楊興奎 陳英歌 王軍 王保江 王曉鋒 唐宗椿 張榮軍 陳勃勃

解放軍第三醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西寶雞721006

顱骨修補(bǔ)術(shù)臨床路徑實(shí)施效果探討

楊興奎 陳英歌 王軍 王保江 王曉鋒 唐宗椿 張榮軍 陳勃勃

解放軍第三醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西寶雞721006

目的探討顱骨修補(bǔ)術(shù)實(shí)施臨床路徑后在控制費(fèi)用、提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量、患者滿意度方面的效果。方法回顧對(duì)比2012年7月—2013年12月期間實(shí)施臨床路徑患者與2010年7月—2011年12月未實(shí)行臨床路徑患者的住院平均總費(fèi)、藥費(fèi)比例、住院天數(shù)、醫(yī)護(hù)質(zhì)量、患者滿意度等指標(biāo)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果實(shí)施臨床路徑后，患者住院平均總費(fèi)用由22 409.42元降至18 927.60元、藥費(fèi)比例從20.6%降至12.3%、平均住院天數(shù)從21.67 d降至11.45 d、醫(yī)護(hù)質(zhì)量、患者滿意度從87%提升至99%。結(jié)論顱骨修補(bǔ)術(shù)患者實(shí)施臨床路徑后可有效規(guī)范診療措施、降低住院總費(fèi)用及住院天數(shù)，有效提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量及患者滿意度。

臨床路徑；顱骨缺損；顱骨修補(bǔ)術(shù)；R軟件

臨床路徑自20世紀(jì)80年代由美國(guó)開(kāi)始引入醫(yī)療領(lǐng)域[1]，目前已成為在世界范圍內(nèi)推廣的一種新型質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式[1]。我國(guó)于2009年開(kāi)始實(shí)施100種常見(jiàn)疾病臨床路徑[2]，隨后又于2011年增補(bǔ)了118個(gè)病種臨床路徑[3]。基于多年臨床實(shí)踐，該科于2012年6月起開(kāi)始實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)臨床路徑管理，并參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒布的標(biāo)準(zhǔn)制定了該科室“顱骨修補(bǔ)術(shù)臨床路徑”。該臨床路徑的入選標(biāo)準(zhǔn)為：①顱骨缺損直徑在3 cm以上，使腦的保護(hù)受到影響者；②有嚴(yán)重自覺(jué)癥狀，如頭暈、頭痛、頭位改變時(shí)癥狀加重者；③有嚴(yán)重精神負(fù)擔(dān)，如怕聲音、怕震動(dòng)、怕受外傷等；④大型顱骨缺損有礙外觀者；⑤顱骨缺損區(qū)存在癲癇灶者。另外，如果患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，也可以進(jìn)入臨床路徑?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012年7月—2013年12月期間實(shí)施臨床路徑患者84例作為研究組，選取2010年7月—2011年12月在該科室住院，符合2012年6月制定的臨床路徑入選標(biāo)準(zhǔn)的顱骨修補(bǔ)術(shù)患者83例（未按臨床路徑進(jìn)行管理）作為對(duì)照組。兩組研究對(duì)象基本信息見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本資料

1.2 研究方法

該研究方法是基于R軟件的統(tǒng)計(jì)分析方法。R是用于統(tǒng)計(jì)分析、繪圖的語(yǔ)言和操作環(huán)境，具有自由、源代碼開(kāi)放、多平臺(tái)支持等特點(diǎn)。由于其開(kāi)源特點(diǎn)，R對(duì)國(guó)際上新出現(xiàn)的數(shù)據(jù)處理方法支持非常及時(shí)，這使得R成為數(shù)據(jù)挖掘，特別是統(tǒng)計(jì)分析，的首選平臺(tái)之一。當(dāng)前R的最新版本為3.1.1，該研究采用2.15.2版本[4]?；赗平臺(tái)，該研究對(duì)研究組和對(duì)照組兩組對(duì)象的住院天數(shù)、住院費(fèi)用及藥費(fèi)等數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比、分析。數(shù)據(jù)處理過(guò)程見(jiàn)圖1。

圖1 數(shù)據(jù)處理流程圖

首先，采用數(shù)據(jù)散點(diǎn)圖顯示和線性回歸方法，分析兩組研究對(duì)象的（住院費(fèi)用，藥費(fèi)），（住院天數(shù)，住院費(fèi)用）和（住院天數(shù)，藥費(fèi)）的相關(guān)性，給出兩組對(duì)象數(shù)據(jù)的總體趨勢(shì)。由于數(shù)據(jù)的正態(tài)性是t-檢驗(yàn)的基礎(chǔ)，因此必須對(duì)兩組研究對(duì)象的住院天數(shù)、住院總費(fèi)用及藥費(fèi)等進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)?？紤]到樣本容量和各種單樣本正態(tài)分布檢驗(yàn)方法的有效性，該研究采用QQ圖直觀顯示和Shapiro-Wilk檢驗(yàn)相結(jié)合的方法。最后，采用t-檢驗(yàn)比較兩組對(duì)象的平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用及平均藥費(fèi)等是否有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)分析

