朱強，李全春，田德洲，吳生貴

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機器人立體定向輔助系統(tǒng)治療中等量丘腦出血的臨床療效研究

朱強，李全春，田德洲，吳生貴

【摘要】目的探討機器人立體定向輔助系統(tǒng)治療中等量丘腦出血(TH)的臨床療效。方法選取2010年1月—2014年12月延安大學(xué)附屬醫(yī)院東收治的98例中等量TH患者，隨機分為對照組和觀察組各49例。對照組采用單純內(nèi)科保守治療，觀察組采用機器人立體定向輔助系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)治療，比較兩組患者治療后的臨床效果。結(jié)果兩組患者性別、年齡、血腫量、發(fā)病-手術(shù)時間、破入腦室例數(shù)、入院時的格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評分和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后30 d，觀察組患者GOS評分和轉(zhuǎn)歸良好率優(yōu)于對照組；治療后1、2、3個月，觀察組患者NIHSS評分均低于對照組(P<0.05)；治療后3個月，觀察組患者改良Rankin量表(mRS)評分優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論與內(nèi)科保守治療相比，采用機器人立體定向輔助系統(tǒng)治療中等量TH，可以加快患者血腫的清除速度，且患者近期神經(jīng)功能恢復(fù)和轉(zhuǎn)歸情況較好。

腦出血是高血壓常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其并發(fā)原因為腦部動脈玻璃樣變和纖維素樣變等，導(dǎo)致血管韌性降低，脆性增加，從而引起腦部動脈破裂[1]。丘腦出血(TH)是高血壓合并腦出血中致殘率和致死率最高、并發(fā)癥最多、變化最為復(fù)雜、病情最為嚴(yán)重的疾病，臨床上以中等量(10～35 ml)多見。目前，中等量TH以內(nèi)科保守治療和手術(shù)治療為主，具體治療方法的選擇仍存在較大爭議。本研究旨在探討機器人立體定向輔助系統(tǒng)治療中等量TH的臨床效果。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2010年1月—2014年12月延安大學(xué)附屬醫(yī)院東收治的98例中等量TH患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)顱腦CT確診為高血壓性TH首次發(fā)作，出血量10～35 ml；(2)發(fā)病-手術(shù)時間4～48 h；(3)年齡49～68歲；(4)格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評分≥5分；(5)如基底核區(qū)與丘腦等同時受累于一個腫塊，則需由兩名專家一起診斷；(6)擴展型TH的腫塊主體應(yīng)位于丘腦，且累及部位>2/3。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴嚴(yán)重肝、腎、心等功能不全；(2)腦干功能衰竭，且雙側(cè)瞳孔散大、去腦強直；(3)存在多灶性出血。

1.2治療方法采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各49例。(1)對照組采用單純內(nèi)科保守治療。囑患者臥床靜養(yǎng)，保持環(huán)境安靜、整潔，密切監(jiān)測患者生命體征；使用適量藥物將血壓控制在正常范圍內(nèi)，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓；適當(dāng)運用止血、抗凝藥物，防止感染、應(yīng)激性潰瘍、稀釋性低鈉血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。(2)觀察組采用機器人立體定向輔助系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)治療。患者取仰臥位，建立靜脈通路，密切監(jiān)測患者生命體征，同時給予消毒和局部麻醉；在患者手術(shù)部位取4個金屬Mark點，同時行顱腦CT檢查；主刀醫(yī)師勾勒病灶，確定手術(shù)靶點和穿刺路徑，計算機輔助計算靶點坐標(biāo)，并顯示穿刺路徑和三維成像；模擬手術(shù)以確定最佳手術(shù)入路，并在機器人的輔助下鉆孔，鉆孔點一般選在患側(cè)額部發(fā)際處，冠狀縫前2～3 cm、中線旁3 cm；將血腫最多的層面作為靶點定位片，將血腫中心偏內(nèi)定為靶點，然后開始對靶點進(jìn)行抽吸，抽吸動作盡量緩慢，一般抽出的血量可達(dá)到總量的一半左右；手術(shù)過程中若發(fā)現(xiàn)新鮮出血點，則需在處理后再觀察15 min左右，至無繼續(xù)出血傾向時采用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗，沖洗后注入500～1 000 U凝血酶，放置引流管，每日經(jīng)引流管分兩次注入20 000～30 000 U尿激酶，直至血腫完全清除。

