·藥事管理·

醫(yī)療機構(gòu)藥品短缺原因分析與防范

李培芳，方焱，張善堂，周寶柱 (安徽省立醫(yī)院藥劑科，安徽 合肥 230001)

[摘要]目的 分析醫(yī)療機構(gòu)藥品短缺原因，采取相應的防范措施，保障藥品供應。方法對2012年藥品出庫單進行回顧性分析，追溯短缺藥品采購計劃時間、供應商交貨時間，并結(jié)合供應商無法供貨的情況說明，利用Excel對短缺藥品信息進行分類、統(tǒng)計，總結(jié)醫(yī)療機構(gòu)藥品短缺的外因與內(nèi)因。結(jié)果2012年調(diào)劑部門請領(lǐng)計劃共46 862條，短缺藥品1 423條，藥品短缺率為3.0%，外因?qū)е碌乃幤范倘惫灿?43次，占45.2%；內(nèi)因?qū)е碌乃幤范倘?80次，占54.8%。在導致藥品短缺的外因中，價格倒掛占40.7%，居藥品短缺外因之首，低價小品種及普藥占外因?qū)е碌乃幤范倘钡?1.2%；藥品短缺的內(nèi)因中，控制庫存占45.0%，排首位。結(jié)論如果藥品定價合理，完善招標政策及藥品供應鏈，加強短缺藥品的預警與管理，可減少藥品短缺狀況。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療機構(gòu)；藥品短缺；藥品價格

[作者簡介]李培芳，主管藥師.Tel:(0551)62283281；E-mail:1505058555@qq.com

[中圖分類號]R956.1[文獻標志碼]B

DOI[]10.3969/j.issn.1006-0111.2015.02.024

[收稿日期]2013-11-29[修回日期]2014-07-10

Cause analysis and prevention of drug shortage in medical institutions

LI Peifang，F(xiàn)ANG Yan，ZHANG Shantang，ZHOU Baozhu (Department of Pharmacy, Anhui Provincial Hospital, Hefei 230001,China)

Abstract[]ObjectiveTo analyze the reason of drug shortages in medical institutions and take corresponding prevention measures to ensure drug supply.MethodsThe drug outbound orders in 2012 were retrospectively analyzed to trace the procurement plan of badly-needed drugs and the delivery time of supplier. Excel was used to carry out classification and statistics for the information of drug shortages combined with the explanations that the supplier failed to supply to summarize the external cause and internal cause of drug shortages in medical institutions.ResultsIn 2012, the dispensing department received a total of 46862 plans, and 1423 items were badly-needed drugs.The drug shortage rate was 3.0%. 643 times of drug shortages were caused by external causes which accountedfor 45.2% of all the shortages; 780 times of the drug shortages were caused by internal causes which accounted for 54.8%. Price inversion accounted for 40.7% in the external causes that lead to the drug shortages, and it was the top of the external causes for drug shortages. The low-priced small varieties and generic drugs accounted for 71.2% of drug shortages caused by external causes; in the internal causes of drug shortages, the inventory control accounted for 45.0%, ranked the first.ConclusionThe scientific and reasonable drug price, the improvement of bidding policy, the joint effort of all parties of drug supply chain, and the enhancement of the early warning and management of the badly-needed drugs can reduce drug shortage.

[Key words]medical institutions;drug shortage;drug price

《美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會實踐指南》(2010版)將藥品短缺定義為：影響藥房配制、調(diào)配的藥品或使處方醫(yī)師必須使用替代藥品時,影響患者監(jiān)護的一種藥品供應問題。本文提及的短缺藥品是指無法滿足調(diào)劑部門請領(lǐng)需求的藥品，這些藥品未必影響到調(diào)劑部門的正常調(diào)配，但確實是造成藥品短缺的潛在因素。近年來，無論是藥品配送公司還是醫(yī)療機構(gòu)，對藥品庫存成本尤為重視，減少藥品庫存、加快資金周轉(zhuǎn)及藥品零庫存管理模式的呼聲日漸高漲。但是藥品供應鏈中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可能導致藥品短缺，尤其是醫(yī)療必需品的短缺甚至會延誤醫(yī)療救治。藥品短缺具有一定的普遍性[1，2]。本文從安徽省立醫(yī)院應對藥品短缺的實踐出發(fā), 借鑒美國醫(yī)院藥師協(xié)會(ASHP) 的《藥品短缺管理指南》,探討醫(yī)療機構(gòu)藥品短缺形成的內(nèi)因與外因，針對不同原因采取相應的防范措施，減少藥品短缺現(xiàn)象的發(fā)生。

