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(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚性病科，湖南 衡陽(yáng) 421001)

·個(gè)案報(bào)道·

種痘樣水皰病樣T細(xì)胞淋巴瘤1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

武松江，汪小柳，劉志軍*

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚性病科，湖南 衡陽(yáng) 421001)

目的總結(jié)種痘樣水皰病樣T細(xì)胞淋巴瘤的臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)及診斷要點(diǎn),提高臨床工作者對(duì)該疾病的系統(tǒng)認(rèn)識(shí)。方法對(duì)本院收治的1例種痘樣水皰病樣T細(xì)胞淋巴瘤患兒的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診療過(guò)程進(jìn)行分析,并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果該患兒在整個(gè)發(fā)病過(guò)程中主要表現(xiàn)為皮疹、發(fā)熱、肝脾腫大、肝損害。皮疹呈多形性,表現(xiàn)為水腫性紅斑、水皰、結(jié)痂、壞死及凹陷瘢痕,冬輕夏重,主要累及面部和四肢，頭皮及軀干也可累及。EB(Epstein-Barr)病毒IgM抗體陰性，淋巴細(xì)胞比率明顯升高。組織病理示皮膚真皮下脂肪小葉內(nèi)見多量異型淋巴細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn),有血管累及血管炎表現(xiàn)，免疫組化：CD43(++),CD45RO(++),CD3(+),CD4(+),CD5(+),CD8(+),CD56(+),Ki-67(+50～70%),CD20(-),CD30(-),CD68(-),CD79α(-),PAX-5(-),TdT(-)。結(jié)合患者的臨床特點(diǎn)、皮損表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理及免疫組化結(jié)果，該疾病為種痘樣水皰病樣T細(xì)胞淋巴瘤可基本明確。結(jié)論種痘樣水皰病樣T細(xì)胞淋巴瘤的早期皮損表現(xiàn)類似于種痘樣水皰病,然而后期常出現(xiàn)發(fā)熱及合并其他臟器損害，確診主要靠多次病損部位組織病理活檢及免疫組化。該病預(yù)后較差。

種痘樣水皰病樣； 淋巴瘤； 皮膚潰瘍

種痘樣水皰病樣T細(xì)胞淋巴瘤(Hydro avacciniforme-like cutaneous T cell lymphoma)是發(fā)生于兒童患者中較為少見的一種皮膚T細(xì)胞淋巴瘤,其臨床早期皮疹常易與種痘樣水皰病相混淆,但前者常同時(shí)常伴有明顯的發(fā)熱和肝脾腫大等系統(tǒng)損害。本文報(bào)道1例男性兒童種痘樣水皰病樣T 淋巴細(xì)胞瘤，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其臨床特點(diǎn)、免疫組化特點(diǎn)、治療方案及預(yù)后進(jìn)行總結(jié)、分析。

1 資料與方法

1.1一般資料患兒,男，8歲，因“全身皮膚反復(fù)多發(fā)性水皰、破潰6年余，加重20天”于2014年8月14日入本院?；颊呒覍僭V患者于6年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身多處綠豆至黃豆大小的水皰，散在分布，然后破潰、結(jié)痂、愈合，且常于日曬及蚊蟲叮咬后加重，常伴有發(fā)熱(體溫不詳)及雙下肢腫脹。期間曾多次在外院就診(具體不詳)，予以口服“強(qiáng)的松”等對(duì)癥支持治療，上述癥狀雖有好轉(zhuǎn)，但仍反復(fù)發(fā)作。20天前，患者雙足及小腿出現(xiàn)大小不等的水皰，破潰后伴疼痛，創(chuàng)面發(fā)黑腫脹、滲出，伴臭味。雙小腿及足部明顯腫脹。體格檢查：T 36.7 ℃ ，P 79次/min，R 20次/min，BP 100/60 mmHg，滿月臉，慢性面容，精神一般。腹平軟，右肋弓下緣可觸及腫大的肝臟，其邊緣距右肋弓下緣約5 cm，表面光滑，質(zhì)地柔韌，左肋弓下緣可觸及腫大的脾臟，其邊緣距左肋弓下緣約4 cm，腹部無(wú)壓痛及叩擊痛。?？茩z查：雙足及小腿可見大小不等的潰瘍面，邊界清楚，伴中等量黏液樣分泌物；四肢可見散在分布破潰后的黑色痂皮，部分融合成片；面頸、軀干、四肢、足背可見綠豆至黃豆大小的凹陷性瘢痕及色素沉著，見圖1。

