亞低溫聯(lián)合腦脊液置換對動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血介入術(shù)后繼發(fā)性腦血管痙攣及腦積水的影響

孟云，周宏斌，朱言亮

摘要：目的探討蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)介入術(shù)后患者使用亞低溫聯(lián)合腦脊液置換治療及術(shù)后腦保護(hù)作用機(jī)制。方法蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)動(dòng)脈瘤填塞術(shù)后50例患者隨機(jī)分為兩組。治療組采用在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行亞低溫治療及腦脊液置換治療，對照組僅采用常規(guī)治療。檢測兩組入院時(shí)及治療7 d、14 d腦脊液和血漿內(nèi)皮素(ET)、降氣鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)水平，比較兩組腦血管痙攣及腦積水的發(fā)病情況。結(jié)果腦脊液、血漿ET水平治療7 d時(shí)治療組較對照組顯著降低(P<0.05)； 14 d時(shí)差異更明顯(P<0.01)；兩組CGRP水平治療7 d時(shí)降至最低，后漸升高，治療組較對照組變化幅度小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組腦血管痙攣發(fā)病率為8%，較對照組的28%減少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組腦積水發(fā)病率為8%，較對照組的32%明顯減少(P<0.05)。結(jié)論亞低溫治療聯(lián)合腦脊液置換治療減少了SAH患者腦脊液和血漿中ET水平上升幅度及CGRP水平下降幅度，降低腦血管痙攣發(fā)生率。降低腦積水的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

關(guān)鍵詞：蛛網(wǎng)膜下腔出血；介入術(shù)后；內(nèi)皮素；降鈣素基因相關(guān)肽；亞低溫；腦脊液置換；腦血管痙攣；腦積水

中圖分類號：R563R255

通訊作者：朱言亮，E-mail:wanght9324@163.com

收稿日期：(2014-07-07)

腦蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是由腦底或腦表部位血管破裂，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征。蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)科最常見的急癥之一，發(fā)病率占急性腦血管病的6%～10%。分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于腦表面和腦底的血管破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致，又稱自發(fā)性SAH。腦實(shí)質(zhì)或腦室出血、外傷性硬膜下或硬膜外出血流入蛛網(wǎng)膜下腔為繼發(fā)性SAH。自發(fā)性SAH最常見原因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤。目前顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的微創(chuàng)介入治療可以有效地防止動(dòng)脈瘤再出血，而術(shù)后腦血管痙攣(CVS)及腦積水則是SAH患者致殘及死亡的主要原因。研究表明，在維持腦血流量的調(diào)節(jié)機(jī)制中，內(nèi)皮素(ET)和降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)發(fā)揮至關(guān)重要的作用，并與CVS的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。本研究對蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)動(dòng)脈瘤填塞術(shù)后患者腦脊液及血清中內(nèi)皮素、降鈣素基因相關(guān)肽水平觀察，探討亞低溫聯(lián)合腦脊液置換對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤填塞術(shù)可能導(dǎo)致的CVS、腦積水的預(yù)防效果、安全性及可能機(jī)制。

1資料與方法

1.1研究對象2010年1月—2013年12月我院收治的50例蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)動(dòng)脈瘤填塞術(shù)后患者為入組研究對象，男26例，女24例，年齡35歲～66歲，平均年齡50.9歲。50例患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組25例。根據(jù)Hun-Hess方法對患者病情進(jìn)行分級，Ⅱ級16例，Ⅲ級26例，Ⅳ級8例。入組標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病的SAH患者；符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)腦CT和腦脊液檢查證實(shí)并進(jìn)行了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤填塞術(shù)。排除：顱內(nèi)血腫、腦實(shí)質(zhì)出血、Hun-Hess病情分級為Ⅴ級的患者。

