蔡利梅 蔡福旭 陳 敏 許麗疆 吳建妹 陳丹娜

(福建省莆田學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，莆田市 351100)

淚道阻塞性疾病是眼科常見病，主要癥狀是溢淚，常常影響患者的學(xué)習(xí)工作與生活。近年來(lái)，淚道腔內(nèi)高頻電灼聯(lián)合硅膠管植入術(shù)作為治療淚道阻塞的有效手段，已在我科成熟應(yīng)用。但改良前硅膠管植入方法存在一些不足，為進(jìn)一步提高手術(shù)療效、降低并發(fā)癥，我們對(duì)硅膠管植入方法進(jìn)行了改良。對(duì)我院2010年6月至2014年6月期間收治的56例(60眼)淚道阻塞患者采用WZC-Ⅲ淚道治療儀行腔內(nèi)高頻電灼術(shù)聯(lián)合改良前后硅膠管植入術(shù)，并進(jìn)行對(duì)比研究，改良后硅膠管植入方法體現(xiàn)出明顯的優(yōu)越性，現(xiàn)報(bào)告如下。

未來(lái)的模樣，過(guò)去的情結(jié)，糾結(jié)的愛情、夢(mèng)想、煩惱，或者別的，無(wú)論此時(shí)此刻的我們?nèi)绾纬两渲须y以自拔，如何充滿好奇，希望借魔鏡看穿一切，但都是無(wú)果之花，只有時(shí)間，亙古公平，靜靜流淌，檢閱一切。把你此時(shí)此刻的故事、情緒、暗戀，以及一切想要封存起來(lái)的秘密，寫成200字以內(nèi)的文字，發(fā)短信（13717688046）給我們吧，將它們寄存在《意林》“時(shí)間膠囊”之中，等待時(shí)間的檢閱。

1 資料與方法

1．1 一般資料 56例淚道阻塞患者(60眼)，男11例(12眼)，女 45例(48眼);年齡 23～72歲，平均46．5歲;病程6～48個(gè)月，平均24個(gè)月。其中淚小管阻塞8眼，淚總管阻塞17眼，鼻淚管阻塞35眼。所有病例均經(jīng)淚道沖洗、淚道探通等確診，術(shù)前行全身檢查排除嚴(yán)重的心肺異常，并排除鼻腔畸形、炎癥或占位性病變等疾患。

（3）立法不光是法律界的事，要重視人工智能產(chǎn)業(yè)從業(yè)者、相關(guān)專家的意見。在立法工作組的組織下，多召集科技、法學(xué)和社會(huì)學(xué)專家對(duì)人工智能領(lǐng)域的新問(wèn)題、新挑戰(zhàn)進(jìn)行充分研究論證。在保證國(guó)家安全的前提下，促進(jìn)行業(yè)發(fā)展，同時(shí)盡量避免嚴(yán)重社會(huì)倫理沖突。

1．2 器械設(shè)備 WZC-Ⅲ淚道治療儀包括高頻治療儀和高頻淚道成型探針、淚小點(diǎn)擴(kuò)張器、淚道探針、針灸針、醫(yī)用石蠟油、醫(yī)用硅膠管 (外徑1．0 mm、內(nèi)徑約0．4 mm的空心硅膠軟管)、硬膜外麻醉導(dǎo)管(下文簡(jiǎn)稱“硬膜外管”，長(zhǎng)約15 cm、管徑1．0 mm)、自制引導(dǎo)探針(長(zhǎng)約12 cm、管徑約0．5 mm，兩末端焊呈淚滴狀)及與之相匹配的環(huán)狀拉鉤。

拔管后隨訪6～12個(gè)月，改良前組拔管后3眼發(fā)生淚小點(diǎn)豁裂;2眼發(fā)生淚小點(diǎn)外翻;2眼因患者不適應(yīng)以硬膜外管支撐淚道，術(shù)后提早拔管而發(fā)生淚道再阻塞。改良后組均無(wú)上述不良反應(yīng)，患者依從性好，硅膠管拔除前后基本保持其正常生理解剖位置。見圖1、圖2。改良前后療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2．514，P=0．012)。改良前組患者手術(shù)后的治愈率和總有效率分別為63．33%(19/30)和 86．67%(26/30);改良后組患者手術(shù)后的治愈率和總有效率分別為90．00%(27/30)和100．00%(30/30)。見表1。兩組間治愈率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4．565，P=0．033);兩組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2．411，P=0．121)。

1．5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈:溢淚癥狀消失，沖洗淚道通暢;好轉(zhuǎn):溢淚減輕，淚道沖洗通而不暢;無(wú)效:仍然溢淚，淚道沖洗不通。

1．3．2 植入術(shù)前準(zhǔn)備 所有病例行淚道腔內(nèi)高頻電灼術(shù)，并進(jìn)行淚道沖洗證實(shí)通暢，具體參照文獻(xiàn)［1］。