兩組對(duì)象的住院費(fèi)用、藥費(fèi)及其住院天數(shù)散點(diǎn)圖如圖2和圖3所示。圖中分別用“●”和“▲”表示對(duì)照組和研究組數(shù)據(jù)，住院總費(fèi)用和藥費(fèi)采用百元為單位，水平直線為均值線，斜率為正的直線為相應(yīng)數(shù)據(jù)的回歸直線。

圖2住院費(fèi)用—藥費(fèi)散點(diǎn)圖

圖2 給出住院費(fèi)用—藥費(fèi)散點(diǎn)圖，兩組對(duì)象數(shù)據(jù)表明：住院費(fèi)用和藥費(fèi)具有很強(qiáng)的線性相關(guān)性，即藥費(fèi)在住院費(fèi)用中比例較為穩(wěn)定；就住院費(fèi)用和藥費(fèi)方面，研究組比對(duì)照組低。

圖3住院天數(shù)—住院費(fèi)用或藥費(fèi)散點(diǎn)圖

圖3 給出住院天數(shù)—住院費(fèi)用或藥費(fèi)散點(diǎn)圖。圖3表明：住院天數(shù)和住院費(fèi)用或藥費(fèi)有較強(qiáng)的相關(guān)性。在圖3(a)中，研究組數(shù)據(jù)回歸直線斜率大于對(duì)照組數(shù)據(jù)回歸直線斜率，這說(shuō)明研究組的日平均住院費(fèi)用大于對(duì)照組日平均住院費(fèi)用。而在圖3(b)中則表明研究組的日平均藥費(fèi)少于對(duì)照組日平均藥費(fèi)。

2.2 關(guān)鍵數(shù)據(jù)及其假設(shè)檢驗(yàn)

對(duì)對(duì)照組和研究組住院費(fèi)用數(shù)據(jù)采用Shapiro檢驗(yàn)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)正態(tài)性。Shapiro檢驗(yàn)的P值分別為0.01723和0.02875；QQ圖如圖4所示，圖中的點(diǎn)近似在一條直線上，因此接受對(duì)照組和研究組住院費(fèi)用樣本服從正態(tài)分布的假設(shè)。采用同樣方法，可得兩組對(duì)象的藥費(fèi)和住院天數(shù)樣本滿足正態(tài)分布的結(jié)論。

圖4 對(duì)照組和研究組住院費(fèi)用正態(tài)性檢驗(yàn)的QQ圖

由于兩組對(duì)象的住院費(fèi)用，藥費(fèi)和住院天數(shù)3個(gè)樣本數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，因此可以根據(jù)t檢驗(yàn)給出其均值是否顯著性相同或不同的結(jié)論?？紤]平均住院費(fèi)用(元)的假設(shè)檢驗(yàn)問(wèn)題，即以兩個(gè)住院費(fèi)用正態(tài)樣本均值是否顯著性不同為例，其R代碼如下：

其中X1為對(duì)照組84例患者住院費(fèi)用數(shù)據(jù)，Y1為研究組83名患者住院費(fèi)用數(shù)據(jù)。

代碼運(yùn)行結(jié)果為：

這里計(jì)算的統(tǒng)計(jì)量為6.133，自由度為142.447，P值為4.022e-09，單邊95%置信區(qū)間為（2 541.905)。同時(shí)給出了兩組對(duì)象住院費(fèi)用均值分別為22 409.42元和18 927.60元。由此可得出兩組對(duì)象住院平均費(fèi)用顯著性不同的結(jié)論。同理，可以對(duì)兩組對(duì)象的平均藥費(fèi)和平均住院天數(shù)做出顯著性檢驗(yàn)。同時(shí)，結(jié)合臨床實(shí)踐和實(shí)際調(diào)查，兩組對(duì)象的患者滿意度統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2。

表2 兩組患者住院費(fèi)用及住院日統(tǒng)計(jì)

3 討論

①表2表明：實(shí)施臨床路徑后，患者住院平均總費(fèi)用由22 409.42元降至18927.60元、藥費(fèi)比例從20.6%降至12.3%、平均住院天數(shù)從21.67 d降至11.45 d。以上數(shù)據(jù)顯示研究組的住院總費(fèi)用、平均藥費(fèi)和平均住院天數(shù)較對(duì)照組均有顯著下降，這主要?dú)w因于用藥規(guī)范化、減少了不必要的輸液，以及無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)藥物的使用[4]及不需要輸液時(shí)的住院觀察天數(shù)。上述結(jié)果說(shuō)明實(shí)施臨床路徑可以有效地規(guī)范診療行為，從而減少患者的藥費(fèi)、住院總費(fèi)用及住院天數(shù)。