實(shí)驗(yàn)室檢查：入院時(shí)查血常規(guī)：白細(xì)胞：5.87×109/L、淋巴細(xì)胞比率：52.5%、嗜酸性粒細(xì)胞比率：0%；肝功能：白蛋白 29.70 g/L、 ALT 43.0 U/L、AST 59.0 U/L、余大致正常；腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)、大便常規(guī)均正常；抗核抗體譜：均陰性；降鈣素原：0.298 ng/mL；梅毒螺旋體初篩實(shí)驗(yàn)+HIV：陰性；EB-IgM：EB病毒抗原(VCA)IgM陰性；傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果示：奇異變形桿菌；腹部B超：肝、脾腫大。

1.2 方法

1.2.1 歸納、分析本院收治的1例種痘樣水皰病樣T細(xì)胞淋巴瘤患兒的臨床表現(xiàn)，病理特點(diǎn)、免疫組化及診斷思路等。

圖1 典型照片圖 圖A及圖C：左下肢可見散在分布的大小不等的潰瘍面伴灰黑色痂皮；圖B：左足背一大小約8*10cm2的潰瘍面，伴中等量黏液樣分泌物；圖D：面部愈合后形成的凹陷性瘢痕

1.2.2 入院后完善血常規(guī)、肝腎功能、腹部B超、EB病毒抗體等檢查，并多次復(fù)查血常規(guī)、肝功能等，兩次選取邊緣處皮損(深至脂肪層)行病理活檢，其活檢過(guò)程包括行4%甲醛固定、常規(guī)石蠟包埋、切片、HE染色、光鏡觀察等，單克隆抗體免疫組化標(biāo)記CD43,CD45RO,CD3,CD4,CD5,CD8,CD56,Ki-67,CD20,CD30,CD68,CD79α,PAX-5,TdT。

2 結(jié) 果

皮膚組織鱗狀上皮角化過(guò)度，真皮層少許炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維組織增生；初步考慮為種痘樣水皰病的病理特點(diǎn)，但結(jié)合患者臨床特點(diǎn)及相關(guān)檢查，不排除腫瘤存在可能，遂行第二次組織病理活檢(左小腿皮膚)，結(jié)果顯示：真皮層見中等大小稍有異形的淋巴細(xì)胞密集成團(tuán)分布，伴有血管中心性及血管侵襲性改變，淋巴細(xì)胞在高倍鏡下，核仁不明顯，染色質(zhì)均勻(圖2)；免疫組化結(jié)果顯示:CD43(++),CD45RO(++),CD3(+),CD4(+),CD5(+),CD8(+),CD56(+),Ki-67(+50～70%),CD20(-),CD30(-),CD68(-),CD79α(-),PAX-5(-),TdT(-)(見圖3)。因此結(jié)合患者臨床特點(diǎn)、皮損表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理及免疫組化結(jié)果，該疾病為種痘樣水皰病樣T細(xì)胞淋巴瘤可基本明確。治療：患兒在住院期間經(jīng)皮損處換藥、抗感染等對(duì)癥治療后皮損好轉(zhuǎn)，然而確診后，患兒家屬因考慮到該病預(yù)后較差及經(jīng)濟(jì)問題，最終放棄繼續(xù)住院治療。

圖2 皮損病檢結(jié)果 A圖(HE×100)：真皮層見中等大小稍有異形的淋巴細(xì)胞密集成團(tuán)分布，伴有血管中心性及血管侵襲性改變；B圖(HE×400)淋巴細(xì)胞在高倍鏡下，核仁不明顯，染色質(zhì)均勻

圖3 部分免疫組化陽(yáng)性結(jié)果 (HE×400)

3 討 論

種痘樣水皰病樣T細(xì)胞淋巴瘤是一種少見的皮膚性T細(xì)胞淋巴瘤，該淋巴瘤隸屬于EB病毒相關(guān)的淋巴增生障礙性疾病，并認(rèn)為是結(jié)外鼻型NK / T 細(xì)胞淋巴瘤的一種變異型[1]。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)[2]，在中國(guó)，該疾病發(fā)病的平均年齡在7歲左右(以3～15歲為主)，且男性的患病率要高于女性。而在國(guó)外的報(bào)道中，該病的平均發(fā)病年齡要高于國(guó)內(nèi)[3]。目前的文獻(xiàn)報(bào)道[4]，該淋巴瘤的具體發(fā)病原因及確切的發(fā)病機(jī)制還不清楚，大多數(shù)認(rèn)為與EB病毒慢性活動(dòng)性感染或潛伏感染、蚊蟲叮咬引起的超敏反應(yīng)有關(guān)。