1.3觀察指標(biāo)(1)通過查閱病歷的方法，收集兩組患者基線資料，包括性別、年齡、血腫量、發(fā)病-手術(shù)時間、破入腦室例數(shù)、入院時的GOS評分和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分。(2)觀察并記錄兩組患者治療后30 d的GOS評分。其中，1分為死亡、2分為植物狀態(tài)、3分為重度殘疾、4分為輕度殘疾、5分為恢復(fù)良好，本研究以GOS≥3分為轉(zhuǎn)歸良好。(3)分別于治療后1、2、3個月，采用NIHSS對患者神經(jīng)功能進(jìn)行評價，評分時間為2 min。(4)記錄患者治療后3個月的意識、行為及反應(yīng)能力，并進(jìn)行記錄。采用改良Rankin量表(mRS)評分對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估，0～5分分別表示無癥狀、無明顯功能障礙、輕度殘疾、中度殘疾、中重度殘疾及重度殘疾。

2　結(jié)果

2.1基線資料兩組患者性別、年齡、血腫量、發(fā)病-手術(shù)時間、破入腦室例數(shù)、入院時的GOS評分和NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

2.2GOS評分兩組患者治療后30 d GOS具體評分情況見表2。觀察組患者GOS評分情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組患者轉(zhuǎn)歸良好率為51.0%，觀察組患者轉(zhuǎn)歸良好率為72.5%，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2　兩組患者治療后30 d GOS評分情況(例)

2.3NIHSS評分治療后1、2、3個月，觀察組患者NIHSS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

Table 3Comparison of NIHSS score between the two groups 1-,2-and 3-month after treatment

組別例數(shù)1個月2個月3個月對照組498.8±0.48.0±0.47.6±0.2觀察組498.0±0.16.7±1.35.6±0.6t值11.3111.6140.58P值<0.01<0.01<0.01

2.4mRS評分治療后3個月觀察組患者mRS評分情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表1　兩組患者基線資料比較

注：GOS=格拉斯哥預(yù)后量表，NIHSS=美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；a為χ2值，-代表無該數(shù)據(jù)

表4　兩組患者治療后3個月mRS評分情況(例)

2.5典型病例患者，男，19歲，診斷為右側(cè)TH，觀察組中典型病例。分別于術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行顱腦CT檢查，示術(shù)后腦部血腫范圍明顯縮小(見圖1)。

注：A為術(shù)前，B為術(shù)后

圖1顱腦CT檢查結(jié)果

Figure 1Cerebral CT findings of a patients

3　討論

丘腦的血供來源于中央穿支小動脈，血管較細(xì)，血流量較小，血液壓力較低，在發(fā)生破裂或者損傷時容易形成血腫。有研究顯示，中等量TH的致死率>30%[2]。TH早期患者會出現(xiàn)輕微頭暈、昏迷及去大腦僵直等癥狀，若血腫長期存在容易引發(fā)腦疝，威脅患者生命[3]。

目前，TH的臨床治療主要為手術(shù)治療和內(nèi)科保守治療。內(nèi)科保守治療適用于出血量不大、臨床癥狀較輕的患者，而對于血腫破入腦室、血腫量較大的患者，手術(shù)治療是其首選方法[4]。機器人立體定向輔助系統(tǒng)治療TH的優(yōu)點包括：(1)為微創(chuàng)手術(shù)，對血腫占位效應(yīng)有較好消除作用，可以避免血腫對周圍組織的機械損傷，同時也可以改善血腫周圍的血運[5]；(2)可盡早清除血腫，有效緩解血塊中毒性物質(zhì)引發(fā)的繼發(fā)性腦組織損傷；(3)血腫會導(dǎo)致“管涌現(xiàn)象”，部分凝固血塊可能會遺留在血腫周圍的間隙中，造成間隙堵塞，極易引發(fā)淋巴滯留性腦水腫，該手術(shù)方法在清除血腫后可沖洗遺留血腫和間隙，起到間隙疏通的作用[6]；(4)手術(shù)精度和穿刺成功率較高，副損傷較少，術(shù)后恢復(fù)較快，可減輕患者及其家屬的精神和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[7]。

本研究結(jié)果顯示，與內(nèi)科保守治療相比，采用機器人立體定向輔助系統(tǒng)治療中等量TH，可以加快患者血腫的清除速度，且近期神經(jīng)功能恢復(fù)和轉(zhuǎn)歸情況較好，為高血壓腦出血的治療提供了新思路，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]谷曉輝，張玉成，吳勝青，等.高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)與非手術(shù)治療的臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7(16)：1120-1121.