1.2治療方法所有患者術(shù)后保持病房安靜舒適，臥床休息，床頭抬高15度左右，常規(guī)給予止痛、鎮(zhèn)靜、降顱壓、調(diào)控血壓、應(yīng)用尼莫地平持續(xù)泵入等治療。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用亞低溫治療及腦脊液置換治療。亞低溫治療方法：患者術(shù)后及早給予降溫床控制體溫，所用儀器為醫(yī)用低溫治療儀(型號：YZK21066)，頸部大動(dòng)脈部位敷冰袋，鼓膜溫度保持在一定的溫度范圍(33 ℃～35.5 ℃，持續(xù)48 h～72 h)，室溫下在24 h內(nèi)自然恢復(fù)溫度。腦脊液置換治療方法：患者術(shù)前1 h給予20%甘露醇250 mL快速靜滴，對于煩躁不安者給予地西泮10 mg靜注。無菌操作，常規(guī)腰穿，穿刺成功后測腦壓，然后緩慢(0.4～1 mI/arin)放出腦脊液(5～10) mL，注入少于放出腦脊液2 mL左右的生理鹽水，保留(3～5) min后再放出腦脊液(5～10) mL，注入生理鹽水(5～10) mL反復(fù)進(jìn)行共放出腦脊液(30～40) mL。測腦壓，最后注入生理鹽水5 mL加地塞米松注射液5 mg，拔出腰穿針。腦脊液常規(guī)送實(shí)驗(yàn)室檢查。無菌紗布包扎固定。最后拔出腰穿針。無菌紗布包扎固定。囑患者去枕平臥6 h，一般隔日置換1次，直到腦脊液變清。

作者單位：湖北省襄陽市中心醫(yī)院(湖北襄陽 441021)

1.3觀察指標(biāo)住院治療期間行神經(jīng)體格檢查。當(dāng)患者臨床出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)功能損害時(shí)，進(jìn)行TCD檢查。若TCD檢查顯示大腦中動(dòng)脈平均血流速度(mvMCA)>120 cm/s(同時(shí)排出腦積水、腦血腫、毒性損害、電解質(zhì)紊亂)，可判斷為CVS。術(shù)后第4周進(jìn)行頭部CT或MRI檢查并發(fā)腦積水的發(fā)生率。

1.4腦脊液和血漿ET、CGRP水平檢測患者術(shù)后7 d、14 d行腰穿，取腦脊液；清晨空腹采集靜脈血5 mL， 離心后采集血漿。放射免疫法檢測腦脊液及血漿中ET、CGRP水平。

2結(jié)果

2.1兩組CVS發(fā)生率比較治療組發(fā)生CVS 2例，發(fā)生率為8%(2/25)，其中1例患者經(jīng)TCD檢測結(jié)果顯示VMCA>120 cm/s，1例為CVS表現(xiàn)。對照組發(fā)生CVS共7例，發(fā)生率為28%(7/25)，其中經(jīng)TCD檢測顯示VMCA>120 cm/s的患者共4例，出現(xiàn)CVS表現(xiàn)的患者共3例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組CVS發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組腦積水發(fā)生率比較治療組2例發(fā)生腦積水，腦積水發(fā)生率為8%(2/25)；對照組8例發(fā)生腦積水，腦積水發(fā)生率為32% (8/25)。治療組腦積水發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組腦脊液、血漿ET、CGRP水平比較治療組、對照組治療7 d、14 d時(shí)腦脊液和血漿中ET水平均明顯高于入院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療14 d時(shí)腦脊液和血漿中ET水平均明顯高于治療7 d時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨著病程進(jìn)展，兩組腦脊液及血漿ET水平均有增加趨勢。治療7 d、14 d時(shí)，治療組腦脊液及血漿ET水平增幅均較對照組顯著減低(P<0.05)。詳見表1。治療組、對照組腦脊液和血漿CGRP水平在治療7 d時(shí)明顯降低，低于入院時(shí)及治療14 d(P<0.05)；治療14 d時(shí)，兩組腦脊液和血漿CGRP水平逐漸升高(P<0.05)。治療組治療7 d、14 d時(shí)，腦脊液和血漿CGRP水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1　兩組腦脊液和血漿ET，CGRP水平比較( ±s)

3討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血是常見的腦血管病之一，其起病急、癥狀重、病死率高。主要病因是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。蛛網(wǎng)膜下腔出血有再出血、腦血管痙攣及腦積水三大并發(fā)癥，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入治療有效地預(yù)防了再出血風(fēng)險(xiǎn)，但血管痙攣及腦積水仍是導(dǎo)致患者殘疾的主要原因，最終影響了手術(shù)效果。因此預(yù)防腦血管痙攣及腦積水的發(fā)生是動(dòng)脈瘤介入術(shù)患者術(shù)后治療的關(guān)鍵。

