馬西凡

【摘要】 目的 探討應(yīng)用機(jī)械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）效果不佳時(shí)加用肺復(fù)張術(shù)治療的療效及安全性。方法 32例急性呼吸窘迫綜合征患者， 經(jīng)常規(guī)治療及應(yīng)用機(jī)械通氣治療氧合效果不好， 加用肺復(fù)張術(shù)治療， 并觀察患者肺復(fù)張前、肺復(fù)張后4、 24 h的肺順應(yīng)性、中心靜脈壓、氧合指數(shù)。結(jié)果 肺復(fù)張術(shù)實(shí)施后肺順應(yīng)性、氧合指數(shù)明顯改善， 與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；中心靜脈壓與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 肺復(fù)張術(shù)對常規(guī)治療及應(yīng)用機(jī)械通氣治療效果不佳的急性呼吸窘迫綜合征患者， 不但改善氧合迅速， 而且肺順應(yīng)性增加明顯、不影響血流動(dòng)力學(xué)等特點(diǎn)， 值得在臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 呼吸窘迫綜合征；肺復(fù)張術(shù)；機(jī)械通氣

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.039

急性呼吸窘迫綜合征， 是發(fā)病率較高的急危重癥， Gattinoni等發(fā)現(xiàn)后提出患者肺不張及肺臟重力依賴性滲出的理論， 詮釋了患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征時(shí)肺內(nèi)分流、頑固性低氧血癥及肺順應(yīng)性降低的病理基礎(chǔ)， 也給出現(xiàn)急性呼吸窘迫患者采取保護(hù)性通氣策略指明了方向。當(dāng)前已充分認(rèn)識(shí)使用機(jī)械通氣實(shí)施保護(hù)性通氣策略， 臨床上已廣泛應(yīng)用。肺復(fù)張術(shù)是指在對患者進(jìn)行機(jī)械通氣過程中給予間斷的、比常規(guī)平均氣道壓高的壓力并持續(xù)一段時(shí)間， 主要作用是一方面更多的萎陷肺泡給予復(fù)張， 另外防止出現(xiàn)小潮氣量通氣導(dǎo)致繼發(fā)性肺不張。目前它是急性呼吸窘迫綜合征現(xiàn)代治療方法中的重要的一個(gè)方面[1]。臨床上對32例應(yīng)用機(jī)械通氣治療效果不佳的急性呼吸窘迫綜合征患者加用肺復(fù)張術(shù)治療， 治療結(jié)果如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本科2011年5月～2015年5月治療的32例急性呼吸窘迫綜合征患者。入選按照美國胸科學(xué)會(huì)和歐洲危重病學(xué)會(huì)推薦急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①起病急；②胸部X線提示雙肺有浸潤性陰影；③肺動(dòng)脈楔壓（Paw）≤18 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)；④動(dòng)脈血氧分壓/吸氧濃度（PaO2/FiO2）≤200 mm Hg （不論是否使用呼氣末正壓通氣）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②心率>140次/min或<60次/min；③血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（血壓收縮壓>180 mm Hg或<90 mm Hg）；④嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓；⑤慢性阻塞性肺疾??；⑥慢性疾病終末期；⑦氣胸或支氣管胸膜瘺或肺葉切除術(shù)后2周內(nèi)。在復(fù)張過程中出現(xiàn)：心律失?；蛐穆?gt;150次/min或<50次/min、SaO2下降>10% 、血壓收縮壓>180 mm Hg或<90 mm Hg。其中男20例， 女12例， 平均年齡（60±18）歲；其中包括溺水5例， 重癥肺炎8例， 急性重癥胰腺炎3例， 中暑5例， 重癥有機(jī)磷中毒11例。

1. 2 肺復(fù)張術(shù)方法 在機(jī)械通氣時(shí)先給予純氧10 min， 根據(jù)患者的情況可給予鎮(zhèn)靜；再根據(jù)患者耐受情況及氧合， CPAP的壓力依次由25、30、35 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）遞增， 持續(xù)20～30 s/次， 可15～20 min重復(fù)1次。

1. 3 中止肺復(fù)張指標(biāo) ①氧飽和度<85%；②平均動(dòng)脈壓下降>20 mm Hg或<60 mm Hg；③出現(xiàn)新的氣胸、心律失常等并發(fā)癥；④心率<60次/min或>150次/min。