②從兩組數(shù)據(jù)均值比較來(lái)看，藥費(fèi)減少量占總住院費(fèi)用降低量的65.7%，即藥費(fèi)占總費(fèi)用的比例取得實(shí)質(zhì)性控制。圖3(b)表明，就日平均藥費(fèi)而言，研究組略低于對(duì)照組。這說(shuō)明實(shí)施臨床路徑對(duì)臨床用藥實(shí)踐和管理產(chǎn)生了顯著效果。

③盡管研究組的平均住院費(fèi)用顯著地低于對(duì)照組平均住院費(fèi)用，但圖3(a)比較表明，研究組的日平均住院費(fèi)用卻大于對(duì)照組日平均住院費(fèi)用。這一方面主要是由于住院日的減少；同時(shí)也說(shuō)明非藥物固有費(fèi)用在整個(gè)住院費(fèi)用中比例較高：這些固有費(fèi)用包括修補(bǔ)的材料：鈦網(wǎng)、鈦釘費(fèi)，以及麻醉費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等；因此，如何在實(shí)施臨床路徑實(shí)踐中有效降低鈦網(wǎng)、鈦釘?shù)炔牧腺M(fèi)用和麻醉費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等，是我們面臨的新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)；期望在降低鈦網(wǎng)、鈦釘?shù)炔牧腺M(fèi)用方面，隨著國(guó)產(chǎn)化修補(bǔ)材料質(zhì)量地提高及普及，今后材料費(fèi)用隨之顯著降低；關(guān)于麻醉費(fèi)和手術(shù)費(fèi)方面，隨著醫(yī)師手術(shù)技術(shù)的嫻熟及效率提高，手術(shù)時(shí)間會(huì)進(jìn)一步縮短，麻醉延時(shí)費(fèi)也將相應(yīng)降低；而且麻醉用藥也會(huì)隨之減少，費(fèi)用也會(huì)相應(yīng)降低。既往針對(duì)顱骨缺損面積小的患者，有些采取局麻下手術(shù)治療，設(shè)想今后為降低住院費(fèi)用，也可以試行局麻下手術(shù)治療；同時(shí)為進(jìn)一步減少住院天數(shù)及費(fèi)用，可以建議術(shù)后不輸液的第4天、病情平穩(wěn)患者出院，定期門診換藥、復(fù)查及拆線等。

④患者滿意度方面：對(duì)照組為87%，研究組為99%，提高了12%，患者滿意度明顯提高，這得益于實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)臨床路徑后住院總費(fèi)用、平均藥費(fèi)和平均住院天數(shù)的明顯下降，醫(yī)護(hù)質(zhì)量顯著提高[5]，這與當(dāng)前實(shí)施臨床路徑實(shí)踐的良好效果相吻合的。事實(shí)上，在實(shí)施臨床路徑過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按表單執(zhí)行操做，及時(shí)巡視及找家屬簽字醫(yī)囑單等執(zhí)行情況，通過(guò)反饋醫(yī)療工作中的差錯(cuò)，及時(shí)化解矛盾及問(wèn)題，通過(guò)持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)護(hù)人員的治療質(zhì)量和科學(xué)規(guī)范的臨床操作，使得患者滿意度進(jìn)一步提高。

4 結(jié)論

顱骨修補(bǔ)術(shù)實(shí)施臨床路徑后，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按臨床路徑流程進(jìn)行診療活動(dòng)，這有利于顱骨修補(bǔ)術(shù)患者診療程序規(guī)范化管理，能有效的降低患者住院總費(fèi)用及住院天數(shù)，顯著提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量及患者滿意度，值得臨床推廣。

[1]田玲,趙國(guó)光,李小榮.臨床路徑質(zhì)量管理中的應(yīng)用與思考[J].中國(guó)病案, 2012,11(9):5-27.

[2]謝晴宇,孟慶剛,王永炎.中國(guó)臨床路徑實(shí)踐模式的思考[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013,36(1):5-9.

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R473.6

A

1672-5654（2015）01（a）-0095-03

2014-09-25）

楊興奎（1971-），男，陜西西安人，本科，副主任醫(yī)師、神經(jīng)外科血管組組長(zhǎng)及康復(fù)病區(qū)負(fù)責(zé)人，研究方向：腦血管病的介入及手術(shù)治療、小兒腦癱的手術(shù)及康復(fù)治療。