舒美春　洪顯釵　俞月婷　葉維敏

[摘要] 目的 探討和研究個體跟進(jìn)式宣教護(hù)理方案應(yīng)用于糖尿病合并腦梗死患者治療中的效果及預(yù)后的相關(guān)性。方法 選取我院神經(jīng)內(nèi)科2015年1～9月收治的100例糖尿病合并腦梗死患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組50例和觀察組50例。對照組實施神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理及治療，觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上實施個體跟進(jìn)式宣教護(hù)理方案。干預(yù)前后采用日常生活能力評定量表（ADL）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、積極度量表（PAM）、空腹血糖（FBG）及餐后2 h血糖（PBG2h）對兩組患者的日常生活能力、心理狀況、積極度、空腹血糖及餐后2 h血糖控制情況進(jìn)行評價。出院后隨訪2年。 結(jié)果 干預(yù)后，觀察組患者ADL評分高于對照組（P<0.05）；觀察組患者HAMA、HAMD 評分低于對照組（P<0.05）；觀察組患者PAM評分高于對照組（P<0.05）；觀察組患者FBG及PBG2h值低于對照組（P<0.05）。隨訪2年，觀察組<2年腦梗死總復(fù)發(fā)率12.24%，對照組28.57%。根據(jù)Kaplan-Meier生存曲線，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 個體跟進(jìn)式宣教護(hù)理方案能有效提高糖尿病合并腦梗死患者的治療效果及血糖控制能力，減少患者<2年腦梗死復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

[關(guān)鍵詞] 護(hù)理；糖尿??；腦梗死；治療結(jié)果；預(yù)后

[中圖分類號] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）03-0151-05

Application of individual follow-up nursing scheme in the patients with diabetes mellitus complicated with cerebral infarction and its prognostic effect

SHU Meichun1 HONG Xianchai YU Yueting YE Weimin

Ward 1 of Department of Neurology， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To investigate and study the correlation between the effect of individual follow-up education nursing scheme in the treatment of patients with diabetes mellitus complicated with cerebral infarction and its prognosis. Methods A total of 100 patients with diabetes mellitus complicated with cerebral infarction who were admitted to the Department of Neurology in our hospital from January 2015 to September 2015 were selected. The random number table method was used to divide the patients into control group （n=50） and observation group （n=50）. The control group was given routine nursing and treatment of neurology， and the observation group was given individual follow-up education nursing scheme on the basis of the control group. The ADL， HAMA， HAMD， PAM， FBG， and postprandial 2-hour blood glucose（PBG2h） were used before and after intervention to evaluate the daily living ability， psychological status， motivation， fasting blood glucose and 2-hour postprandial glycemic control in both groups. The patients were followed up for 2 years after discharge. Results After intervention， the ADL score in the observation group was higher than that in the control group（P<0.05）； HAMA and HAMD scores in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）； PAM score in the observation group was higher than that in the control group（P<0.05）； the FBG and PBG2h values in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）. After the follow-up for 2 years， the total recurrence rate of cerebral infarction <2 years was 12.24% in the observation group， and was 28.57% in the control group. According to Kaplan-Meier survival curve， the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Individual follow-up education nursing program can effectively improve the therapeutic effect and blood glucose control ability of patients with diabetes complicated with cerebral infarction， and reduce the risk of recurrent cerebral infarction <2 years.

[Key words] Nursing； Diabetes mellitus； Cerebral infarction； Treatment results； Prognosis

糖尿病合并腦梗死是在糖尿病的基礎(chǔ)上發(fā)生大動脈粥樣硬化，并發(fā)的缺血性腦血管疾病。糖尿病作為常見病、多發(fā)病，研究發(fā)現(xiàn)，糖代謝異常引起的大血管及微血管病變導(dǎo)致腦梗死的危險性增加，高血糖是腦血管并發(fā)癥及死亡的獨(dú)立危險因素之一[1]。糖尿病合并腦梗死是目前我國糖尿病患者的嚴(yán)重并發(fā)癥和主要的致死致殘原因之一，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。積極治療和控制糖尿病，降低并預(yù)防糖尿病性腦血管疾病復(fù)發(fā)，具有非常重要的意義。本研究選取糖尿病合并腦梗死患者為研究對象，探討個體跟進(jìn)式宣教護(hù)理方案應(yīng)用于糖尿病合并腦梗死患者取得的治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2015年1～9月入住神經(jīng)內(nèi)科符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的100例患者為研究對象，以溫州卒中登記庫為基礎(chǔ)[2]。入選標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病患者按1999 年WHO糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合1995年全國腦血管會議診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)CT或MRI證實為腦梗死；③意識清楚，能合作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①感覺性失語；②合并嚴(yán)重的肝、腎、血液病以及內(nèi)分泌系統(tǒng)原發(fā)病；③精神失?；蛑橇罢J(rèn)知功能低下無法配合的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組50例和觀察組50例。兩組患者的基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組實施常規(guī)護(hù)理 指導(dǎo)患者及其家屬對血糖的控制；腦卒中相關(guān)知識宣教；進(jìn)行日常生活功能的訓(xùn)練，無針對性及跟進(jìn)式宣教和改進(jìn)措施。

