林培敏　李正芬　劉　慶

酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合羅哌卡因用于胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察

林培敏李正芬劉慶※

【摘要】目的觀察酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合鹽酸羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯用于胸腔鏡手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果。方法60例全麻下行胸腔鏡手術(shù)的患者，隨機(jī)分為對(duì)照組(C組)、酮咯酸氨丁三醇組(T組)、酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合鹽酸羅哌卡因組(TL組)，記錄并比較三組患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)靜息狀態(tài)和軀體活動(dòng)(如咳嗽)時(shí)的疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)，并觀察兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛維持時(shí)間及不良反應(yīng)。結(jié)果與C組比較，術(shù)后1小時(shí)、3小時(shí)、6小時(shí)T組和 TL組靜息狀態(tài)、軀體活動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分均明顯低于C組(P<0.05)。與T組比較，術(shù)后1小時(shí)、3小時(shí)、6小時(shí)TL組靜息狀態(tài)、軀體活動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分均明顯低于T組(P<0.05)。TL組術(shù)后鎮(zhèn)痛維持時(shí)間明顯長于T組(P<0.05)，術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合鹽酸羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯用于胸腔鏡手術(shù)，可以有效減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量。

【關(guān)鍵詞】酮咯酸氨丁三醇鹽酸羅哌卡因胸腔鏡

胸腔鏡已成功運(yùn)用于肺葉楔形切除術(shù)，肺大皰切除術(shù)，縱隔占位切除術(shù)和胸膜活檢術(shù)等多年，相對(duì)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，手術(shù)后并發(fā)癥和病死率低等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后仍有因切口疼痛不敢深呼吸及用力咳痰而導(dǎo)致肺炎、肺不張等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上有很多方法給予術(shù)后鎮(zhèn)痛，如口服阿片類、硬膜外鎮(zhèn)痛[1]、阿片類藥物靜脈自控給藥鎮(zhèn)痛(PCIA)[2]等方法，但每種方法都存在各自的自限性。本研究觀察胸腔鏡術(shù)后采用酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合鹽酸羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果。

1.材料與方法

1.1材料選擇2014年1月至12月60例擇期在全麻下行胸腔鏡肺葉楔形切除術(shù)、胸腔鏡肺大皰切除術(shù)、胸腔鏡胸膜活檢術(shù)患者，年齡20～65歲，體重50～70kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能不全者；術(shù)前有非甾體類藥物(NSAIDs)或局麻藥過敏史、凝血功能異常、消化系統(tǒng)病史和鎮(zhèn)痛藥物、酒精依賴史；24小時(shí)內(nèi)使用過其他鎮(zhèn)痛藥物等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者均分為3組：對(duì)照組(C組)、酮咯酸氨丁三醇組(T組)和酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合鹽酸羅哌卡因組(TL組)。

1.2麻醉方法C組為對(duì)照組，術(shù)后不予任何藥物；T組為酮咯酸氨丁三醇組，手術(shù)結(jié)束后立即靜注酮咯酸氨丁三醇30mg，TL組為酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合鹽酸羅哌卡因組，手術(shù)結(jié)束縫皮前以0.375%鹽酸羅哌卡因10ml在胸腔鏡直視下于手術(shù)切口的肋間行神經(jīng)阻滯，并靜注酮咯酸氨丁三醇30mg?；颊呷胧液笪酰Ｒ?guī)監(jiān)測ECG、HR、BP、SpO2，開放外周靜脈。三組患者均采用雙腔插管全麻，麻醉誘導(dǎo)均采用咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg、丙泊酚2mg/kg，苯磺順阿曲庫銨0.3mg/kg，麻醉維持以丙泊酚、瑞芬太尼、苯磺順阿曲庫銨靜脈持續(xù)微泵泵入。

1.3觀察指標(biāo)手術(shù)結(jié)束后由麻醉醫(yī)生記錄1小時(shí)、3小時(shí)、6小時(shí)、12小時(shí)和24小時(shí)靜息狀態(tài)和軀體活動(dòng)時(shí)的疼痛視覺模擬(VAS)評(píng)分，0為無痛，10為劇痛，1～10之間的距離為疼痛評(píng)分分?jǐn)?shù)，表示疼痛的量。同時(shí)觀察患者術(shù)后鎮(zhèn)痛維持時(shí)間(VAS>4分)，記錄惡心嘔吐等不良反應(yīng)的例數(shù)，并測量心率和血壓。