1資料與方法

1.1資料來源統(tǒng)計數(shù)據(jù)來源于我院HIS系統(tǒng)(西藥庫)及藥品配送公司無法供貨的情況說明。

1.2方法調(diào)取HIS系統(tǒng)2012年藥品出庫單，查找藥品未出庫項(短缺藥品)，追溯短缺藥品的采購計劃單制訂時間、供應商交貨時間，結(jié)合供應商無法供貨的情況說明，利用Excel對短缺藥品信息進行分類統(tǒng)計，總結(jié)醫(yī)療機構(gòu)藥品短缺的外因與內(nèi)因。外因?qū)е碌乃幤范倘毕抵覆少徲媱澃l(fā)出3個工作日，供應商未交貨導致的藥品短缺；內(nèi)因?qū)е碌乃幤范倘毕抵羔t(yī)療機構(gòu)未提前3個工作日發(fā)出采購計劃而導致的藥品短缺。庫存周轉(zhuǎn)率是每月藥品出庫量與月末庫存量的百分比；藥品短缺率是未能滿足請領(lǐng)部門需求的藥品與請領(lǐng)部門全部請領(lǐng)計劃的百分比。

2結(jié)果與分析

2012年調(diào)劑部門申領(lǐng)計劃共46 862條，短缺藥品1 423條，缺貨率為3.0%，涉及藥品663個，有些品種多次短缺，與文獻[3]報道的3.14%基本吻合。在1 423條短缺藥品中，外因?qū)е碌乃幤范倘睘?43次，占45.2%；內(nèi)因?qū)е碌乃幤范倘睘?80次，占54.8%。

2.1藥品短缺的外因分析

2.1.1外因?qū)е碌乃幤范倘鼻闆r643次外因?qū)е碌乃幤范倘痹斠姳?，出現(xiàn)頻次最高的是去甲腎上腺素注射液，共5次；出現(xiàn)4次的有6種，分別是奮乃靜、尿激酶、慶大霉素、魚石脂、吲哚箐綠及復方倍他米松注射液；出現(xiàn)3次的有11種，包括魚精蛋白注射液、抗蝮蛇毒血清等。出現(xiàn)3次及以上的品種中，屬2009版國家基本藥物的占77.8%。國家基本藥物目錄的遴選原則是“安全有效，防治必需，價格合理”，可見外因?qū)е碌乃幤范倘敝信R床必需藥品的短缺普遍存在。

表1　藥品短缺的外因分類

2.1.2外因?qū)е露倘彼幤返膬r格分布外因?qū)е碌亩倘彼幤钒催M價分為5類：①低價小品種，片劑、丸劑、膠囊劑按粒計算，進價低于0.1元/片(丸、粒)，針劑低于1元/支，外用制劑、軟膏劑低于3元/支；②普藥(單價低于10元)；③單價在10～50元的藥品；④單價在50～100元的藥品；⑤單價在100元以上的藥品(圖1)。在外因?qū)е碌亩倘彼幤分校蛢r小品種及普藥占71.2%。一方面媒體報道藥品虛高定價及公眾看病難和看病貴問題；另一方面業(yè)內(nèi)人士普遍認為一些臨床必需用藥、搶救用藥、罕見病用藥，價格低、利潤低的問題。為解決看病難、看病貴的問題，避免對醫(yī)療行業(yè)的負面影響，發(fā)改委曾多次大規(guī)模降低藥品價格。僅2012年大規(guī)模的藥品降價就有2次。每次大范圍的降價，都有一批降幅明顯的常用品種從臨床用藥中消失[4]，取而代之的是價格高出數(shù)倍、改頭換面的所謂新藥，藥品被動消費的性質(zhì)使患者只能被動接受，導致醫(yī)療費用的上漲。不切實際的藥品降價只能逼迫市場經(jīng)營一些價格高的所謂新藥，導致價廉而受患者歡迎的經(jīng)典老藥短缺。

圖1　外因?qū)е露倘彼幤返膬r格分布

2.2藥品短缺的內(nèi)因分析即使供應商按采購計劃及時交貨，由于臨床需求的隨機性及執(zhí)行制度的偏差都可導致藥品短缺。內(nèi)因?qū)е碌乃幤范倘敝?，因控制庫存引起的藥品短缺?5.0%，居藥品短缺內(nèi)因之首(表2)。我院要求庫存周轉(zhuǎn)率250%，為達到目標，盡量減少月末庫存。調(diào)劑部門也有庫存周轉(zhuǎn)要求，請領(lǐng)計劃有類似情況。月初調(diào)劑部門申領(lǐng)計劃的突增及藥庫月末庫存的減少，導致月初前5個工作日藥品短缺率比其他時間藥品短缺率高出71.8%；我院藥庫承擔5個藥房及部分臨床科室的藥品供應，雖然設置了庫存安全底線，但遇到幾個藥房同時申領(lǐng)某一藥品時，就難以保證調(diào)劑部門的每一次申領(lǐng)計劃全部得到滿足，所以藥品短缺難以避免；有的藥品不僅用量小而且藥品有效期短，藥品保管員擔心此類藥品過期或影響資金周轉(zhuǎn)，只能等藥房有申領(lǐng)計劃了，藥庫才制訂采購計劃，供應商對此類藥品存在類似顧慮，所以易導致短缺。

