金顯峰?余高斌

【摘要】 目的 探討如何更好的提高甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療安全性。方法 回顧性分析246例甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療患者的臨床資料。結(jié)果 病理診斷乳頭狀癌19例、惡性淋巴瘤1例、濾泡狀癌1例、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫176例、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并微小乳頭狀癌3例、甲狀腺腺瘤41例、橋本氏甲狀腺炎5例。術(shù)后出血3例、聲音嘶啞1例、一過(guò)性甲狀旁腺功能減退5例、永久性甲狀旁腺功能減退2例、切口感染延期愈合1例。隨訪3～46月， 無(wú)復(fù)發(fā)及手術(shù)死亡病例。結(jié)論 把握手術(shù)適應(yīng)證， 選擇合理的手術(shù)方式并提高手術(shù)技巧， 是減少甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥和防止術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺結(jié)節(jié)；手術(shù)；并發(fā)癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.077

甲狀腺結(jié)節(jié)在普通外科領(lǐng)域很常見(jiàn)， 隨著常規(guī)體檢的增加， 臨床檢出率也逐漸升高。如何提高甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療安全性， 是普通外科醫(yī)師面臨的最基本問(wèn)題之一?，F(xiàn)將本院246例甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療患者的臨床資料做回顧性分析， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2011年10月～2014年10月本科共實(shí)施246例甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療， 患者年齡18～76歲， 中位年齡47歲， 男女之比1：4.6。臨床表現(xiàn)：因發(fā)現(xiàn)頸部包塊就診213例， 咽喉不適就診13例， 氣道壓迫2例， 體檢發(fā)現(xiàn)18例；所有患者無(wú)聲嘶。病程1 d～20年。彩超提示單發(fā)囊實(shí)性結(jié)節(jié)45例， 單側(cè)單個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)32例， 單側(cè)多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)77例， 雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)87例， 結(jié)節(jié)伴鈣化75例。

1. 2 手術(shù)方法 全組病例術(shù)中冰凍切片。行單側(cè)腺葉切除138例、單側(cè)腺葉+峽部+對(duì)側(cè)大部43例、甲狀腺雙側(cè)部分切除21例、甲狀腺全或近全切除44例， 包括近期再次手術(shù)3例。術(shù)中自體甲狀旁腺移植2例， 其中3例因術(shù)中冰凍漏診甲狀腺癌近期再次行全甲狀腺切除手術(shù)。所有病例術(shù)中均配合使用電刀、雙極電凝、超聲刀等。術(shù)后1個(gè)月常規(guī)復(fù)查甲狀腺功能， 根據(jù)病情優(yōu)甲樂(lè)替代或抑制治療。

2 結(jié)果

術(shù)后病理診斷乳頭狀癌19例、惡性淋巴瘤1例、濾泡狀癌1例、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫176例、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并微小乳頭狀癌3例、甲狀腺腺瘤41例、橋本氏甲狀腺炎（橋甲炎）5例。術(shù)后并發(fā)出血3例（1.2%）、永久性甲狀旁腺功能減退2例（0.8%）、一過(guò)性甲狀旁腺功能減退5例（2.0%）、切口感染延期愈合1例（0.4%）， 其中再次手術(shù)組聲音嘶啞1例（0.4%）、永久性甲狀旁腺功能減退1例（0.4%）， 近期隨訪未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例， 無(wú)手術(shù)死亡病例。

3 討論

3. 1 手術(shù)適應(yīng)證 甲狀腺結(jié)節(jié)主要包括甲狀腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺惡性腫瘤， 另外還有甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）、Graves病合并結(jié)節(jié)、橋甲炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)等。隨著彩超體檢普及， 甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率逐漸升高， 達(dá)20%～40%， 尸檢發(fā)現(xiàn)50%人群患有甲狀腺結(jié)節(jié)[1]。目前明確甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)的適應(yīng)證[2]：①較大或特殊部位的甲狀腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)壓迫癥狀；②細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（FNA）檢查結(jié)節(jié)疑有惡變或?yàn)閻盒越Y(jié)節(jié)；③所有臨床、影像學(xué)、FNA疑為惡性結(jié)節(jié)；④單純超聲檢查可疑惡性結(jié)節(jié)；⑤囊實(shí)性結(jié)節(jié)性質(zhì)不能確定、囊性結(jié)節(jié)合并囊內(nèi)血、囊性結(jié)節(jié)反復(fù)穿刺抽液后復(fù)發(fā)等；⑥結(jié)節(jié)合并毒性甲狀腺腫；⑦結(jié)節(jié)位于胸骨后。受現(xiàn)實(shí)醫(yī)院逐利思想的影響， 很多沒(méi)有明確手術(shù)指征的甲狀腺結(jié)節(jié)患者被動(dòng)手術(shù)治療， 而承受較多手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)， 值得深思。

3. 2 手術(shù)范圍 既往甲狀腺手術(shù)常見(jiàn)有甲狀腺腺瘤剜除術(shù)、單側(cè)大部切除、雙側(cè)次全切除、單側(cè)腺葉切除、近全切除、甲狀腺全切術(shù)等。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為單側(cè)腺葉切除為最小手術(shù)方式[3]， 主張摒棄甲狀腺部分切除術(shù)和甲狀腺瘤剜除術(shù)， 原因主要有：良性結(jié)節(jié)， 特別是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫有較高復(fù)發(fā)率；單側(cè)腺葉切除術(shù)后甲減發(fā)生率1.7%， 且呈一過(guò)性[1]；而惡性腫瘤手術(shù)范圍明顯過(guò)小， 有較高腫瘤殘留率達(dá)20%～60%[1]， 若再次手術(shù)， 則并發(fā)癥的發(fā)生率比初次手術(shù)明顯增加。而沒(méi)有經(jīng)過(guò)術(shù)中快速病理切片， 漏診甲狀腺癌及再次手術(shù)幾率更高， 作者認(rèn)為在沒(méi)有快速冰凍病理?xiàng)l件的醫(yī)院不宜開(kāi)展甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)治療。