2.結(jié)果

2.1三組患者基線資料比較三組患者在性別、年齡、體重及手術(shù)時(shí)間方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2三組VAS評(píng)分對(duì)比與C組比較，術(shù)后1小時(shí)、3小時(shí)、6小時(shí)T組和TL組靜息狀態(tài)、軀體活動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分均明顯低于C組(P<0.05)；與T組比較，術(shù)后1小時(shí)、3小時(shí)、6小時(shí)TL組靜息狀態(tài)、軀體活動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分均明顯低于T組(P<0.05)，見表1。

2.3不良反應(yīng)對(duì)比TL組術(shù)后鎮(zhèn)痛維持時(shí)間573±63分鐘明顯長于T組446±52分鐘(P<0.05)，三組患者術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1　三組患者術(shù)后靜息和軀體活動(dòng)時(shí)24小時(shí)VAS評(píng)分比較(n=20,±s)

注：與C組比較*P<0.01，與T組比較#P<0.05。

表2　三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n=20)

3.討論

微創(chuàng)外科手術(shù)近年來快速發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)目前在胸外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但是患者還是可以在術(shù)后感覺到中度以上的劇烈疼痛，尤其是在活動(dòng)時(shí)疼痛更明顯[3]。疼痛極大限制了患者肺通氣，產(chǎn)生了功能性的通氣障礙；同時(shí)疼痛使患者不能用力咳嗽產(chǎn)生肺不張等并發(fā)癥。因此有效控制患者術(shù)后疼痛對(duì)患者的康復(fù)及減少術(shù)后并發(fā)癥起著重要作用。目前關(guān)于胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛方式有很多種，但目前尚無理想的鎮(zhèn)痛方案。

胸腔鏡直視下行肋間神經(jīng)阻滯具有效果確切、操作簡單及并發(fā)癥少的特點(diǎn)，是一種簡單有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法[4]。酮咯酸氨丁三醇是一種臨床上廣泛應(yīng)用的非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，具有鎮(zhèn)痛、抗炎及解熱作用，其鎮(zhèn)痛機(jī)制是通過降低外周環(huán)氧化酶(COX)活性來減少前列腺素合成而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。本研究將酮咯酸氨丁三醇和羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合應(yīng)用于胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛，臨床對(duì)照結(jié)果顯示酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合羅哌卡因組在VAS評(píng)分上明顯優(yōu)于對(duì)照組和單用酮咯酸氨丁三醇組，說明酮咯酸氨丁三醇具有良好的鎮(zhèn)痛作用，二者聯(lián)合應(yīng)用的效果具有疊加作用。酮咯酸氨丁三醇臨床治療過程中有可能發(fā)生消化道潰瘍、出血、穿孔，手術(shù)后出血，腎功能衰竭和過敏反應(yīng)等并發(fā)癥，本研究中三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，且無一例出現(xiàn)上述并發(fā)癥，可能與選擇的病例比較年輕、無消化道疾病史和用量較小有關(guān)。我們的研究發(fā)現(xiàn)，6小時(shí)以后酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯組與單獨(dú)使用酮咯酸氨丁三醇組的鎮(zhèn)痛效果比較，組間比較沒有差異，主要是由于酮咯酸氨丁三醇的鎮(zhèn)痛維持時(shí)間大約是6小時(shí)，但術(shù)后鎮(zhèn)痛維持時(shí)間比較二者聯(lián)合應(yīng)用比單用酮咯酸氨丁三醇鎮(zhèn)痛時(shí)間長，說明二者聯(lián)合應(yīng)用可能具有時(shí)間疊加作用。

綜上所述，酮咯酸氨丁三醇與羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)，可以有效減少術(shù)后疼痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，不良反應(yīng)少，值得推廣，但在臨床應(yīng)用中應(yīng)該嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥并且盡量使用最小有效劑量，保證安全。

參考文獻(xiàn)

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4陳曉輝，廖燕凌，陳彥青.羅哌卡因復(fù)合右美托咪定肋間神經(jīng)阻滯用于胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28(11)：1064-1066.

作者單位：瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院麻醉科646000

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.04.020

收稿日期：2015-5-22

※為通訊作者