等滲硫酸鎂術(shù)前霧化吸入對(duì)甲狀腺手術(shù)患者氣管內(nèi)插管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的影響

王密周1，彭霄艷1，馬倩2,艾登斌1

(1 青島市市立醫(yī)院·青島市臨床麻醉研究中心，山東青島 266011；2 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腫瘤醫(yī)院)

摘要：目的探討等滲硫酸鎂術(shù)前霧化吸入對(duì)全麻甲狀腺手術(shù)患者氣管插管時(shí)心血管反應(yīng)、術(shù)中氣道壓力及術(shù)后咽喉痛的影響。方法擇期行甲狀腺腫物切除術(shù)的患者100例，隨機(jī)分為硫酸鎂組和對(duì)照組各50例。患者麻醉開始前30 min，硫酸鎂組與對(duì)照組分別吸入7.5%的硫酸鎂溶液5.0 mL或 0.9%氯化鈉注射液5.0 mL。比較兩組患者氣管插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)的變化、麻醉維持過程中的氣道壓力及術(shù)后咽喉痛評(píng)分、血漿Mg2+濃度。結(jié)果硫酸鎂組與對(duì)照組患者入室基礎(chǔ)值和麻醉誘導(dǎo)完成后血壓、心率值無(wú)明顯差異(P均>0.05)，但氣管插管開始至氣管插管完成時(shí)間段內(nèi)硫酸鎂組血壓及心率均較對(duì)照組低(P均<0.05)；硫酸鎂組麻醉維持過程中平均氣道壓、峰值氣道壓均較對(duì)照組明顯降低(P均<0.05)；兩組患者術(shù)后30 min咽喉痛評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，術(shù)后2～24 h硫酸鎂組咽喉痛評(píng)分較對(duì)照組降低(P<0.05)，兩組血漿Mg2+濃度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 甲狀腺手術(shù)患者術(shù)前霧化吸入等滲硫酸鎂可有效抑制氣管插管所引起的應(yīng)激反應(yīng)，使插管前后血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，并能有效降低麻醉維持過程中患者氣道壓力，減輕患者術(shù)后咽喉痛。

關(guān)鍵詞：硫酸鎂；霧化吸入；甲狀腺腫瘤；甲狀腺手術(shù)；氣管插管反應(yīng)；手術(shù)并發(fā)癥

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.45.025

中圖分類號(hào)：R581文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

收稿日期：(2015-03-26)

氣管內(nèi)插管技術(shù)的廣泛應(yīng)用使許多危重疑難疾病、呼吸及心跳驟停的患者手術(shù)受益，但氣管插管存在如插管后嗆咳、心血管系交感反應(yīng)、氣道壓增高、術(shù)后咽喉痛等諸多并發(fā)癥[1]。2013年3月～2014年8月，我們采用術(shù)前霧化吸入7.5%等滲硫酸鎂的方法，觀察了其對(duì)全麻甲狀腺手術(shù)患者氣管插管時(shí)心血管反應(yīng)、術(shù)中氣道壓力及術(shù)后咽喉痛的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料擬行全麻下甲狀腺手術(shù)的患者100例，男34例、女66例，年齡28～69歲，平均45歲。身高(164.4±8.7)cm，體質(zhì)量(58.6±12.4)kg。入選標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)甲狀腺良性腫瘤手術(shù)患者；②全麻經(jīng)口氣管插管患者；③術(shù)前評(píng)估無(wú)插管困難；④ ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤術(shù)中插管喉結(jié)構(gòu)顯露良好(Cormack-Lehane分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí))；⑥全身麻醉插管時(shí)間1～2 h。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①存在困難氣道的患者；②術(shù)中快速冰凍切片檢查，診斷為甲狀腺惡性腫瘤的患者；③術(shù)前存在高鉀或高鎂血癥；④術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)有肝腎功能不全的患者；⑤有精神神經(jīng)癥狀表現(xiàn)及不能表達(dá)的患者；⑥有咽喉部炎癥者(咽炎、喉炎)。將100例患者隨機(jī)分為硫酸鎂組與對(duì)照組各50例。

