股神經(jīng)阻滯在老年股骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用

耿光星李欣周娟潘鵬

(洪澤縣醫(yī)院麻醉科，江蘇洪澤223100)

關(guān)鍵詞〔〕股骨骨折內(nèi)固定術(shù)；股神經(jīng)阻滯；麻醉前鎮(zhèn)痛

中圖分類號(hào)〔〕R614〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

第一作者：耿光星(1978-)，女，主治醫(yī)師，主要從事老年麻醉研究。

老年人因骨質(zhì)疏松等生理性改變，易發(fā)生股骨骨折。常見股骨粗隆、股骨頸、股骨干骨折，均需行復(fù)位固定手術(shù)。老年下肢手術(shù)宜采用椎管內(nèi)麻醉。然而，股骨骨折病人在搬運(yùn)及椎管麻醉前擺放體位可引起劇痛，從而影響椎管內(nèi)麻醉的應(yīng)用。如在椎管內(nèi)麻醉前，行患側(cè)股神經(jīng)阻滯，則能減輕在搬運(yùn)及體位改變過程中的劇痛，且能更好地配合椎管內(nèi)麻醉的實(shí)施，減少麻醉操作時(shí)間。本文就股神經(jīng)阻滯在老年病人股骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)。

1資料與方法

1.1一般資料擇期行股骨骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)病例60例，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅱ~Ⅲ級(jí)；男22例，女38例，年齡65~89歲。合并高血壓35例，心律失常5例，竇性心動(dòng)過緩19例，糖尿病8例。隨機(jī)分兩組，對(duì)照組30例，行常規(guī)椎管內(nèi)麻醉；阻滯組30例，常規(guī)椎管內(nèi)麻醉前10 min行患側(cè)股神經(jīng)阻滯。兩組患者一般情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1　兩組患者一般情況比較

1.2麻醉方法所有患者入室后開通外周靜脈通路，監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)，血氧飽和度(SpO2)及血壓(BP)，并給予吸氧。

對(duì)照組準(zhǔn)備工作完成后，常規(guī)行椎管內(nèi)麻醉。由助手協(xié)助安放體位，選擇L2~3間隙行腰硬聯(lián)合阻滯。腰穿成功后給予布比卡因7.5~10 mg加腦脊液至2.0~2.5 ml，20 s內(nèi)注入。5 min內(nèi)調(diào)節(jié)平面在T10以下，平面固定后即可消毒。

阻滯組準(zhǔn)備工作完成后，在病員接送推床上先行患側(cè)股神經(jīng)阻滯。可選擇神經(jīng)刺激儀或直接阻滯。病人仰臥位保持下肢平直或者輕度外展。外周神經(jīng)刺激儀在股神經(jīng)阻滯中最常用，在股神經(jīng)阻滯的時(shí)候會(huì)引起一些運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。但是理想的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)是股四頭肌的收縮和髕骨的抬動(dòng)。定位方法：從髂前上棘到恥骨結(jié)節(jié)畫一連線，這條線位于腹股溝韌帶上方。沿觸到的股動(dòng)脈搏動(dòng)位置畫一標(biāo)志線。穿刺位置通常在股動(dòng)脈與腹股溝韌帶交點(diǎn)或者與腹股溝皮膚皺褶交點(diǎn)外側(cè)1 cm和尾側(cè)1 cm處。解剖研究發(fā)現(xiàn)在腹股溝皮膚皺褶處股神經(jīng)較寬，且與股動(dòng)脈的關(guān)系更確定?？捎?2G的5 cm絕緣針跟皮膚呈40°~60°角，平行于股動(dòng)脈往頭端進(jìn)針。在2~4 cm深度的地方可以碰到股神經(jīng)后支。神經(jīng)結(jié)構(gòu)跟病人體型非常有關(guān)。0.5 mA以下電流如果可以引出運(yùn)動(dòng)反應(yīng)就可以注射局麻藥物，每次5 ml，緩慢注射，總共20~30 ml。