1.2.2 觀察組護(hù)理措施 （1）建立個體跟進(jìn)式宣教護(hù)理方案 觀察組應(yīng)用個體跟進(jìn)式宣教護(hù)理模式，通過查閱文獻(xiàn)確定個體跟進(jìn)式宣教護(hù)理方案。根據(jù)患者對疾病認(rèn)識、飲食控制、運(yùn)動管理、藥物管理、自我監(jiān)測血糖、預(yù)防低血糖知識、糖尿病并發(fā)癥了解、康復(fù)鍛煉等制定出8個維度，49個條目的宣教方案。（2）個體跟進(jìn)式宣教護(hù)理方案的實施 根據(jù)患者入院時及住院期間的評估，對8個維度的疾病知識分為不知、了解、熟悉、掌握4個階段，并根據(jù)患者了解情況制定下一次的健康宣教計劃，以掌握為目的。①入院時，由責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的個體接受能力進(jìn)行健康教育指導(dǎo)。腦梗死患者由于語言功能及肢體功能的障礙，常常出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁的情緒。護(hù)理人員應(yīng)理解和體諒，與患者保持良好的溝通，消除陌生恐懼的消極情緒，鼓勵其積極面對病情，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的自信心，對其加強(qiáng)健康宣教，讓患者對疾病知識有所了解。做好疾病知識掌握情況評估。②根據(jù)個體評估，患者對疾病知識有所了解時，護(hù)士給予進(jìn)一步的心理支持，讓患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。依據(jù)問答形式，根據(jù)患者的掌握情況，鞏固加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行飲食控制和血糖控制及監(jiān)測的宣教，糖尿病患者必須嚴(yán)格控制飲食，引起患者思想上的重視，能積極配合。并向患者講解發(fā)放糖尿病患者飲食宣教卡及血糖監(jiān)測卡，加強(qiáng)患者自我對血糖的認(rèn)識和控制意識。指導(dǎo)患者進(jìn)行偏癱肢體的功能鍛煉，病情穩(wěn)定的情況下，越早開始鍛煉越好，可以有效避免壓瘡、肢體攣縮、肺部感染等發(fā)生。做好疾病知識掌握情況評估。③患者及陪護(hù)對疾病知識處于熟悉階段時，護(hù)士監(jiān)督并指導(dǎo)患者。共同參與患者飲食控制和血糖監(jiān)測，查看血糖監(jiān)測卡上血糖值維持的效果，幫助患者查找原因，控制血糖值。除了進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練外，同時對患者實施日常生活功能的訓(xùn)練，包括洗坐、進(jìn)食、刷牙、穿衣、如廁、站立、離床、負(fù)重等。做好疾病知識掌握情況評估。④依據(jù)患者的具體情況，針對患者及其家屬知識措施掌握的不足之處，進(jìn)行進(jìn)一步的個體跟進(jìn)指導(dǎo)。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

分別于干預(yù)前后對兩組患者進(jìn)行相關(guān)量表的評價，包括康復(fù)效果、心理狀態(tài)、對待疾病積極度，比較FBG及PBG2h控制情況。①日常生活能力采用ADL進(jìn)行測量評分[4]。包括：大便控制、小便控制、修飾、用廁、穿衣、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯、沐浴共10項內(nèi)容。評分結(jié)果：<20分：生活完全需要依賴；20～40分：生活需要很大幫助；41～60分：生活需要幫助；>60分：生活基本自理，若達(dá)到100分，表明患者日常生活可以自理。②心理狀況采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[5]以及漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[6]對患者心理焦慮、抑郁狀況進(jìn)行評估，>18分為焦慮或抑郁。③患者積極度量表（PAM）采用Hibbard 等編制的精簡版，包括13 個條目，從非常不同意到非常同意分別為1～4分。各條目總分為原始分，再參照積分對照表換算為PAM 得分，范圍為0～100 分。PAM≤47.0分為第一水平，47.1～55. 1分為第二水平，55.2～67.0分為第三水平，≥67.1分為第四水平，得分越高，代表患者的積極水平越高。該量表是測量慢性病患者積極度的可靠工具，具有良好的內(nèi)部一致性（α=0.88）[5]。④FBG及PBG2 h采集，于入院后次日清晨空腹測定指頭快速血糖及餐后2 h血糖；出院前一天清晨空腹測定指頭快速血糖及餐后2 h血糖。⑤盲法隨訪兩組患者<2年的預(yù)后情況。出院后隨訪1次/2～3個月。隨訪方式包括電話、家訪或門診。第一終點事件為患者再次發(fā)生腦卒中，第二終點事件為患者死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗。生存分析采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組日常生活能力（ADL）評分比較