1．3．3 硅膠管植入術(shù) ①改良前硅膠管植入法:將針灸針插入硬膜外管管腔，制作成“軟淚道探針”以增加管的硬度來(lái)引導(dǎo)硅膠管［2］，即將“軟淚道探針”盲端從上淚小點(diǎn)插入至下鼻道，鉤出前鼻孔后，將導(dǎo)管盲端剪掉部分管壁使其變細(xì)，穿入硅膠管內(nèi)，并用6/0縫線縫合扎緊，涂上石蠟油潤(rùn)滑，向上牽拉硬膜外管引導(dǎo)硅膠管自下鼻道逆行向上至上淚小點(diǎn)穿出。取另一硬膜外管盲端自下淚小點(diǎn)探至下鼻道，鉤出前鼻孔外，充分?jǐn)U大下淚小點(diǎn)后，引導(dǎo)上硅膠管自下淚小點(diǎn)下行至鼻前孔穿出并剪斷。將硅膠管兩游離端打結(jié)并用5/0絲線扎緊，以免滑脫，平鼻前孔剪去多余硅膠管，使斷端游離于鼻前庭。調(diào)整內(nèi)眥處硅膠管張力，使其環(huán)形騎跨于上下淚小管中。②改良后硅膠管植入法:將引導(dǎo)探針自上淚小點(diǎn)順行插入至下鼻道，并由環(huán)狀拉鉤引導(dǎo)至前鼻孔外，末端套上硅膠管，用6/0縫線扎緊，并涂少量石蠟油潤(rùn)滑，向上牽拉引導(dǎo)硅膠管從上淚小點(diǎn)穿出并剪斷;再將引導(dǎo)探針一端自下淚小點(diǎn)探至下鼻道，鉤出前鼻孔外后，末端套上4/0絲線，由探針將絲線逆行向上牽引出下淚小點(diǎn)并剪斷。將上硅膠管末梢2～3 cm段剪去部分管壁，并用穿行在下淚道的絲線將余下的硅膠管扎緊，涂上石蠟油，擴(kuò)大下淚小點(diǎn)后，將硅膠管插一段至下淚小點(diǎn)、淚小管內(nèi)，間斷地向下輕拉4/0絲線，引導(dǎo)上硅膠管自下淚小點(diǎn)向下順行滑入淚道，并從鼻前孔穿出。最后處理同前，使硅膠管呈環(huán)形騎跨于上下淚小管中。用慶大霉素、地塞米松稀釋液沖洗淚道，無(wú)反流，手術(shù)結(jié)束。

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1．3．1 麻醉 將浸有2%利多卡因與0．1%腎上腺素混合液的棉片置于下鼻道，麻醉鼻黏膜并收縮下鼻甲。等量的2%利多卡因與0．75%布比卡因混合液，行篩前及眶下神經(jīng)阻滯麻醉。

近年來(lái)淚道浚通聯(lián)合硅膠管植入術(shù)治療淚道阻塞性疾病，已得到較廣泛應(yīng)用［3～6］。淚道置管術(shù)的主要原理是利用義管植入后產(chǎn)生的持久性機(jī)械支撐來(lái)擴(kuò)張淚道，同時(shí)引流淚液促使淚道的排淚功能恢復(fù)。

1．4 術(shù)后處理 改良前后組患者均口服抗生素3 d，術(shù)眼點(diǎn)抗生素滴眼液，4次/d，持續(xù)4周。于術(shù)后第3天，開始用慶大霉素、地塞米松稀釋液沖洗淚道，隔日沖洗1次，至無(wú)分泌物反流后，開始每周1次的淚道沖洗，持續(xù)4周。于術(shù)后3～6個(gè)月，淚道沖洗通暢且無(wú)分泌物反流，即可拔管。拔管時(shí)輕提淚阜處硅膠管并剪斷，然后推送其入淚道，可用鑷子從直接鼻腔夾出或囑患者用手堵住另側(cè)鼻孔后做擤鼻動(dòng)作，可將硅膠管擤出。

2 結(jié)果

1．3 手術(shù)方法

表1 兩組淚道內(nèi)硅膠管植入法改良前后的臨床療效比較 ［n(%)］

圖1 拔管前

圖2 拔管后

3 討論

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在后續(xù)施工中，因其形式的特殊性，所以對(duì)不同條件及環(huán)境均產(chǎn)生影響，不恰當(dāng)?shù)目刂茣?huì)造成很多問(wèn)題的出現(xiàn)。材料的選擇及公路路面硬化，均和周圍影響因素密切關(guān)聯(lián)，需掌握實(shí)際的因素以及真實(shí)情況，獲得理想化的施工要求。不及時(shí)分析具體干預(yù)過(guò)程中的影響因素，會(huì)造成整體上公路的陷落及整體膨脹，會(huì)有較大的損害問(wèn)題出現(xiàn)在公路表層。