3. 3 手術(shù)精細(xì)化操作

3. 3. 1 手術(shù)入路選擇 作者的經(jīng)驗(yàn)是在經(jīng)頸白線顯露甲狀腺峽部及腺葉前面后， 首先游離氣管前間隙， 超聲刀切斷峽部， 顯露環(huán)甲間隙， 切斷甲狀腺懸韌帶， 解除甲狀腺硬固定， 然后在甲狀腺兩層被膜間隙向外、向上、向下游離， 避免鈍性分離。

3. 3. 2 甲狀旁腺的保護(hù) 甲狀旁腺保護(hù)重點(diǎn)在甲狀旁腺的辨認(rèn)和血供的保護(hù)。甲狀旁腺通常上下各1對(duì)， 共4個(gè)， 但數(shù)目變異較大， 外觀棕紅色或棕黃色， 表面有脂肪包裹。上甲狀旁腺位置相對(duì)固定， 一般均位于甲狀腺上極背側(cè)， 喉返神經(jīng)入喉處外上方1 cm范圍。下旁腺位于甲狀腺下動(dòng)脈附近、腺體后緣中下1/3約占60%[1]。作者一般在甲狀腺上極緊貼腺體離斷甲狀腺上動(dòng)脈前后分支， 再?gòu)谋硞?cè)甲狀軟骨下角附近向上小心分離辨認(rèn)上旁腺， 緊貼甲狀腺將甲狀旁腺和包裹甲狀旁腺的脂肪團(tuán)和血管床從甲狀腺分離。對(duì)于下甲狀旁腺以甲狀腺下動(dòng)脈這一術(shù)中很容易找到的重要解剖標(biāo)志為界來(lái)分離辨認(rèn)， 緊貼甲狀腺結(jié)扎下動(dòng)脈分支， 這樣既能保護(hù)甲狀旁腺的血供， 又不會(huì)損傷喉返神經(jīng)。發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺顏色發(fā)暗則提示血運(yùn)不佳， 應(yīng)果斷進(jìn)行甲狀旁腺的自體移植。有報(bào)道甲狀旁腺功能暫時(shí)性損傷率為4.7%， 永久性損傷率為0.8%[4]。

3. 3. 3 喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)的保護(hù) 根據(jù)作者在術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的觀察， 右側(cè)喉返神經(jīng)離氣管較近并靠后側(cè)， 左側(cè)喉返神經(jīng)相對(duì)離氣管較遠(yuǎn)， 靠外側(cè)， 位置也相對(duì)表淺。由于神經(jīng)的中下段往往比較游離， 如果從中下段顯露解剖喉返神經(jīng)， 風(fēng)險(xiǎn)較大且費(fèi)時(shí)。作者習(xí)慣于上極和外側(cè)入路結(jié)合， 在觸摸到環(huán)杓關(guān)節(jié)后， 在其外下方用一把精細(xì)的小彎鉗沿喉返神經(jīng)走行方向縱向?qū)⒑矸瞪窠?jīng)前方的組織薄層輕輕分離， 一點(diǎn)點(diǎn)深入就能找到喉返神經(jīng)。在喉返神經(jīng)入喉處勿用單極電凝或縫扎方式去止血， 有時(shí)為了手術(shù)安全寧可在入喉處殘留0.5 cm×1.0 cm大小甲狀腺組織。避免術(shù)中熱損傷和喉返神經(jīng)游離過(guò)于骨骼化傷及血供。多數(shù)情況下， 喉上神經(jīng)喉外支與血管伴行下降， 故須逐一游離上極每一單支血管（甲狀腺上動(dòng)脈、上靜脈） [5]， 貼近腺體操作， 一般不會(huì)傷及喉上神經(jīng)外支。

3. 3. 4 關(guān)于止血 本組病例發(fā)生3例術(shù)后出血再次手術(shù)， 其中1例未找到明確出血點(diǎn)， 1例為甲狀腺上動(dòng)脈分支出血， 1例為甲狀腺下動(dòng)脈分支出血。預(yù)防術(shù)后出血， 總結(jié)有以下幾點(diǎn)：①手術(shù)結(jié)束后鹽水沖洗觀察有無(wú)滲血， 常規(guī)放置負(fù)壓引流；②術(shù)中對(duì)于細(xì)小血管予電凝后止血， 而術(shù)后因氣道刺激、患者咳嗽、嘔吐、血壓升高等原因有再次出血可能， 所以結(jié)扎血管仍是最穩(wěn)妥辦法；③如果患者出現(xiàn)術(shù)后出血有壓迫感、呼吸困難等緊急情況時(shí)在病房及時(shí)撐開(kāi)切口減壓、通暢氣道， 再入手術(shù)室止血較穩(wěn)妥， 床邊備氣管切開(kāi)包仍是不能忽視的關(guān)鍵一環(huán)。

綜上所述， 甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)治療雖是普通外科常規(guī)手術(shù)， 但每一種術(shù)后并發(fā)癥對(duì)患者的影響非常嚴(yán)重， 輕者嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量， 重者可危及生命。所以提倡專(zhuān)業(yè)化， 把握手術(shù)適應(yīng)證、選擇合理的手術(shù)方式并提高手術(shù)技巧， 是減少甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥和防止術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

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[收稿日期：2015-10-23]