用量異動的藥品并不是很多，但是確實是藥品供應的難題。2012年藥品用量異動情況見圖2，如價格10 000多元一盒的甲磺酸伊馬替尼，2012年一季度出庫量2盒、二季度出庫量3盒、三季度突然增至121盒。經(jīng)了解這與醫(yī)保報銷政策有關(guān)。我院藥庫是臨時庫房，沒有冷藏庫，所有冷藏藥品都放在冷藏柜，有些用量大、周轉(zhuǎn)快的冷藏藥品受儲存條件限制易出現(xiàn)藥品短缺。

表2　藥品短缺的內(nèi)因分類

圖2　2012年我院用量變化較大的藥品消耗趨勢圖

3藥品短缺的防范措施

3.1外因?qū)е碌乃幤范倘钡姆婪?/p>

3.1.1借鑒國外藥品定價機制醫(yī)療機構(gòu)藥品短缺的外因中，藥品價格倒掛導致的配送公司無法供貨占藥品短缺外因的40.7%。消費物價指數(shù)CPI與商品價格指數(shù)CRB不斷攀升，其他商品價格都在上漲，一些經(jīng)典老藥的價格幾十年不變，而且醫(yī)療機構(gòu)對藥品采購價格有一定限制，生產(chǎn)成本的提高必然導致藥品價格倒掛。從而導致生產(chǎn)企業(yè)虧損、配送企業(yè)無利潤、醫(yī)療機構(gòu)無法采購。藥品是特殊商品，既然是商品，就有其價格屬性。不遵循價格規(guī)律，必然導致價格低廉的藥品退出醫(yī)療市場。我國藥品價格政策包括政府定價和市場調(diào)節(jié)價，其中政府定價的藥品占40%，市場調(diào)節(jié)價的藥品占60%。日本列入保險目錄的藥品有15 000多種，全部處方藥都在政府定價范圍之內(nèi)[5]。建議我國借鑒國外先進經(jīng)驗，將所有處方藥均納入政府定價范圍，對單獨定價的藥品區(qū)別對待，少數(shù)直接取消單獨定價，逐步縮小單獨定價藥品與統(tǒng)一定價藥品的價格差異?？茖W合理的藥品定價與經(jīng)典老藥的價格調(diào)整是避免藥品短缺的重要措施。不切實際的藥品降價只能導致藥品的短缺。

3.1.2加強對短缺藥品的監(jiān)管主要原材料短缺、GMP達標及升級改造引起停產(chǎn)導致的藥品短缺占15.7%。美國FDA下設的藥品評價研究中心和法規(guī)事務辦公室負責解決藥品短缺問題，成立專門的網(wǎng)站負責短缺藥品信息的收集、調(diào)研、公布和反饋等。應對臨床必需藥品的短缺，一方面指導生產(chǎn)企業(yè)加快短缺藥品的生產(chǎn)，或?qū)ふ姨娲髽I(yè)生產(chǎn)[6]；另一方面監(jiān)督配送企業(yè)進行調(diào)撥[7，8]。最近報道甲巰咪唑在國內(nèi)缺貨，我院于2013年1月就收到配送公司因原料短缺無法配送的情況說明，如能及時報告相關(guān)機構(gòu)，采取加大進口或組織加快生產(chǎn)，就可避免出現(xiàn)甲亢患者一藥難求。

3.1.3針對配送公司延遲交貨采取的防范措施我院藥品采購計劃依據(jù)藥品消耗由HIS自動生成，藥品保管員根據(jù)實際庫存及藥品用量變化，對藥品采購計劃進行適當修改，采購員通過安徽省醫(yī)藥集中采購平臺發(fā)出，各配送公司依據(jù)網(wǎng)上計劃進行配送。采購計劃一旦發(fā)出，采購員立即通過飛信通知各配送公司業(yè)務員，提醒其確認采購計劃，保障藥品及時交付。負責我院藥品配送的公司有20多個。各配送公司如不及時通過采購平臺確認計劃，就會延遲交貨。由于各公司的管理水平及資金實力各不相同，這種“多、小、散”的局面也會影響到藥品供應。為規(guī)范配送公司的配送行為，我院專門召開會議，制訂對配送公司交貨及時率的考核表。送貨員每次送貨必須攜帶考核表，并填寫采購計劃數(shù)、短缺藥品數(shù)、藥品短缺原因及估計到貨時間。藥品保管員對庫存及用量進行估算，發(fā)現(xiàn)庫存不能保證供應的藥品，及時通知采購員，提前防范藥品短缺。藥劑科每月對考核表進行匯總，對3次違反規(guī)定的配送企業(yè)，延遲匯款，以促進配送公司積極組織貨源，減少藥品短缺現(xiàn)象的發(fā)生。

