冠脈雜交血運重建術(shù)對老年男性冠心病患者的療效及相關(guān)因子水平的影響

周朝元韓培立張杰牛珊珊付慶林

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院一附院心血管外科，河南衛(wèi)輝453100)

關(guān)鍵詞〔〕冠心??；雜交手術(shù)；心肌酶；血管內(nèi)皮

中圖分類號〔〕R473.5〔文獻標(biāo)識碼〕A〔

基金項目：河南省自然科學(xué)研究計劃項目(No.2011A320009)

第一作者：周朝元(1979-)，男，碩士，主要從事臨床心臟瓣膜病研究。

隨著高血壓發(fā)病率增高及糖尿病患者的增多，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發(fā)生率逐年上升〔1〕。在該疾病發(fā)病過程中，脂質(zhì)在冠狀動脈內(nèi)膜沉積導(dǎo)致的粥樣硬化斑塊是引起冠狀動脈狹窄的主要因素。由于該類患者多存在多支血管病變且狹窄程度不完全相同，因而對于病變較輕患者可以采用支架植入緩解冠脈狹窄程度并促進術(shù)后恢復(fù)〔2〕。雜交手術(shù)是在進行左乳內(nèi)動脈(LIMA)吻合于左前降支(LAD)的LIMA-LAD旁路移植手術(shù)的同時植入藥物涂層支架處理非前降支病變，具有較高的遠(yuǎn)期通暢率〔3〕，且有助于縮短手術(shù)時間，提高了患者冠脈的通暢率，近年來在國內(nèi)逐漸獲得應(yīng)用。但由于老年患者體質(zhì)特殊，目前相關(guān)研究較少。本文對接受冠脈雜交血運重建術(shù)的老年冠心病患者進行了隨訪并檢測了相關(guān)指標(biāo)的變化，初步明確了治療后臨床療效及相關(guān)因子的變化。

1資料與方法

1.1一般資料2012年1月至2014年1月我院心外科就診的男性無保護左主干病變(冠狀動脈造影左主干狹窄程度≥50%，且不存在通暢的血管橋或自身右向左良好側(cè)支循環(huán))患者14例，其中開口病變3例，體部病變6例，分叉病變5例，年齡61～72歲，平均(65.5±4.6)歲。入選前均采用冠狀動脈造影明確屬于左支病變且狹窄程度在50%以上，并明確為非急性冠脈綜合征患者，術(shù)前進行系統(tǒng)評估明確無嚴(yán)重肝、腎、腦功能障礙及惡性腫瘤等并發(fā)癥并無手術(shù)禁忌證。手術(shù)方案制定由心臟內(nèi)科及心外科醫(yī)師共同討論決定，并獲得患者同意，術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方案由心外科醫(yī)師及介入科醫(yī)師共同完成，患者行全身麻醉后行股動脈穿刺，經(jīng)股動脈向病變較輕冠脈植入藥物支架，植入術(shù)后常規(guī)消毒鋪巾，非體外循環(huán)下將左乳內(nèi)動脈吻合至冠狀動脈前降支，術(shù)畢行LIMA造影，保證術(shù)后LIMA通暢。術(shù)前均采用氯吡格雷300 mg口服，術(shù)后采用低分子肝素持續(xù)抗凝至第3天，術(shù)后連用阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d。

1.2.1手術(shù)及術(shù)后一般情況觀察術(shù)中及術(shù)后密切觀察接受雜交手術(shù)患者狀態(tài)，包括麻醉時間、雜交手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后清醒時間及ICU時間、呼吸機使用時間。

1.2.2肌酸激酶同工酶(CK-MB)及心肌肌鈣蛋白(cTnI)檢測術(shù)前及術(shù)后48 h、術(shù)后1個月分別檢測血清CK-MB及cTnI，CK-MB檢測儀器為Dimension Xpand型號全自動生化檢測儀(美國德靈公司)，cTnI檢測采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)。

1.2.3血管內(nèi)皮功能檢測術(shù)前及術(shù)后48 h、術(shù)后1個月采用酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)法檢測內(nèi)皮素(ET)-1、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)；一氧化氮(NO)采用WD-2102A酶標(biāo)儀進行檢測。

1.2.4炎性因子檢測術(shù)前及術(shù)后48 h、術(shù)后1個月采用ELISA法檢測血清白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8及IL-10，檢驗由我院檢驗科完成，操作嚴(yán)格按照說明進行，并保證在試劑有效期內(nèi)使用且保證質(zhì)控符合國家標(biāo)準(zhǔn)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件行LSD檢驗。

2結(jié)果

2.1手術(shù)及術(shù)后一般情況均手術(shù)成功，平均麻醉時間為(259.57±61.24) min，手術(shù)時間為(194.23±40.91) min，術(shù)中出血量為(187.26±48.51)ml，術(shù)后清醒時間為(281.06±72.25) min，術(shù)后ICU時間為(81.54±17.95)h，使用呼吸機時間為(29.52±12.46)h。

