CVVH治療老年尿毒癥腦病患者的療效

馬爽李兵王松巖王磊張世英齊英斌

(吉林省人民醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130021)

關(guān)鍵詞〔〕連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過;慢性腎臟病;血液凈化方法;尿毒癥腦病

中圖分類號(hào)〔〕R692〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

通訊作者：齊英斌(1978-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科疾病研究。

第一作者：馬爽(1978-)，女，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事腎內(nèi)科疾病研究。

尿毒癥腦病(UE)是急、慢性腎衰竭引起的中樞神經(jīng)及精神系統(tǒng)損害，主要與毒素在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)及酸堿失衡致腦內(nèi)血循環(huán)障礙有關(guān)〔1〕。以往多采用血液透析(HD)治療，可是HD存在一些缺點(diǎn)，如對(duì)中分子物質(zhì)的濾過差，故對(duì)危急重癥患者的療效不佳〔2〕。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)是模仿腎小球?yàn)V過功能以及腎小管重吸收功能，通過對(duì)流、吸附、超濾的原理，有效清除對(duì)身體有毒的物質(zhì)，可以清除多余水分、炎癥介質(zhì)，降低心臟前后負(fù)荷，充分改善心血管功能，能夠維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡的一種血液凈化技術(shù)〔3〕。

1資料與方法

1.1對(duì)象選擇2011年1~3月在我院進(jìn)行規(guī)律HD治療的慢性腎衰竭尿毒癥期患者32例，男女各半。臨床表現(xiàn)為抽搐及昏迷，程度各異。18例以意識(shí)障礙為主；10例以精神障礙為主；4例以抽搐、癲癇為主。全部病例均符合UE診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：透析頻率3次/w，透析時(shí)間均>6個(gè)月，且合并有UE，并排除腦血管病癲癇、肝性腦病、肺性腦病、高血壓腦病、金屬中毒、透析失衡綜合征等其他疾病所致的神經(jīng)精神癥狀。平均年齡(47.23± 12.35)歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎(CGN)12例，糖尿病腎病(DN)16例，高血壓腎病(HAN)4例。所有入組患者均簽署治療知情同意書，給予常規(guī)心電、血壓、血氧飽和度、呼吸監(jiān)測(cè)。

1.2常規(guī)治療結(jié)合個(gè)體情況接受常規(guī)的基礎(chǔ)治療，主要包括：(1)糾正貧血、降壓、調(diào)節(jié)鈣磷代謝及規(guī)范透析治療等；(2)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及腦細(xì)胞保護(hù)、改善微循環(huán)、抗炎等；(3)抽搐或癲癇發(fā)作：給予地西泮靜脈推注或肌內(nèi)注射，必要時(shí)脫水減輕水腫，癥狀緩解后停藥。

1.3透析治療行 CVVH 模式治療的32例尿毒癥患者，一般采用頸內(nèi)靜脈、股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管，或者利用患者已有的動(dòng)靜脈瘺建立血管通路。CVVH 機(jī)型為費(fèi)森multi Filtrat，濾器選擇 AV600s(Fresenius，聚砜膜，膜面積 1.4 m2)〔4〕。血流量150~ 200 ml/min。置換液均以前后稀釋方式輸入，置換液速度為 4 000 ml/h，每次持續(xù)時(shí)間12~ 24 h/d。應(yīng)用低分子肝素抗凝或者肝素化。碳酸氫鹽置換液采用的是前稀釋方法輸入。根據(jù)全天治療量和生理需要量設(shè)定超濾量。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)治療2~3 w后，根據(jù)治療效果分為：①治愈：臨床癥狀完全消失，意識(shí)轉(zhuǎn)清，治療后無抽搐及癲癇發(fā)作；②緩解：臨床癥狀部分緩解；③無效：臨床癥狀無緩解。

1.5檢驗(yàn)項(xiàng)目所有入組患者于CVVH治療前和治療后，記錄心率(HR)、血氧飽和度、血壓。主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血清鉀(K+) 、血清鈉(Na+) 、β2-微球蛋白(β2-MG)、甲狀旁腺激素(PTH)、碳酸氫根(HCO3-)等，行CVVH治療前和治療中每隔30 min連續(xù)記錄患者呼吸、血壓、HR等生命體征，觀察患者精神、神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件行t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