種痘樣水皰病樣T細(xì)胞淋巴瘤的早期皮損表現(xiàn)與種痘樣水皰病(hydroa vacciniforme，HV)極為相似，加之該疾病較為少見，在診斷過(guò)程中往往出現(xiàn)漏診及誤診的現(xiàn)象，進(jìn)而使該病不能得到及時(shí)的關(guān)注及治療，因此，認(rèn)識(shí)和掌握兩者的發(fā)病特點(diǎn)在正確診斷該疾病中顯得尤為必要。HV是一種與日光照射有關(guān)的兒童慢性日光性皮膚病，其臨床特點(diǎn)為曝光皮膚處反復(fù)發(fā)生的丘疹、丘皰疹，之后形成壞死、結(jié)痂，最后留有凹陷性瘢痕。典型的HV需滿足幾個(gè)條件[5]：(1)皮損可自愈，且發(fā)生在曝光皮膚處；(2)無(wú)系統(tǒng)受累，避光后皮損可緩解；(3)組織病理主要表現(xiàn)在表皮層和真皮淺層的網(wǎng)狀壞死或水泡形成，并合并有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；(4)血、尿卟啉濃度正常。而在本次報(bào)道的病例中，除了曝光皮膚處出現(xiàn)皮損外，其非曝光部位如軀干、四肢、頭皮均出現(xiàn)了典型的HV皮損表現(xiàn)，且伴有反復(fù)發(fā)熱、皮膚腫脹等非典型臨床特點(diǎn)，相關(guān)輔助檢查也提示肝功能損害，肝脾腫大等系統(tǒng)損害。然而，對(duì)于早期的患者來(lái)說(shuō)，有時(shí)候卻僅僅表現(xiàn)有典型的HV皮損而可能無(wú)系統(tǒng)損害，如 Kimura等[6]在最近報(bào)道的4例“典型HV”患者，主要是依據(jù)其有典型皮損而無(wú)系統(tǒng)損害，然而，在完善TCR基因重排檢測(cè)后，最終診斷為種痘樣水皰病樣T細(xì)胞淋巴瘤。因此對(duì)于僅有皮損而無(wú)系統(tǒng)損害的“典型HV”，繼續(xù)完善TCR基因重排檢測(cè)等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)診斷該疾病也是非常必要的。

有文獻(xiàn)報(bào)道顯示[4,7-9]：種痘樣水皰病樣T細(xì)胞淋巴瘤的病理變化主要集中在皮膚真皮層、皮膚附屬器及血管周圍，表現(xiàn)為表皮壞死變性，真皮至脂肪組織內(nèi)異形性淋巴樣細(xì)胞浸潤(rùn)，并呈現(xiàn)出血管中心性和血管侵襲性改變，除此之外，有時(shí)可伴有數(shù)量不等的炎性細(xì)胞，如嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等。免疫組化方面，T細(xì)胞淋巴瘤的免疫表型主要以CD2、CD3、CD43和CD8為主,也有CD4+、CD8-的報(bào)道，CD56及CD30表型較少。Jian等[10]的1例HVLL患者腫瘤細(xì)胞同時(shí)表達(dá)了CD4、CD8表型。而在本次病例中，患者皮損組織病理結(jié)果顯示真皮層見中等大小稍有異形的淋巴細(xì)胞密集成團(tuán)分布，伴有血管中心性及血管侵襲性改變，淋巴細(xì)胞在高倍鏡下，核仁不明顯，染色質(zhì)均勻；免疫組化結(jié)果顯示：CD43(++),CD45RO(++),CD3(+),CD4(+),CD5(+),CD8(+),CD56(+),Ki-67(+50～70%),CD20(-),CD30(-),CD68(-),CD79α(-),PAX-5(-),TdT(-)，本文組織病理結(jié)果與既往報(bào)道結(jié)果基本一致，而免疫組化結(jié)果也基本滿足T細(xì)胞淋巴瘤的常見免疫表型，且同時(shí)出現(xiàn)了CD4、CD8、CD56表型，這在之前的報(bào)道中比較少見。另外，由于種痘樣水皰病樣T細(xì)胞淋巴瘤的發(fā)病機(jī)制與EB病毒感染相關(guān)，而且在眾多該病報(bào)道中EBV-IgG抗體也均顯示陽(yáng)性[5,9]，因此，完善EB病毒抗體檢測(cè)對(duì)于診斷該疾病顯得尤為必要。在本次病例中，患者EBV-IgM(-)，而由于經(jīng)驗(yàn)不足及費(fèi)用問題，皮膚組織EBV-PCR及EBV-IgG未行檢查，但單從該結(jié)果中EBV-IgM(-)，卻與以往文獻(xiàn)報(bào)道是一致的[9]，其主要原因是IgM是抗原應(yīng)答最早期產(chǎn)生的抗體，僅在早期患者體內(nèi)存在，而該病例中患兒有數(shù)年的發(fā)病史，單一檢測(cè)EBV-IgM意義不大，完善EBV-IgG才是檢測(cè)的關(guān)鍵。盡管如此，并非所有的種痘樣水皰病樣T細(xì)胞淋巴瘤EBV-IgG均陽(yáng)性[4]，因此在診斷該疾病時(shí)要結(jié)合患者具體的臨床表現(xiàn)及病檢結(jié)果。