3.2內(nèi)因?qū)е碌乃幤范倘钡姆婪?/p>

3.2.1加強庫存管理以前的藥品采購計劃多憑經(jīng)驗制訂，易受人為因素的影響。為規(guī)范藥品采購，加強藥品庫存管理，我院將ABC分類法應用于藥品庫存管理。依據(jù)2012年1-8月藥品出庫總量，將藥品分為A、B、C三類，加強對A類藥品的管理，提高庫存周轉(zhuǎn)率；同時加大對C類藥品的管理，減少藥品短缺，見表3。

A類藥品價格昂貴、用量大，品種數(shù)占18.5%，金額占70.5%。縮短此類品種的采購周期、加快周轉(zhuǎn)是提高周轉(zhuǎn)率的關(guān)鍵；C類藥品多是低價小品種與普藥,其品種數(shù)占52.3%，金額僅占4.7%， 此類

表3　藥品庫存分類管理

藥品采購困難，易造成藥品短缺。因此，延長此類藥品的采購周期、 加強儲備是避免藥品短缺、保障臨床用藥的關(guān)鍵。將ABC分類法用于藥品庫存管理，結(jié)合藥品的特殊性，加強麻醉藥品、臨床必需藥品、緊缺藥品及應急藥品的儲備，合理設定各類藥品的庫存上下限。將每種藥品的庫存上、下限輸入管理軟件，根據(jù)藥品消耗適時報警，藥品保管員根據(jù)報警結(jié)合藥品實際用量，合理調(diào)整藥品采購計劃，不僅能滿足庫存周轉(zhuǎn)率的要求，還能減少藥品短缺。

3.2.2調(diào)整藥品采購周期此前我院實行的是每月2次大采購，然后，據(jù)臨時需要，隨時補充。這樣的采購計劃滯后于臨床需求，易導致藥品短缺?，F(xiàn)改為每月4次采購計劃，縮短采購周期，雖然工作量有所增加，但是能全面了解藥品庫存，采購計劃更周全。

3.2.3醫(yī)院內(nèi)藥品供應鏈實行實庫存管理以往藥品管理多實行金額管理，為適應現(xiàn)代物流及供應需要，2012年10月起，我院藥品供應鏈實行藥品庫存數(shù)量管理模式。藥庫保管員制訂采購計劃時可根據(jù)藥庫的庫存及用量，還可以參考藥房的藥品庫存。尤其是對用量少的藥品，藥品采購計劃可參考各藥房的藥品庫存，避免藥品積壓或藥品過期；也可避免因多個藥房、供應復雜導致的藥品短缺。實庫存管理是供應鏈管理模式的前提，也是藥品供應的一大突破。

3.2.4加強短缺藥品的溝通藥品未及時到貨時，藥品保管員了解缺貨原因及到貨時間，應及時通知采購員，早發(fā)現(xiàn)、早防范。對短缺藥品，藥品保管員在藥品溝通本上做好記錄，藥品一旦到貨，及時通知藥房，并立即辦理藥品入庫及出庫手續(xù)，保證藥房藥品的正常調(diào)配。

4結(jié)論

藥品供應由原料來源、藥品生產(chǎn)、藥品流通、藥品使用、藥品監(jiān)管等眾多環(huán)節(jié)組成。如缺乏統(tǒng)一管理，勢必導致藥品的短缺。藥品招標政策、藥品定價機制的不斷完善與藥品供應鏈的實施，加強短缺藥品的預警與管理，將減少藥品短缺現(xiàn)象，保障藥品供應。

針對臨床必需、不可替代、用量不確定、企業(yè)不常生產(chǎn)的搶救用藥及罕見病用藥，如抗蝮蛇毒血清、乙酰胺、二巰基丙磺酸鈉等，以省或地區(qū)為單位建立此類藥品的儲備制度，由專門機構(gòu)及專人負責該類藥品的采購、儲備及調(diào)撥。對此類藥品，醫(yī)療機構(gòu)少量備貨，急需時由專門機構(gòu)調(diào)撥，可解決醫(yī)療機構(gòu)備貨平時用不上、搶救時不夠用的矛盾。

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[本文編輯]李睿旻