葉珍妮　翁　霞

老年晚期癌痛患者使用芬太尼貼鎮(zhèn)痛的循證護(hù)理

葉珍妮翁霞※

【摘要】目的運(yùn)用循證護(hù)理學(xué)的方法探討芬太尼貼皮在老年晚期癌性疼痛患者中的護(hù)理規(guī)范，以減輕患者的疼痛，提高生活質(zhì)量，同時(shí)減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。方法運(yùn)用循證護(hù)理學(xué)方法得出證據(jù)并形成建議,制定芬太尼貼皮標(biāo)準(zhǔn)、用藥規(guī)范、護(hù)理規(guī)范,對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)并考核。選取在2012年6月至2015年3月住院期間的符合要求的患者100例,分為對照組50例,觀察組50例，從患者疼痛的控制率、不良反應(yīng)的發(fā)生率以及患者用于止痛藥物的經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)三方面，來對護(hù)士經(jīng)行芬太尼貼皮規(guī)范操作的掌握率進(jìn)行效果評價(jià)。結(jié)果措施實(shí)施后芬太尼貼劑的疼痛控制率上升，不良反應(yīng)率明顯下降，用于止痛藥物的醫(yī)療費(fèi)用下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論應(yīng)用循證實(shí)踐規(guī)范護(hù)理操作，可以保證藥物療效，促進(jìn)醫(yī)療安全，提高患者的生活質(zhì)量，從而提高護(hù)理質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】芬太尼貼劑老年疼痛控制率循證護(hù)理

疼痛在晚期癌癥患者臨床表現(xiàn)中最常見，據(jù)統(tǒng)計(jì)約50%～75%的晚期癌癥患者需要進(jìn)行積極止痛治療[1]。癌痛主要由腫瘤本身、腫瘤治療以及其他原因引起，可采用病因治療、鎮(zhèn)痛藥物治療、非藥物治療、神經(jīng)阻滯以及介入治療等。芬太尼貼皮劑是一種新型鎮(zhèn)痛藥，與嗎啡同為阿片受體激動(dòng)劑，具有分子量小、脂溶性好、使用方便和副作用小等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于慢性癌痛患者的長期疼痛控制治療，已成為中重度癌痛患者長期有效的止痛藥物之一。在老年癌性疼痛中同樣具有良好止痛效果，已廣泛應(yīng)用于老年晚期癌性疼痛患者。但是由于老年患者生理心理的特殊性，護(hù)理操作中又缺少芬太尼貼劑正確使用方法的介紹,尤其是針對老年患者使用注意事項(xiàng)的介紹，臨床芬太尼控制疼痛的效果有限，老年患者出現(xiàn)不良癥狀的發(fā)生率高，用于鎮(zhèn)痛的醫(yī)療費(fèi)用較高。

為探討芬太尼貼在老年晚期癌性疼痛患者中的護(hù)理規(guī)范，以減輕患者疼痛，提高生活質(zhì)量，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我科對50例使用勞太尼貼的老年癌痛患者進(jìn)行循證護(hù)理[2]，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.臨床資料

選取2012年12月至2013年12月我科老年晚期癌性疼痛并使用4.2mg/貼芬太尼鎮(zhèn)痛的患者50例作為對照組，其中男性33例，女性17例，平均年齡68.5歲，診斷為肺癌11例，結(jié)腸癌8例，直腸癌5例，胃癌5例，肝癌5例，直腸癌5例，乳腺癌3例，胰腺癌3例，膽管癌2例，伴多器官轉(zhuǎn)移的3例。通過回顧方法查閱這患者50例的醫(yī)療病歷及護(hù)理病歷，治療周期12天。(此項(xiàng)調(diào)查在完全保密的基礎(chǔ)上完成)其中，患者芬太尼不足3日更換率為18%，患者疼痛評分完全緩解率為70.0%(見表1)，其中發(fā)生嚴(yán)重呼吸抑制1例,發(fā)生過爆發(fā)性疼痛需臨時(shí)加用其他鎮(zhèn)痛劑34例次，發(fā)生惡心嘔吐、便秘等胃腸道副反應(yīng)8例，12天內(nèi)平均止疼藥費(fèi)為40.2元/(例·天)，此結(jié)果離芬太尼貼劑的預(yù)期效果存在較大的差距。選取2014年3月至2015年3月我科老年晚期癌性疼痛并單用4.2mg/貼芬太尼鎮(zhèn)痛的患者50例作為觀察組，其中男性31例，女性19例，平均年齡70.3歲，診斷為結(jié)腸癌9例，肺癌9例，直腸癌8例，肝癌7例，胃癌4例，乳腺癌3例，卵巢癌2例，胰腺癌2例，膽管癌1例，伴遠(yuǎn)處多器官轉(zhuǎn)移的5例。運(yùn)用循證護(hù)理，治療周期為12天，患者芬太尼不足3日更換率為7%，疼痛評分完全緩解率為92%(見表1)。其中發(fā)生呼吸抑制0例次,發(fā)生過爆發(fā)性疼痛需臨時(shí)加用其他鎮(zhèn)痛劑11例次，發(fā)生惡心嘔吐、便秘等胃腸道副反應(yīng)3例，12天內(nèi)平均止疼藥費(fèi)為30.1元/(例·天)。兩組患者在年齡、性別、病情、治療方法上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；在鎮(zhèn)痛效果、副作用發(fā)生率上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1和表2。