2.2手術(shù)前后CK-MB及cTnI水平比較術(shù)后48 h CK-MB及cTnI較術(shù)前均有顯著性升高(P<0.05)，術(shù)后1個月CK-MB及cTnI較術(shù)前及術(shù)后48 h均有顯著性下降(P<0.05)。見表1。

2.3手術(shù)前后血管內(nèi)皮功能比較術(shù)后48 h VEGF及NO較術(shù)前均有顯著性下降(P<0.05)，ET-1有顯著性升高(P<0.05)。術(shù)后1個月VEGF及NO較術(shù)前及術(shù)后48 h均有顯著性升高(P<0.05)，ET-1有顯著性下降(P<0.05)。見表2。

2.4手術(shù)前后炎性因子水平比較術(shù)后48 h IL-6較術(shù)前有顯著性升高(P<0.05)，IL-8及IL-10未見顯著性差異(P>0.05)。術(shù)后1個月IL-6較術(shù)前及術(shù)后48 h有顯著性下降(P<0.05)，IL-8及IL-10未見顯著性差異(P>0.05)。見表3。

表1　手術(shù)前后CK-MB及cTnI水平比較

與術(shù)前比較:1)P<0.05；與術(shù)后1個月比較:2)P<0.05；下表同

表2　手術(shù)前后血管內(nèi)皮功能比較

表3　手術(shù)前后炎性因子水平比較

3討論

冠心病是常見的心肌缺血性疾病之一，多是由于冠狀動脈狹窄導(dǎo)致循環(huán)障礙，冠狀動脈血流與心肌需氧量不平衡而出現(xiàn)心前區(qū)不適，目前已成為患者死亡的重要原因之一〔4〕。目前的研究表明，約有4%的接受冠狀動脈造影患者出現(xiàn)左主干病變，該類患者中80%合并多支冠脈病變。LIMA-LAD在治療冠狀動脈左主干狹窄方面取得了較好的效果，尤其表現(xiàn)在具有較高的長期通暢率方面〔5〕。非前降支病變冠狀動脈多采用大隱靜脈搭橋，該類手術(shù)1年失敗率最高可達30%左右〔6〕。目前認(rèn)為經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)植入藥物涂層支架是改善非前降支冠狀動脈狹窄的合理方式。

針對存在多支病變的冠脈狹窄患者，若采取手術(shù)對全部病變動脈行冠狀動脈旁路移植手術(shù)，則會明顯增加創(chuàng)傷，導(dǎo)致患者住院時間延長并有可能是導(dǎo)致病死率升高的重要因素〔7〕。冠脈雜交血運重建術(shù)集中了LIMA-LAD手術(shù)高通暢率的優(yōu)點及PCI植入藥物支架創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，具有手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小及術(shù)后恢復(fù)快速等優(yōu)勢〔8〕，且該一站式手術(shù)為同時解決左主干及其他冠脈分支的狹窄提供了良好的途徑。NO和ET-1是已知的活躍的血管功能調(diào)節(jié)因子，分別起舒張及收縮血管的作用〔9〕。在正常的生理狀態(tài)下，NO及ET-1的釋放保持動態(tài)穩(wěn)定是維持血管張力的重要前提。本文結(jié)果提示該手術(shù)方式可以有效促進冠脈功能的恢復(fù)，這也是患者生存期并提高通暢率的重要條件〔10〕。炎性反應(yīng)是導(dǎo)致冠狀動脈狹窄發(fā)生的重要因子，粥樣斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞是導(dǎo)致局部炎性反應(yīng)，進而刺激脂質(zhì)中心面積增大，細(xì)胞外基質(zhì)降解加速及導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定的重要因素之一〔11〕。蛋白激酶C可上調(diào)血管平滑肌細(xì)胞脂質(zhì)清除受體表達，最終導(dǎo)致平滑肌來源的泡沫細(xì)胞數(shù)量增加，加速粥樣硬化的發(fā)展。IL-6、IL-8等炎性因子可促進淋巴細(xì)胞增殖及吸引并激活中性粒細(xì)胞，產(chǎn)生的最終效應(yīng)包括促進自身抗體的產(chǎn)生并誘導(dǎo)血管內(nèi)皮炎癥的發(fā)生，是冠脈硬化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)〔12〕。本文結(jié)果表明，冠心病患者炎癥反應(yīng)也與術(shù)前心功能損害密切相關(guān)，LIMA-LAD雜交手術(shù)可顯著地恢復(fù)心臟血供，可較好地改善心功能。有必要進一步研究以明確該類患者遠(yuǎn)期生存率及臨床療效，為多支病變冠心病的監(jiān)測及治療奠定基礎(chǔ)。

4參考文獻

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〔2013-11-19修回〕

(編輯苑云杰)