內(nèi)呲韌帶經(jīng)內(nèi)眥切口可顯露中。經(jīng)皮下隧道將闊筋膜另一端引至外眥切口，分為2束，經(jīng)皮下隧道分別與上、下瞼緣緊貼，向內(nèi)眥切口引入。將其在適當(dāng)壓力下于內(nèi)眥韌帶固定。切除多余闊筋膜條，對所有切口縫合。手術(shù)結(jié)束后2周囑患者進(jìn)流質(zhì)和半流質(zhì)食物，取抗生素靜脈應(yīng)用對感染預(yù)防，并在2周后，指導(dǎo)鏡前嚼口香糖，對移位肌進(jìn)行鍛煉。（2）改良顳肌移位矯治術(shù)（改良組）：基本操作方法同上，改良如下：首先，下瞼筋膜條省略，以防下瞼在術(shù)后外翻，或原有外翻程度加重，若手術(shù)操作前有下瞼松弛或外翻情況伴發(fā)，可應(yīng)用瞼板懸吊術(shù)或縮短術(shù)矯正。其次，上瞼筋膜條并非一定于內(nèi)眥韌帶固定，將上瞼筋膜條依瞼閉合不全程度，于上瞼板中部或內(nèi)側(cè)固定，以防手術(shù)完成后淚器和內(nèi)眥部結(jié)節(jié)損傷，可誘導(dǎo)睜眼困難。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

傳統(tǒng)組手術(shù)總優(yōu)良率為57．1%，明顯低于改良組89．3%，2組優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。傳統(tǒng)組睜眼困難5眼，瞼外翻18眼，改良組無睜眼困難，輕度瞼外翻1眼，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

表1 2組療效比較 ［n（%）］

3 討論

目前顳肌移位術(shù)誘導(dǎo)的并發(fā)癥已引起關(guān)注，睜眼困難、下瞼外翻為顳肌移位術(shù)主要術(shù)后并發(fā)癥［5-6］。本研究應(yīng)用Johnson法，有更高上述并發(fā)癥發(fā)生率，與患者病情嚴(yán)重程度和嚴(yán)格隨訪相關(guān)。為防顳肌移位術(shù)后有瞼外翻發(fā)生，多項(xiàng)研究認(rèn)為，筋膜條用于下瞼時，不宜過粗，所選取的下瞼隧道不宜太寬，另外，手術(shù)操作時，筋膜條盡可能在輪匝肌層和瞼板層間穿行，并與瞼緣靠近［7］。同時，外眥部筋膜條的方向和位置需在外眥角以上，避免引發(fā)外翻?？刹捎酶牧际中g(shù)，如手術(shù)時一褥式縫合下瞼中部皮膚小切口中的瞼板和皮膚，避免筋膜條下移。因術(shù)后對瞼外翻病例進(jìn)行分析，可有下瞼筋膜條與瞼緣遠(yuǎn)離的情況出現(xiàn)，嚴(yán)重者可達(dá)瞼板下緣，且表現(xiàn)為透過結(jié)膜可見。隨著科技的進(jìn)步，66眼應(yīng)用此種方案，瞼外翻僅4例，明顯降低。實(shí)踐表明，術(shù)前瞼外翻的患者，手術(shù)完成后有較高瞼外翻風(fēng)險，若術(shù)前有瞼外翻存在，需予以矯正，因傳統(tǒng)顳肌移位術(shù)對瞼松弛或瞼外翻無法較好矯正。上瞼為眼瞼閉合的關(guān)鍵，下瞼僅輔助。本研究改良組使手術(shù)步驟進(jìn)一簡化，且使并發(fā)癥發(fā)生率減少。實(shí)際手術(shù)操作過程中，在對Johnson 法治療術(shù)后睜眼困難或瞼外翻患者處理時，需依據(jù)情況，將于上下瞼分布的筋膜條部分切除；再以懸吊術(shù)或瞼縮短術(shù)矯正下瞼外翻，完成改良手術(shù)。經(jīng)處理后的患者，效果良好，眼瞼可完全閉合，與外眥由殘留的筋膜條存在粘連，促使作用發(fā)揮相關(guān)。

總之，麻痹性眼101瞼閉合不全采用改良式顳肌移位術(shù)治療，可顯著提高臨床優(yōu)良率，防控不良事件，對改善預(yù)后、保障患者生存質(zhì)量有重要意義。

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