經(jīng)系統(tǒng)CVVH 治療的患者意識(shí)逐漸好轉(zhuǎn)，癥狀減輕，病情好轉(zhuǎn)，系統(tǒng)治療2 w后，治愈26例，緩解6例，緩解率100%。治療2 w后的血Scr、BUN、血K+、PTH、β2-MG濃度均較治療前明顯下降(P<0.05)；治療后患者心率、血Na+、平均動(dòng)脈壓(MAP)波動(dòng)小，與治療前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

觀測(cè)項(xiàng)目治療前治療后BUN(mmol/L)27.88±5.497.42±5.641)Scr(μmol/L)976.8±332.7385.5±28.61)K+(mmol/L)5.36±0.913.76±0.411)Na+(mmol/L)138.17±3.11135.87±3.67HCO-3(mmol/L)17.43±1.6923.61±1.731)β2-MG(mg/L)261.34±7.3117.65±5.451)PTH(nmol/L)296.8±214.586.45±29.261)MAP(mmHg)88.3±9.3584.2±6.41心率(次/min)91±488±3

與治療前比較:1)P<0.05

3討論

引起UE的因素中，目前公認(rèn)的主要的是屬于大、中分子的一類毒素物質(zhì)如：PTH。PTH具有神經(jīng)毒性，引起鈣鹽沉積，造成周圍神經(jīng)損傷，影響神經(jīng)電生理傳導(dǎo)；引起尿毒癥癡呆及皮膚瘙癢〔5，6〕；也可能是腦細(xì)胞內(nèi)鈣超載，引起神經(jīng)元及突觸功能受損，信息加工處理功能失調(diào)，PTH也可以促使血液中的前列腺素分泌減少，腎素-血管緊張素分泌增多進(jìn)而引起神經(jīng)系統(tǒng)不同程度損害；同時(shí)能直接通過抑制線粒體的氧化磷酸化過程，來影響組織的能量代謝，干擾氧的利用；PTH 還能加重鋁中毒〔7，8〕；最終進(jìn)展為UE。尿毒癥毒素常不能被常規(guī)HD治療所清除，在體內(nèi)不斷的大量蓄積，逐漸引起不同程度的廣泛神經(jīng)系統(tǒng)病變。近年來大量研究〔7〕結(jié)果提示，引起 UE 的重要因素是PTH和β2-MG。疾病本身的早診斷、早治療可明顯提高患者病情的好轉(zhuǎn)率及存活率。連續(xù)性腎臟替代治療療法最大的優(yōu)點(diǎn)是大大提高了對(duì)中分子物質(zhì)的清除。本方法通過彌散與對(duì)流方式相結(jié)合的血液凈化技術(shù)，采用低阻力、高效能濾過器，以緩慢和連續(xù)(較長(zhǎng)時(shí)間)的溶質(zhì)及水清除為特點(diǎn)。CVVH 采用 HF1200 濾器，可清除β2-MG和其他一些中大分子物質(zhì)如蛋白氧化產(chǎn)物、肌球蛋白、糖基化終末產(chǎn)物等〔8〕，從而改善DN患者糖基化產(chǎn)物對(duì)機(jī)體的損害。UE發(fā)生和發(fā)展，與體內(nèi)蓄積的一些中分子毒物有關(guān)，β2-MG是中分子物質(zhì)的代表物，可作為血液凈化清除中分子毒素充分性的評(píng)價(jià)指標(biāo)〔9〕。在臨床研究中被廣泛應(yīng)用，研究發(fā)現(xiàn)UE患者血中β2-MG水平，明顯高于非UE的慢性腎衰患者〔10〕。血中β2-MG清除率與臨床癥狀有效緩解率呈正相關(guān)，這與其他學(xué)者報(bào)道一致〔11〕。與其他中分子物質(zhì)相比，具有可比性。

綜上，通過CVVH治療能大大減少尿毒癥腦病患者的病死率。隨著CVVH治療的時(shí)間延長(zhǎng)，患者的神經(jīng)精神癥狀、意識(shí)障礙逐漸有所好轉(zhuǎn)，是UE患者的首選治療方法，值得推廣。

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〔2013-12-11修回〕

(編輯袁左鳴)