2.問題確立

2014年1月我科組織護(hù)士學(xué)習(xí)，運(yùn)用PICO工具描述問題，明確問題實(shí)踐范圍提出具體結(jié)構(gòu)化的問題。P(Population，Patient，or Problem)表示問題針對的對象，接受芬太尼貼皮控制癌性疼痛的患者，I(Intervention)表示干預(yù)措施，建立并實(shí)施新的芬太尼貼皮操作標(biāo)準(zhǔn)，用藥規(guī)范以及宣教制度，C(Control or Comparison)表示相比干預(yù)措施的對照組，護(hù)士根據(jù)自己的理解形成的貼皮護(hù)理流程。O(Outcome)表示預(yù)期結(jié)果：芬太尼貼劑貼皮的操作合格率、患者使用后的鎮(zhèn)痛效果、生活質(zhì)量改善情況、副作用的發(fā)生率以及患者使用止痛藥物的平均費(fèi)用。本項(xiàng)目由我科護(hù)士長擔(dān)任組長，于2014年1～2月進(jìn)行培訓(xùn)，并在2月份中旬進(jìn)行考核，考核結(jié)果為全部合格。

2.1證據(jù)綜合根據(jù)PICO所列的循證問題，選擇數(shù)據(jù)庫BMJ-ClinicalEvidence、BMJ-BestPractice，Pubmed，Med-line，中國知網(wǎng)，萬方進(jìn)行檢索。檢索主題詞為：老年晚期癌性疼痛，芬太尼貼皮，護(hù)理。

2.2.1形成建議：在循證護(hù)理的基礎(chǔ)上選擇軀干部或上臂平坦無毛發(fā)區(qū)域粘貼貼劑,操作前用清水清潔并干燥皮膚,確保藥膜與皮膚粘貼牢固，每72小時(shí)更換1次。初始劑量通常為4.2mg，初次使用12小時(shí)內(nèi)若仍有疼痛可給予嗎啡鎮(zhèn)痛，72小時(shí)后更換貼劑并進(jìn)行計(jì)量調(diào)整。需要注意應(yīng)避免貼劑和熱源直接接觸，如熱水袋等；當(dāng)患者發(fā)熱且有呼吸抑制傾向時(shí)應(yīng)酌情去除貼劑，體溫升至40℃時(shí)，血清芬太尼的濃度可能提高大約1/3，用藥過程中應(yīng)積極控制體溫，必要時(shí)調(diào)整用藥劑量[4]。

2.2.2心理護(hù)理及宣教：癌癥患者心理壓力大，疼痛癥狀更加重了其絕望和恐懼，心理護(hù)理尤其重要[3]，應(yīng)鼓勵(lì)患者說出心中的恐懼和痛苦，克服消極的心理因素，樹立信心；貼劑的使用過程中向患者及家屬講解藥物的作用、使用方法及注意事項(xiàng)等，向患者及家屬提供全面的醫(yī)療信息，加強(qiáng)健康教育，使其認(rèn)識(shí)到并不是只有劇烈疼痛時(shí)才可以使用鎮(zhèn)痛藥，用藥時(shí)間的長短與藥物的成癮性并不成正相關(guān)。此外，對于老年患者，護(hù)士應(yīng)更加耐心細(xì)致的反復(fù)向患者和家屬做好藥物相關(guān)知識(shí)宣教及心理護(hù)理，及時(shí)準(zhǔn)確地記錄患者出現(xiàn)疼痛的時(shí)間、頻次、類型及程度，做好疼痛評分。