如麻醉醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)豐富可直接阻滯，在腹股韌帶中點(diǎn)向下2 cm 處為穿刺點(diǎn)。用左手食指、中指觸知股動(dòng)脈搏動(dòng)并壓排于內(nèi)側(cè)。取7號(hào)2.5 cm針接30 ml注射器，作皮丘后垂直刺入皮膚，在股動(dòng)脈外側(cè)能找到異感，注入局麻藥20~30 ml。筆者的切身體驗(yàn)為：只要穿刺點(diǎn)、進(jìn)針方向正確，不一定找到異感。根據(jù)病人胖瘦，進(jìn)針2 cm左右回抽無血即可注藥5~10 ml，再進(jìn)針0.5 cm后回抽無血可再注藥5~10 ml。如病人過胖，可將針頭全部刺入，再注入5~10 ml藥物。穿刺成功后5 min內(nèi)病人即感疼痛明顯減輕。然后搬至手術(shù)床，擺放椎管內(nèi)麻醉體位，此后操作同對(duì)照組。

1.3觀察指標(biāo)病人自接送床搬至手術(shù)床及椎管內(nèi)麻醉安放體位時(shí)的痛感進(jìn)行評(píng)估。采用疼痛視覺評(píng)分(VAS)法(0分，基本無痛；1~3分，輕度疼痛；4~6分，中度疼痛；7~9分，重度疼痛；10分，無法忍受的劇痛)進(jìn)行疼痛評(píng)分，觀察患側(cè)股神經(jīng)阻滯的麻醉前鎮(zhèn)痛效果。記錄兩組椎管內(nèi)麻醉的操作及起效時(shí)間。手術(shù)結(jié)束時(shí)詢問病人對(duì)此次手術(shù)的滿意度。

2結(jié)果

兩組患者在搬運(yùn)、體位安放過程中的痛覺評(píng)分及椎管內(nèi)麻醉操作時(shí)間有明顯差異(P<0.05)。兩組患者麻醉起效時(shí)間及手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。對(duì)手術(shù)滿意度有明顯差異(P<0.05)。見表2。

表2　兩組椎管內(nèi)麻醉操作時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、

與對(duì)照組比較:1)P<0.05

3討論

老年病人有著自身的生理特點(diǎn)，心臟隨增齡而增大，心室順應(yīng)性下降，冠脈血流儲(chǔ)備減少，壓力感受器反射敏感性降低，出現(xiàn)調(diào)節(jié)障礙。高齡常引起呼吸系統(tǒng)明顯改變，余氣量增加，最大通氣量減少，呼吸功能儲(chǔ)備減少，肺活量減少，術(shù)后可能發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及呼吸衰竭〔1〕。藥物排泄半衰期明顯延長(zhǎng)〔2〕?；谝陨仙硖攸c(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為老年下肢手術(shù)宜采用椎管內(nèi)麻醉，可減少術(shù)中滲血、術(shù)后肺部并發(fā)癥及深靜脈血栓的發(fā)生率。老年病人多有韌帶纖維化或鈣化及椎體肥大和骨質(zhì)增生，椎管內(nèi)穿刺可能比年輕人困難。但對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師來說，只要耐心操作，絕大多數(shù)是能夠成功的。但老年病人相對(duì)于全麻及椎管內(nèi)麻醉，下肢手術(shù)應(yīng)用外周神經(jīng)阻滯可減少術(shù)中、術(shù)后惡心，嘔吐及尿潴留的發(fā)生〔3〕。股神經(jīng)阻滯術(shù)是常用的方法，如在股骨手術(shù)中應(yīng)用，需要把支配大腿的主要神經(jīng)——股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、股后皮神經(jīng)完全阻滯〔4〕才能滿足手術(shù)要求。但單純股神經(jīng)阻滯用于切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)可能會(huì)阻滯不完善〔5〕。有的病人在股神經(jīng)阻滯后搬動(dòng)和變化體位還會(huì)有疼痛，可能是阻滯不全，只阻滯了股神經(jīng)前支，后支位置深一些，應(yīng)注意分層阻滯。本研究在搬運(yùn)前給予患側(cè)股神經(jīng)阻滯，方法簡(jiǎn)便易行，減輕病人體位改變引起的劇痛，提高病人的滿意度，為接下來的椎管內(nèi)麻醉創(chuàng)造了適宜的條件，縮短了椎管內(nèi)麻醉的操作時(shí)間。

4參考文獻(xiàn)

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〔2014-07-13修回〕

(編輯袁左鳴)