何丹

【摘要】高血壓作為一種慢性的頑固性疾病，長(zhǎng)期按療程服藥是有效控制病情的關(guān)鍵。但是實(shí)際情況并不容樂觀：一般報(bào)告的高血壓用藥依從性只有20%～50%，其長(zhǎng)期療效差強(qiáng)人意。為了探討不同人群高血壓用藥依從性情況及其影響因素，筆者根椐分類收集了城市社區(qū)、農(nóng)村社區(qū)及其中青年、老年確診高血壓患者的四組用藥依從性的數(shù)據(jù)，著重分析了影響患者用藥依從性的主要因素：經(jīng)濟(jì)承受能力，宣傳誤導(dǎo)，藥劑師疏于指導(dǎo)，藥物的毒副作用等并結(jié)合實(shí)際情況提出解決高血壓病人用藥依從性低有效對(duì)策：選擇合適方案合理用藥，避免使用貴重藥品，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，建立合作性醫(yī)患關(guān)系，關(guān)心年老患者。

【關(guān)鍵詞】依從性；高血壓；治療

患者用藥不依從性是指患者不能正確遵照醫(yī)囑和用藥方面的指導(dǎo)，自行改變藥物劑量，錯(cuò)服、漏服藥物，或者隨意停藥，導(dǎo)致治療中斷、治療失敗或發(fā)生嚴(yán)重中毒，在很大程度上影響了臨床治療效果。大量的臨床實(shí)踐證明，病人是否合作，是否嚴(yán)格遵照醫(yī)囑用藥，對(duì)于疾病預(yù)后的影響非常重要。

1、收集數(shù)據(jù)

高血壓作為一種慢性的頑固疾病，尤其需要通過口服給藥的形式長(zhǎng)期治療。實(shí)驗(yàn)表明，遵守醫(yī)囑按時(shí)給藥，高血壓的病情能夠得到有效的控制。但是，國(guó)內(nèi)有相關(guān)文獻(xiàn)提示目前高血壓病的控制程度不佳，高血壓人群中通過治療后血壓正常值僅為18.5%.其中，患者用藥依從性差是血壓得不到有效控制的主要原因。筆者在宜興中醫(yī)院門診藥房通過問卷的形式對(duì)86名高血壓患者進(jìn)行調(diào)查，對(duì)不同區(qū)域的高血壓患者，和不同年齡段的患者用藥依從性的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類。

1.1中青年高血壓患者

與其它年齡組相比較，中青年患者有如下特點(diǎn)：處于盛年期，擔(dān)負(fù)著社會(huì)與家庭的重要角色，心理壓力較大，勞動(dòng)力較強(qiáng)，無暇顧及自身的健康問題。采樣時(shí)發(fā)現(xiàn)46名高血壓患者（30歲-55歲）符合中國(guó)高血壓防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。其中，依從性好10例，依從性差36例（以服藥天數(shù)大于總天數(shù)的80%為依從性好），見表1。

1.2老年高血壓患者

隨著年齡的上升，老年人的行動(dòng)能力，聽覺能力，記憶功能慢慢衰退，心理穩(wěn)定性差，情緒不穩(wěn)定并伴有其它慢性病等特征導(dǎo)致老年患者服藥依從性變化.為了解老年人服藥依從性情況，選取了老年高血壓40例服藥依從性為樣本進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查顯示：依從性好為13例，占總數(shù)的32.9%，依從性差為27例，占總數(shù)的6 7.1%。

1.3農(nóng)村社區(qū)

農(nóng)村地區(qū)相比較城市社區(qū)，最大的不足就是就醫(yī)患環(huán)境差，調(diào)查顯示有三分之一的沒有集體診所，私人診所更是少見，缺醫(yī)少藥的現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生。農(nóng)村居民因?yàn)榭床∵h(yuǎn)，買藥不方便而間接影響農(nóng)村社區(qū)高血壓患者服藥依從性。其次，農(nóng)村社區(qū)的經(jīng)濟(jì)相對(duì)而言較薄弱，藥品的經(jīng)濟(jì)承受能力也較差。其調(diào)查數(shù)據(jù)見表2。

1.4城市社區(qū)

城市生活節(jié)奏快，城市居民更傾向于就診方便服藥簡(jiǎn)單的治療模式。因此，居民的就醫(yī)方便程度是決定于用藥依從性的主要因素。見表2。

2、依從性影響因素分析

（1）高血壓病是典型的慢性疾病，需要長(zhǎng)期口服藥片達(dá)到控制血壓的目的。但是，目前市場(chǎng)上所謂的療效好，具有保護(hù)靶器官的藥物的價(jià)格確降不下來，長(zhǎng)期使用給一般工薪階層帶來了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為此，筆者對(duì)部分口碑較好的降血壓藥品的藥價(jià)做了采樣（地點(diǎn)：宜興市人民路南山藥店）：壽比山片（吲達(dá)帕胺片）19元力生制藥，替米沙坦片（美卡素）44元上海勃林格殷格翰藥業(yè)，甲磺酸多沙唑嗪控釋片（可多華）輝瑞制藥77元等。調(diào)查顯示進(jìn)口抗高血壓藥雖然療效較好，但是它的價(jià)格是一般工薪階層所難以接受的。