2.3不良反應(yīng)的處理①便秘：指導(dǎo)患者多食富含粗纖維的蔬菜和水果，可適當(dāng)進(jìn)食蜂蜜等食物或者遵醫(yī)囑使用四磨湯或開塞露等通便的藥物，提前預(yù)防。②惡心、嘔吐：指導(dǎo)患者注意臥床休息，飲食少量多餐，適當(dāng)情況下可遵醫(yī)囑使用止吐藥物，另外將貼劑貼在距離心臟較遠(yuǎn)且神經(jīng)和血管相對較少的部位，有利于減輕胃腸道的反應(yīng)。③勤觀察患者神志：發(fā)現(xiàn)針尖樣瞳孔提示藥物過量，可能會(huì)呼吸抑制，應(yīng)及時(shí)去除貼劑，適當(dāng)予呼吸興奮劑類藥物。

3.評定方法

3.1效果評定方法鎮(zhèn)痛效果的判定：患者完全無疼痛為完全緩解，患者的疼痛較治療前明顯減輕，基本不對睡眠造成干擾，可正常生活為顯著緩解；患者的疼痛未見減輕為無緩解，總緩解率=(完全緩解病例數(shù)+顯著緩解病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。不良反應(yīng)的判定：(嗜睡發(fā)生次數(shù)+惡心發(fā)生次數(shù)+便秘發(fā)生次數(shù))/總病例數(shù)×100%。此外，還從精神、睡眠、食欲、日常生活等方面對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評分,得分越高說明治療的效果越好。

4.結(jié)果

經(jīng)循證護(hù)理干預(yù)后觀察組患者的不足3日更換率下降至7%，12天平均止痛藥費(fèi)為30.1元；總緩解率明顯高于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1　兩組患者治療效果對照

注：P<0.05。

表2　兩組患者發(fā)生不良反應(yīng)對照

注：P<0.05。

5.討論

疼痛是臨床上癌癥患者最為常見和難以忍受的癥狀之一，對患者的生理、心理以及精神等造成嚴(yán)重影響，大大降低了患者的生活質(zhì)量，如何有效鎮(zhèn)痛是每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者和患者需共同面對的難題[5]。我國已經(jīng)成為全球公認(rèn)的老齡化大國，老年腫瘤患者數(shù)量逐年增加，老年患者鎮(zhèn)痛藥物的使用方法、療效及不良反應(yīng)的發(fā)生情況均不同于普通人群，將循證護(hù)理學(xué)應(yīng)用于使用芬太尼貼劑鎮(zhèn)痛的老年晚期癌性疼痛患者的護(hù)理中，可有效提高患者疼痛緩解率，同時(shí)降低患者不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高了患者的生活質(zhì)量?；颊哂盟幒筇弁闯潭鹊臏p輕、生活質(zhì)量的改善程度均與護(hù)理人員的工作方式方法密切相關(guān)。在治療過程中，要密切觀察藥物療效、不良反應(yīng)發(fā)生率，此外老年患者的心理護(hù)理需求也不同于普通人群，善于運(yùn)用循證護(hù)理學(xué)有助于護(hù)士捕捉到老年患者的細(xì)微變化，為做好整體護(hù)理和細(xì)節(jié)服務(wù)提供依據(jù)，以利于建立良好的護(hù)患關(guān)系，從而提高患者滿意度。

參考文獻(xiàn)

1NCCN.NCCN clinical practice guidelines in oncologyTM:adult cancer pain-V.1.2012,htt://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp(accessed November 2010).

2范秋霞.循證護(hù)理及其臨床應(yīng)用研究[J].全科護(hù)理,2009,7(5)：1293-1295.

3[No authors listed].Fentanyl patches: preventable overdose[J].Prescrire Int,2010,19(105):22-25.

4楊苗紅.芬太尼透皮貼劑治療重度癌痛36例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2008,14(15):74-75.

5蔡偉萍,黃葉麗.癌癥疼痛護(hù)理的研究進(jìn)展[J].護(hù)理管理雜志,2005.5(6):11-13.

作者單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院綜合醫(yī)療科430030

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.04.057

收稿日期：2015-5-2

※為通訊作者