[2]Marra G,Anile C.Surgical treatment of primary sufrantentoriol inrracer-chral hemorrhage in stuporrous and comaste patiens[J].Neurol Res,2012,24(1):54-60.

[3]鄭晶，陸海，梁成，等.高血壓出血性腦疝的治療[J].中華神經(jīng)外科雜志，2010，26(57)：435-436.

[4]馬獻(xiàn)坤，李建華，田增民.無框架立體定向機器人輔助手術(shù)治療高血壓腦出血[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2009，34(8)：1002-1003.

[5]楊曉健，張海波，王剛.無框架立體定向手術(shù)治療腦出血[J].中國醫(yī)療器械信息，2005，11(8)：16-17.

[6]田增軍，盧旺盛，趙全軍，等.無框架立體定向手術(shù)1 434例臨床分析[J].中華外科雜志，2007，45(10)：702-704.

[7]王貴振，曹剛?cè)剩趿粒?鉆孔引流術(shù)治療高血壓性腦出血80例臨床分析[J].中外婦兒健康，2011，19(6)：284.

(本文編輯：王鳳微)

·臨床研究·

【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)出血；機器人立體定向輔助系統(tǒng)；治療結(jié)果

朱強，李全春，田德洲，等.機器人立體定向輔助系統(tǒng)治療中等量丘腦出血的臨床療效研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(9):148-150.[www.syxnf.net]

Zhu Q,Li QC，Tian DZ,et al.Clinical effect of stereotactic robot-assisted system on moderate amount thalamic hemorrhage[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease,2015,23(9):148-150.

Clinical Effect of Stereotactic Robot-assisted System on Moderate Amount Thalamic HemorrhageZHUQiang,LIQuan-chun,TIANDe-zhou,etal.DepartmentofNeurosurgery,AffiliatedHospitalofYan′anUniversityofDongguanCardiovascularWard,Yan′an716000,China

【Abstract】ObjectiveTo explore clinical effect of stereotactic robot-assisted system on moderate amount thalamic hemorrhage.MethodsA total of 98 patients with thalamic hemorrhage were selected in Affiliated Hospital of Yan′an University of Dongguan Cardiovascular Ward from January 2011 to December 2012,and they were randomly divided into control group(n=49)and experiment group(n=49).Patients of control group were treated with department of internal medicine conservative treatment,while patients of observation group were treated with stereotactic robot-assisted system.The clinical effect was compared between the two groups.ResultsNo statistically significant differences of gender,age,hematoma volume,incidence and duration of surgery,and the number of cases of rupture into ventricles,GOS score and NIHSS score were found among the two groups before treatment(P>0.05).The GOS score,turnover rate was better than that of control group after treatment of 30 d(P<0.05);the NIHSS score was lower than that of control group after treatment of 1,2,3 month(P<0.05);the mRS scroe was better than that of control group(P<0.05)after treatment of 3 months.ConclusionCompared with conservative internal medicine,moderate amount thalamic hemorrhage treated with stereotactic robot-assisted system,can speed up the removal rate of patients with hematoma,and has good effect on neurological function recovery and prognosis of patients.

【Key words】Intracranial hemorrhages;Stereotactic robot-assisted system；Treatment outcome

收稿日期：(2015-06-05；修回日期：2015-08-12)

【中圖分類號】R 743.34

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2015.09.052

通信作者：李全春，716000 陜西省延安市，延安大學(xué)附屬醫(yī)院東冠心腦血管病區(qū)神經(jīng)外科;E-mail:zq5217@163.com

基金項目：作者單位：716000陜西省延安市，延安大學(xué)附屬醫(yī)院東冠心腦血管病區(qū)神經(jīng)外科