干預(yù)前兩組ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后觀察組患者ADL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。兩組患者干預(yù)后ADL評分均較干預(yù)前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表2。

2.2 干預(yù)前后兩組心理狀況評分比較

干預(yù)前兩組HAMA、HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后觀察組患者HAMA、HAMD評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者干預(yù)后HAMA、HAMD評分均較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 干預(yù)前后兩組積極度評分比較

干預(yù)前兩組患者PAM評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后觀察組患者PAM評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者干預(yù)后PAM評分均較干預(yù)前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 干預(yù)前后兩組空腹血糖及餐后2 h血糖比較

干預(yù)前兩組患者空腹血糖及餐后2 h血糖比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后觀察組患者空腹血糖及餐后2 h血糖值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者干預(yù)后空腹血糖及餐后2 h血糖值均較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

2.5 兩組隨訪資料

隨訪2年，觀察組50例患者中，5例患者再次發(fā)生腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作，2例患者死亡（1 例死于再發(fā)腦梗死后肺部感染，1 例不明原因死亡）。對照組50例患者中，12例患者再次發(fā)生腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作，3例患者死亡（2 例死于再發(fā)腦梗死后肺部感染，1 例死于心臟?。山MKaplan-Meier 生存曲線見封三圖6。觀察組<2年腦梗死總復(fù)發(fā)率12.24%，對照組28.57%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.807，P=0.028）。

3 討論

3.1 采用個體跟進(jìn)式宣教護(hù)理方案，提高患者的日常生活能力

有研究報道，絕大部分缺血性腦卒中患者臨床表現(xiàn)主要為肢體運(yùn)動功能和生活能力障礙，這對患者日常生活質(zhì)量產(chǎn)生極大的影響[7]，同時也增加了家庭和社會的負(fù)擔(dān)。個體跟進(jìn)式宣教護(hù)理方案打破以前一貫式、籠統(tǒng)的宣教模式。本研究根據(jù)患者的具體情況實施個體漸進(jìn)式宣教，依據(jù)患者的接受能力以跟進(jìn)式的措施實施。保證患者每天所掌握的知識點和康復(fù)技巧能準(zhǔn)確的理解和運(yùn)用，針對患者掌握不到位的知識和康復(fù)技巧能做到及時的指導(dǎo)并重新學(xué)習(xí)。通過個體跟進(jìn)式宣教護(hù)理方案的實施，可以讓患者了解到現(xiàn)在能做什么，接下來還能做什么，做到什么程度才算好，使患者目標(biāo)明確，同時用其他代償動作去激發(fā)患者自身潛能，更好地參與鍛煉。本研究結(jié)果表明，觀察組ADL評分高于對照組，個體跟進(jìn)式宣教護(hù)理方案有助于患者日常生活能力的提高，促進(jìn)康復(fù)，實現(xiàn)自我照顧，以便日后更好地回歸社會。