臨床研究表明，淚道插管治療淚道阻塞療效好、成功率高，且不刺激瘢痕形成［7］。目前，常用的插管材料主要有硬膜外管和醫(yī)用硅膠管，其中硅膠管較為理想，它具有良好的組織相容性、對(duì)周圍組織刺激小、化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定、能長(zhǎng)期留置在淚道，且有一定的彈性和韌性，可呈環(huán)形騎跨于上下淚小管，弧度自然，使淚道呈正常解剖位置。但因其質(zhì)軟，直接插管具有相當(dāng)?shù)碾y度，需借助引導(dǎo)管進(jìn)行置管。

改良前淚道內(nèi)硅膠管植入方法中，我們主要是在“軟淚道探針”的輔助下來(lái)引導(dǎo)硅膠管。因硬膜外管自身的物理特性，其在引導(dǎo)過(guò)程中具有一定的局限性:①硬膜外管較粗，在牽引硅膠管時(shí)，縫合處周徑較大，難以順利通過(guò)淚道，強(qiáng)行穿行易使淚小點(diǎn)撕裂、豁開;②質(zhì)較脆，通過(guò)下淚小點(diǎn)時(shí)常因阻力過(guò)大使管的縫合處斷開，只得重新插入，反復(fù)操作，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間;③質(zhì)偏軟，進(jìn)入鼻腔后難以順利鉤出，整個(gè)過(guò)程平均耗時(shí)較長(zhǎng)，常常占去了整個(gè)淚道手術(shù)的大部分時(shí)間，且在鉤取過(guò)程中易損傷鼻黏膜，并發(fā)鼻出血;④有時(shí)因硬膜外管難以引出而放棄，僅使其盲端游離于下鼻道，非盲端用膠布固定于前額，術(shù)后不方便患者護(hù)理，且易出現(xiàn)淚小點(diǎn)外翻、甚至并發(fā)感染而造成手術(shù)失敗。

經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐，我們對(duì)硅膠管植入方法進(jìn)行改良，為盡可能減小硅膠管的引導(dǎo)管周徑，自制了引導(dǎo)探針。改良后所用引導(dǎo)探針取材于齒科正畸用不銹鋼絲，具有良好的柔韌性，周徑更細(xì)，質(zhì)地較硬，更具可塑性，在引導(dǎo)硅膠管過(guò)程中具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，避免了改良前使用硬膜外管所帶來(lái)的不便:①免去了制作“軟淚道探針”這道工序;②手感掌控性更好，便于操作，用拉鉤末端的圓弧在鼻腔內(nèi)輕輕碰觸。當(dāng)碰到探針時(shí)，左手握著的探針會(huì)有被碰觸感，其末端淚滴狀結(jié)構(gòu)，便于環(huán)狀拉鉤鉤出，避免盲目鉤取造成的損傷，明顯縮短手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)效率;③為避免硅膠管太粗難以直接入下淚點(diǎn)，除借助絲線來(lái)過(guò)渡牽引，同時(shí)將剪去硅膠管末梢部分管壁，再用縫線扎緊成一小項(xiàng)圈，有效縮小了起始端的管徑，從而順利穿入擴(kuò)張了的淚小點(diǎn)，并滑行入淚道;④自制引導(dǎo)探針可重復(fù)使用，手術(shù)成本更低，且更環(huán)保。

本研究使用便捷有效的淚道硅膠管植入法治療淚道阻塞，改良后淚道硅膠管植入方法具有操作簡(jiǎn)單、成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，植管后不影響患者的外觀容貌，更加經(jīng)濟(jì)、環(huán)保，易為患者接受，值得推廣。

［1］ 蔡福旭，陳 敏，吳建姝，等．腔內(nèi)高頻電灼聯(lián)合硅膠管植入術(shù)治療淚道阻塞37例［J］．福建醫(yī)藥雜志，2009，31(3):17－19．

［2］ 王凌華，陳 冬，王智崇，等．淚道浚通聯(lián)合硅膠管植入術(shù)治療上淚道阻塞的療效觀察［J］．眼科研究，2006，24(4):415－417．

［3］ 鄭 丹，葉 斌，張美君，等．高頻電灼聯(lián)合硅膠管植入術(shù)治療淚道阻塞［J］．中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2011，11(3):159－161．

［4］ 楊國(guó)棟，謝道勝，艾宏媛．淚道激光成形術(shù)聯(lián)合環(huán)形硅膠管植入治療淚道阻塞療效觀察［J］．臨床眼科雜志，2008，16(2):171 －172．

［5］ 楊秀梅．激光淚道成形聯(lián)合硅膠管植入術(shù)治療上淚道阻塞的臨床觀察［J］．國(guó)際眼科雜志，2013，13(3):616－617．

［6］ 張新霞，楊玉新，張海濤，等．球頭硅膠管逆行淚道植管術(shù)治療鼻淚道阻塞的療效及影響因素分析［J］．眼科新進(jìn)展，2014，34(9):882 －884．

［7］ 肖滿意，蔣幼芹，張子曙．鼻淚道支架植入術(shù)治療鼻淚道阻塞［J］．中華眼科雜志，2002，38(5):289 －291．