1. 4 觀察指標(biāo) 觀察記錄行肺復(fù)張術(shù)前、行肺復(fù)張后4、24 h患者的肺順應(yīng)性、氧合指數(shù)、二氧化碳分壓（PCO2）、中心靜脈壓及有無并發(fā)癥情況。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 實(shí)施肺復(fù)張治療的32例患者中， 共給予肺復(fù)張術(shù)76例次， 其中1例出現(xiàn)心率>150次/min， 有1例出現(xiàn)新的室性心律失常， 2例出現(xiàn)氧飽和度<85%而中止肺復(fù)張治療；另外28例患者全部完成肺復(fù)張治療。復(fù)張4 h肺順應(yīng)性、氧合指數(shù)與復(fù)張前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 而PaCO2、中心靜脈壓等指標(biāo)與復(fù)張前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 復(fù)張24 h肺順應(yīng)性、氧合指數(shù)與復(fù)張前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 而PaCO2、中心靜脈壓等指標(biāo)與復(fù)張前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征是臨床上常見的、并威脅患者生命的急危重癥， 多見于重癥感染等非心源性疾病， 其機(jī)理為肺泡上皮細(xì)胞和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷， 導(dǎo)致彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫， 以肺順應(yīng)性降低， 肺容積減少， 嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)， 肺內(nèi)分流增加為病理生理特征， 通常臨床上表現(xiàn)是進(jìn)行性呼吸窘迫加重的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭[1]。目前機(jī)械通氣是治療急性呼吸窘迫綜合征的常用手段， 而加用肺保護(hù)性通氣策略的主要內(nèi)容之一是肺復(fù)張術(shù)[2]。肺復(fù)張術(shù)是復(fù)張萎陷的、不張的肺泡并維持其開放狀態(tài)， 改善氧合 ， 減輕肺內(nèi)分流 ， 防止產(chǎn)生肺剪切傷 ， 所以充分復(fù)張患者呼吸窘迫時(shí)萎陷的肺泡不僅是糾正低氧血癥而且還是保證PEEP效應(yīng)的重要手段[3]。臨床上在應(yīng)用肺復(fù)張術(shù)時(shí)可能受諸多因素的影響并可能出現(xiàn)各種不良反應(yīng)。氧合改善與肺復(fù)張的不同步性可能是因?yàn)楦邚?fù)張壓力下打開肺泡的同時(shí) ， 誘導(dǎo)了通氣/血流比例的失調(diào)；所以肺復(fù)張時(shí)應(yīng)遵循平穩(wěn)、緩慢的原則[4]。本研究結(jié)果顯示對常規(guī)治療及應(yīng)用機(jī)械通氣治療效果不佳的急性呼吸窘迫綜合征患者進(jìn)行肺復(fù)張術(shù)治療， 可明顯增加肺順應(yīng)性、改善氧合。因?yàn)榉螐?fù)張術(shù)的效果是有時(shí)間依賴性的， 所以維持一定的時(shí)間才可以達(dá)到理想的復(fù)張效果， 而且有時(shí)還需要反復(fù)行肺復(fù)張術(shù)， 并且不能急于提高氣道壓力， 避免出現(xiàn)并發(fā)癥， 在采用肺復(fù)張術(shù)治療時(shí)， 應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證和中止指征， 治療的安全性才有保障。在本研究中由于重癥感染導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征或存在肺部基礎(chǔ)性病變的患者在肺復(fù)張術(shù)治療中效果不佳， 尤其是以肺組織局部性病變?yōu)橹鞯幕颊?。在肺?fù)張術(shù)中由于氣道壓力提高可能急劇影響血流動(dòng)力學(xué)， 導(dǎo)致回心血量下降病影響心輸出量[5-7]， 可能是出現(xiàn)1例心率增快>150次/min和1例出現(xiàn)心律失常的原因。

綜上所述， 在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和中止指征下實(shí)施肺復(fù)張術(shù)能夠在較短時(shí)間內(nèi)迅速且有效地改善急性呼吸窘迫綜合征患者的肺順應(yīng)性以及氧合的效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合癥診斷與治療指南.中華內(nèi)科雜志， 2007（46）：430-435.

[2] 楊自建， 張翔宇.肺復(fù)張術(shù)與急性呼吸窘迫綜合征.麻醉與監(jiān)護(hù)論壇， 2006， 5（11）：204-206.

[3] Haitsma JJ， Lachmann B. Lung protective ventilation in ARDS： the open lung maneuver. Minerva Anestesiol， 2006， 72（3）：117-132.

[4] 姜利， 席修明， 朱波. 應(yīng)用肺復(fù)張法治療肺內(nèi)源性和肺外源性急性呼吸窘迫綜合征的比較. 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2007， 28（5）：558-561.

[5] 顧勤， 葛敏， 董丹江.肺復(fù)張對急性呼吸窘迫綜合征患者開放吸痰后氧合及血流動(dòng)力學(xué)的影響 . 中國危重病急救醫(yī)學(xué)， 2005， 17（8）：484-486.

[6] Henzler D， Pelosi P， Dembinski R， et al. Respiratory compliance but not gas exchange correlates with changes in lung aeration after a recruitment maneuver： an experimental study in pigs with saline lavage lung injury . CritCare， 2005， 9（5）：471-482.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì) .機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南2006 .中國危重病急救醫(yī)學(xué)， 2007， 19 （2）：65-72.

[收稿日期：2015-10-14]