研究表明[1，2]，亞低溫治療的腦保護(hù)機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面：①通過維持腦血流及能量代謝的正常水平，降低腦細(xì)胞耗氧量，使損傷后的腦組織有足夠的能量供應(yīng)。②對白三烯的生成具有抑制作用，同時(shí)能通過減輕顱內(nèi)壓對血腦屏障發(fā)揮保護(hù)作用；③抑制內(nèi)源性有害因子(乙酰膽堿、兒茶酚胺等)的生成及釋放，減少其對腦組織的損害。④阻斷鈣離子的神經(jīng)元毒性，調(diào)劑蛋白激酶活力。⑤通過降低腦細(xì)胞結(jié)果的損害程度，促進(jìn)其功能的恢復(fù)。⑥促進(jìn)網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。自1938年Temple等首先將亞低溫治療用于臨床并逐漸推廣，目前廣泛應(yīng)用于腦外傷，SAH等的治療，特別是在重型顱腦損傷的治療上取得了良好的療效。有研究證實(shí)在腦梗死的早期，亞低溫治療能減輕缺血半暗帶腦組織的損害程度，改善腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，減輕腦水腫。

采用腦脊液置換治療則可盡快清除蛛網(wǎng)膜下腔的血性腦脊液，迅速降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛、嘔吐癥狀，緩解頸項(xiàng)強(qiáng)直，預(yù)防腦疝形成。改善腦脊液循環(huán)，有利于腦脊液吸收，防止蛛網(wǎng)膜下腔粘連及正常顱壓性腦積水。通過腦脊液置換可清除蛛網(wǎng)膜下腔積血對血管壁的刺激以及血小板裂解釋放出的血管活性物質(zhì)，以防止腦血管痙攣。椎管內(nèi)注入等量生理鹽水可保持顱內(nèi)壓相對穩(wěn)定，又能稀釋血性腦脊液，減輕有害物質(zhì)刺激。腦脊液置換時(shí)間越早，劑量越大，SAH的并發(fā)癥越少，治愈率越高[3]。腦脊液置換可減少腦脊液總量，降低顱內(nèi)壓；清除紅細(xì)胞及其他有害物質(zhì)，減輕對腦膜的刺激，緩解頭痛等癥狀；清除血管活性物質(zhì)，防止或減輕腦血管痙攣；注入地塞米松，可抗炎，減少滲出，防止蛛網(wǎng)膜粘連，減輕腦水腫[4]。

內(nèi)皮素和降鈣素基因相關(guān)肽是迄今已知體內(nèi)最強(qiáng)的調(diào)節(jié)血管舒縮物質(zhì)，廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)。這兩種作用相反的多肽物質(zhì)在多種疾病的發(fā)病機(jī)制中具有重要的病理生理意義。內(nèi)皮素是由21個(gè)氨基酸組成的肽類物質(zhì)，主要來源于血管內(nèi)皮細(xì)胞[5]，是目前已知的體內(nèi)最強(qiáng)的縮血管活性物質(zhì)，而降鈣素基因相關(guān)肽主要分布在神經(jīng)系統(tǒng)和某些器官組織中，為體內(nèi)最強(qiáng)的舒血管活性物質(zhì)，在正常情況下，它們之間處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，維持著腦血管的舒縮功能[6]。有學(xué)者檢測了動(dòng)脈瘤破裂引起SAH患者的血漿ET濃度[7]，發(fā)現(xiàn)SAH患者的血漿ET濃度顯著增高并有腦血管痙攣的癥狀，ET的高峰值與腦血管痙攣的時(shí)間一致，經(jīng)亞低溫治療后急性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者血ET水平較常規(guī)治療組明顯下降，說明亞低溫有抑制ET釋放的功能，減輕腦組織缺血缺氧損害[7-9]。亦有研究證實(shí)，CGRP對腦血管有顯著的舒張作用，CGRP對缺氧腦組織具有直接保護(hù)作用[10]，CGRP對心臟、肝臟和神經(jīng)組織的缺血-再灌注損傷具有顯著的保護(hù)作用。在急性期，腦梗死與腦出血患者CGRP均顯著高于對照組，這可能為CGRP在腦血管周圍過度釋放所致，這是一種自我保護(hù)的代償功能[11]，經(jīng)治療后，CGRP含量下降，拮抗作用減弱。由此可以說明神經(jīng)肽參與缺血性腦損傷的發(fā)生與發(fā)展過程?；A(chǔ)研究表明，ET、CGRP具有拮抗作用；ET、CGRP可能與缺血、缺氧性疾病的病理生理過程有關(guān)[12-15]。

本研究結(jié)果表明，應(yīng)用亞低溫及腦脊液置換方法治療蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，可以通過降低血漿及腦脊液中ET水平，提高CGRP水平，減少CVS和腦積水的發(fā)生率。

亞低溫治療聯(lián)合腦脊液置換治療可以有效地改善動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血介入術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生，改善其預(yù)后。

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(本文編輯王雅潔)