最后，結(jié)合該患兒臨床病史、病理特點(diǎn)、免疫組化結(jié)果及相關(guān)文獻(xiàn)，該病例符合種痘樣水皰病樣T細(xì)胞淋巴瘤診斷。

目前對(duì)于種痘樣水皰病樣T細(xì)胞淋巴瘤還無(wú)確切的治療方法，在已有的文獻(xiàn)報(bào)道中主要包括以下幾種方案：(1)化療或局部放療：Barrionuevo 等[11]報(bào)道16 例種痘樣水皰病皮膚T細(xì)胞淋巴瘤患者中有8 例接受聯(lián)合化療，呈現(xiàn)輕到中度的緩解。然而，Xu等[12]在報(bào)道的7例種痘樣水皰病樣淋巴瘤患者經(jīng)化療后出現(xiàn)了病情加重。另外，有些治療中在給予化療后有5例患者因出現(xiàn)嚴(yán)重的肝衰竭及敗血癥而死亡[13]。而Boddu D等[14]在治療1例種痘樣水皰病患者時(shí)給予CHOP(環(huán)磷酰氨,長(zhǎng)春新堿,表柔比星,強(qiáng)的松)化療,病情有所好轉(zhuǎn),但皮損仍反復(fù)出現(xiàn)。因此，盡管免疫抑制或細(xì)胞毒性的化療藥物可以對(duì)一些患者產(chǎn)生暫時(shí)的病情緩解，但個(gè)體差異大，停藥后病情反復(fù)且有時(shí)逐漸加重甚至治療無(wú)效，而對(duì)于多數(shù)患者來(lái)說(shuō)在治療過(guò)程中也會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。(2)保守治療：常見治療方法主要包括IFN-a、糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑、抗病毒治療等[7,15]。該類治療方案因可使癥狀得到一定程度的改善或控制，且不良反應(yīng)較輕，可作為治療種痘樣水皰病樣T細(xì)胞淋巴瘤的一線治療方案。(3)其他治療：如沙利度胺[16]、異基因造血干細(xì)胞[17]等。該類治療方案為治療該類型淋巴瘤提供了新的思路，但因其研究樣本量較小，臨床使用經(jīng)驗(yàn)不足，因此僅作為其他治療無(wú)效后的選擇。

綜上所述，種痘樣水皰病樣T細(xì)胞淋巴瘤作為一種惡性的皮膚T細(xì)胞淋巴瘤，病情發(fā)展快，惡性程度高，因此早期明確診斷對(duì)于該病預(yù)后十分重要，而臨床上可通過(guò)結(jié)合相關(guān)病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、病檢結(jié)果、免疫組化等方面加以診斷，治療上以選擇保守治療為主。

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10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.05.028

2015-06-10；

2015-07-29

*通訊作者，E-mai:liuzhijunmd@126.com.

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(此文編輯：蔣湘蓮)