（2）患者對(duì)高血壓病的發(fā)病原理識(shí)不清。臨床上通常把高血壓分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。其中，原發(fā)性高血壓是一種頑固的慢性疾病，需要長(zhǎng)期服藥才能控制病情，其并不類似于某些急性病癥，只要適當(dāng)服藥控制病情，就可以解決問題，發(fā)現(xiàn)無自覺癥狀就擅自停藥改藥，這種做法是極其危險(xiǎn)的

（3）藥物的毒副作用使患者產(chǎn)生了恐懼心理。如果藥劑人員未能指導(dǎo)患者如何正確服藥，以及告知藥品的不良反應(yīng)和用藥注意事項(xiàng)，尤其是特殊藥品的用法未能詳盡說明，容易造成患者的誤服、誤用影響療效。長(zhǎng)此以往，對(duì)人體產(chǎn)生了一定的毒副作用影響了患者的生活質(zhì)量。例如：有的高血壓患者服用降壓藥后會(huì)出現(xiàn)不同的不良反應(yīng)即副作用，如可引起體位性低血壓、電解質(zhì)紊亂、腳面浮腫、干咳等一系列副作用使患者心理上對(duì)服藥產(chǎn)生抵制。部分高血壓患者缺乏必要醫(yī)療常識(shí)，例如：對(duì)ADR（不良反應(yīng)）的誤解，認(rèn)為有ADR的藥品就是危險(xiǎn)物品，副作用太大。

（4）中青年人擔(dān)當(dāng)著家庭的重要角色，工作壓力大，生活節(jié)奏快，往往無暇顧及自身的健康狀況，小病就忍，大病就拖。同時(shí)，即使他們清楚自身的病情。也不愿意端正態(tài)度去醫(yī)院及時(shí)救治。因?yàn)樗麄兒ε录膊《钃趿俗陨淼那巴荆绕涫桥錾狭祟愃朴诟哐獕旱嚷约膊?，更是缺乏積極治療。老年患者由于記憶力下降，聽覺視覺大不如從前，經(jīng)常出現(xiàn)漏服，或者是忘記服藥的情況。遇到復(fù)雜的用藥方案，產(chǎn)生了服藥不依從的可能性就更大。

（5）不良廣告的誤導(dǎo)。市場(chǎng)上大量虛假?gòu)V告及不實(shí)報(bào)道通過廣播、電視等媒介向消費(fèi)者傳播一些夸大療效、標(biāo)榜價(jià)錢便宜等信息，從而在一定程度上誤導(dǎo)了一些高血壓患者。

3、討論

選擇合適藥物，制定合理治療方案，樹立終身治療理念：

（1）在不影響療效的前提下選擇適合患者服用的劑型，例如對(duì)老年患者和工作繁忙易漏服藥物的患者可采用1日1次劑量的長(zhǎng)效制劑和緩釋制劑，吞咽難的患者和小兒患者可盡量使用液體制劑和易吞服的制劑等等，以提高患者服藥的依從性，由于高血壓病的治療是長(zhǎng)期的，甚至是終身的過程，應(yīng)最大限度地簡(jiǎn)化治療方案盡量減少用藥種類和次數(shù)，避免多次用藥的麻煩。

（2）在不影響療效的前提下，使用廉價(jià)的藥品，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在宜興市中醫(yī)院做的問卷調(diào)查顯示，患者普遍關(guān)心抗高血壓藥物的價(jià)格。大部分患者在醫(yī)生的指導(dǎo)下都需選用長(zhǎng)效藥物及聯(lián)合用藥才能更有效的控制病情，這使得治療費(fèi)用有一定的增加，尤其對(duì)于經(jīng)濟(jì)較為困難的家庭，醫(yī)藥費(fèi)將成為家庭支出的重頭。

（3）建立良好的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員向病人交代治療程序、用藥量、治療方法及復(fù)診時(shí)間；依據(jù)病人情況開處方，行為的治療措施。醫(yī)護(hù)人員明確告訴患者任意停藥可引起高血壓并發(fā)癥的危害，以及了解不遵醫(yī)囑可能導(dǎo)致的后果。護(hù)理人員對(duì)患者做有針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，端正態(tài)度，提高服藥依從性。

4、健全健康教育體系

有些患者服藥后血壓不能控制而自行停藥，有些患者服藥后血壓控制后自認(rèn)為已經(jīng)“治愈”而自行停藥，從而造成血壓波動(dòng)大，血壓波動(dòng)過大是造成靶器官損害最危險(xiǎn)的因素。加強(qiáng)對(duì)患者及家屬高血壓知識(shí)的教育，讓患者認(rèn)識(shí)到必須堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

5、提高老年患者用藥依從性

針對(duì)老年患者，我們應(yīng)注意疏方簡(jiǎn)藥、宣傳解釋，督促患者家屬配合。①用字體較大的標(biāo)簽標(biāo)明用藥劑量及服藥時(shí)間，方便老年人記憶和看清楚醫(yī)囑。②將服藥同生活中某些必做的事相聯(lián)系，巧妙提醒老年人服藥。③依據(jù)病情，在確保療效的前提下，盡量減少用藥的種類、次數(shù)，盡可能用每日一片的長(zhǎng)效緩解降壓藥，避免多次用藥的麻煩。④對(duì)有記憶障礙的老年人，應(yīng)提醒其按時(shí)服藥，或由家人掌握服藥時(shí)間，做到按時(shí)、按量服藥，確保療效。