3.2 采用個體跟進(jìn)式宣教護(hù)理方案，有效改善患者的心理狀況，提高患者的積極度

糖尿病合并腦梗死具有起病急、病程長和殘疾率高等特點，給患者健康和正常生活帶來嚴(yán)重威脅，易給患者及家屬造成精神上的壓力和痛苦[8-9]。腦卒中患者由于肢體功能障礙使日常生活能力喪失及腦損害后神經(jīng)生物學(xué)改變等因素，導(dǎo)致患者在發(fā)病后會經(jīng)歷一系列的心理變化過程[10]。腦卒中后抑郁情緒障礙發(fā)生的機(jī)制目前尚未明了，許多學(xué)者傾向于用生物學(xué)機(jī)制去解釋，可能是社會心理學(xué)因素和神經(jīng)生物學(xué)因素共同作用的結(jié)果，也可能腦卒中后肢體偏癱及活動受限而產(chǎn)生心因反應(yīng)出現(xiàn)情緒低落、憂郁悲哀、疏泄而致病等[11]。胡蕊等[12]在流調(diào)3176名社區(qū)老年人抑郁情緒的多因素非條件Logistic回歸方程分析顯示，日常生活活動能力的下降、無生活照料、不能自主出門，不能自主洗澡、穿衣和居家是老年人出現(xiàn)抑郁情緒的主要相關(guān)因素。認(rèn)為這種日常生活能力（ADL）可能是老年人出現(xiàn)抑郁情緒的一個重要危險因素，日常生活活動能力下降可造成生活不能完全自理，必將使老年人活動范圍縮小，與外界的接觸減少，繼而信息量下降，大腦的積極活動減少，從而容易出現(xiàn)抑郁情緒。唐丹[13]也研究不同生活能力、生活照料情況的老人抑郁情況不盡相同。本研究在關(guān)注如何改善患者肢體或言語方面障礙的同時，根據(jù)患者個體給予心理支持。由于患者個體差異性大、年紀(jì)偏大，個體跟進(jìn)式宣教接受力優(yōu)于整體宣教，及時幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心及目標(biāo)，避免患者出現(xiàn)心理期望值過低，從而提高患者的積極度。本研究顯示：采用個體跟進(jìn)式宣教護(hù)理方案后，患者的心理焦慮、抑郁狀況得到有效改善，積極度明顯提高。作為一名醫(yī)務(wù)工作者，我們不僅僅要使患者肢體功能得到康復(fù)，也要使其內(nèi)心得到康復(fù)。

3.3 采用個體跟進(jìn)式宣教護(hù)理方案，堅固患者控制血糖的理念

目前已知糖尿病患者更容易發(fā)生大動脈粥樣硬化，形成不穩(wěn)定斑塊和血管狹窄[14]。糖尿病患者是腦梗死的高發(fā)人群，現(xiàn)已被公認(rèn)為腦梗死的獨(dú)立危險因素[15]。Vermeer SE等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在既往有短暫性腦缺血發(fā)作或小卒中患者中，糖耐量異常患者的卒中復(fù)發(fā)率是血糖正?；颊叩?倍，而糖尿病患者腦卒中復(fù)發(fā)率是血糖正?；颊叩?倍。糖尿病患者血糖控制不佳時，腦梗死的風(fēng)險增大，病情加重，預(yù)后更差。因此在臨床中，加強(qiáng)血糖控制，降低糖化白蛋白水平，降低腦梗死發(fā)病風(fēng)險[17]。因此，對于糖尿合并腦梗死患者嚴(yán)格控制血糖非常重要。通過個體跟進(jìn)式宣教護(hù)理方案強(qiáng)化患者控制血糖的意識，本研究顯示：觀察組血糖較對照組理想，有效解除高血糖的毒性，防止疾病的再發(fā)或復(fù)發(fā)。

本研究存在不足，資料為單中心研究，樣本可能存在一定偏倚。個體跟進(jìn)式護(hù)理方案注重護(hù)理健康知識的宣教，健康知識教育目的在于傳播保健知識，影響個體和群體行為，消除危險因素，預(yù)防疾病促進(jìn)健康。良好的生活方式是缺血性腦卒中Ⅱ級預(yù)防的重要措施。多個指南已經(jīng)指出，良好的生活方式除控制高血壓、糖尿病及高血脂外，還應(yīng)包括患者的肥胖、吸煙、酗酒、體力運(yùn)動及營養(yǎng)不良等因素[18-19]。一項來自中國的全國性多中心隨機(jī)對照研究表明，健康教育可改變患者的生活方式[20]。由于糖尿病合并腦梗死患者年齡普遍偏大、記憶力差、文化程度低，對新事物接受能力弱，在醫(yī)務(wù)人員告知疾病時，需要一個接受適應(yīng)的過程，并且個體差異大，所以在患者入院初期，制定并實施個體跟進(jìn)式護(hù)理宣教方案，護(hù)理人員根據(jù)不同患者的心理和生理特點，實施個體的治療方案，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，做好動態(tài)跟進(jìn)評估，讓患者了解疾病相關(guān)知識，提升護(hù)理知識，從而讓患者獲益，促進(jìn)患者康復(fù)。

總之，對糖尿病合并腦梗死患者進(jìn)行個體跟進(jìn)式護(hù)理宣教，可提升治療效果，可減少患者<2年腦梗死復(fù)發(fā)的風(fēng)險，具有重要的臨床意義。

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（收稿日期：2017-10-20）