1.2麻醉方法①麻醉前霧化吸入實(shí)驗(yàn)藥物：患者麻醉開始前30 min進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備間，按既定吸入方案，硫酸鎂組與對(duì)照組分別吸入7.5%的硫酸鎂溶液5.0 mL、 0.9%氯化鈉注射液5.0 mL。吸入時(shí)氣動(dòng)氧流量控制在2 L/min，吸入時(shí)間為10～15 min，待藥物完全霧化并被吸入，霧化器內(nèi)無(wú)液體剩余時(shí)停止。②麻醉監(jiān)護(hù):患者入手術(shù)室后行心電監(jiān)護(hù)、無(wú)創(chuàng)血壓(NBP)、脈搏氧飽和度(SpO2)監(jiān)測(cè)，開放上肢靜脈，局麻下，行右側(cè)(或左側(cè))上肢橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，并連接傳感器、監(jiān)護(hù)儀行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。平靜平臥吸純氧5 min后，取患者血壓穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)的值為基礎(chǔ)血壓值。麻醉誘導(dǎo)前常規(guī)輸入復(fù)方氯化鈉注射液200～300 mL擴(kuò)容。③麻醉誘導(dǎo)及插管:依次靜注給予倍他米松10.52 mg,咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼3 μg/kg；給藥時(shí)間約60 s，緩慢靜注丙泊酚1 mg/kg，待患者意識(shí)消失后給予順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.3 mg/kg，面罩加壓給氧，肌肉松弛滿意后由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師(主治醫(yī)師及以上者)行氣管插管(30 s內(nèi)完成)。根據(jù)患者性別和身材因素選取內(nèi)徑(ID)為7.5～8.0 mm的加強(qiáng)型氣管插管。插管完成將氣管導(dǎo)管套囊充氣，使用VBM氣囊測(cè)壓表調(diào)整套囊壓力至20 mmHg。氣囊壓力調(diào)整完成后連接麻醉機(jī)持續(xù)性進(jìn)行機(jī)械通氣，并連接呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)監(jiān)測(cè)，呼吸參數(shù)設(shè)置潮氣量(VT)：6～8 mL/kg，呼吸頻率(RR)：10～12次/min，吸呼比(I∶E)=1∶2，氧流量1.5 L/min，維持PETCO2在35～45 mmHg。④麻醉維持及蘇醒：術(shù)中采用靶控輸注全憑靜脈麻醉(TIVA-TCI)；瑞芬太尼0.4 μg/(kg·min)，調(diào)節(jié)丙泊酚泵入速度維持腦電雙頻指數(shù)值為50±5；適時(shí)追加順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.03～0.05 mg/kg，控制麻醉維持過程中患者4個(gè)成串刺激(TOF)值為0。術(shù)畢靜脈給予新斯的明0.035 mg/kg，同時(shí)以新斯的明∶阿托品=2∶1比例伍用阿托品，用以拮抗殘余肌松作用，拮抗后患者肌松監(jiān)測(cè)值達(dá)到90%以上時(shí)拔除氣管插管。拔管后送入麻醉后監(jiān)護(hù)室(PACU)。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)①血壓、心率(HR)：監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管完成，平靜吸氧5 min(h0)、麻醉誘導(dǎo)完成后(h1)、氣管插管開始至氣管插管完成時(shí)間段內(nèi)(h2)最高血壓及此時(shí)的HR、氣管插管完成后5 min(h3)患者的血壓、HR。②血漿Mg2+濃度：分別采集患者入室前(h-1)和h0時(shí)的動(dòng)脈血，行電解質(zhì)測(cè)定，測(cè)定血漿中Mg2+的濃度。③平均氣道壓(PAP)和峰值氣道壓：分別記錄插管完成后10 min、20 min、30 min、1 h患者的PAP和峰值氣道壓。④咽喉疼痛評(píng)分：分別于術(shù)畢送入PACU后的第30分鐘及術(shù)畢送入病房的第2、4、8、24小時(shí)使用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者疼痛，并記錄各時(shí)刻的評(píng)分。

通信作者：彭霄艷

2結(jié)果

2.1兩組氣管插管后血壓、HR變化硫酸鎂組與對(duì)照組麻醉時(shí)間分別為(72.1±22.7)、(69.3±25.8)min，兩組比較，P>0.05。兩組氣管插管后血壓、HR變化結(jié)果見表1。

表1　兩組SBP、DBP、MAP、HR水平比較

注：與同組內(nèi)前一時(shí)點(diǎn)比較,*P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較,△P<0.05。

2.2兩組血漿Mg2+濃度比較硫酸鎂組與對(duì)照組h-1時(shí)點(diǎn)血漿Mg2+濃度分別為(0.90±0.14)、(0.92±0.08)mmol/L，h0時(shí)分別為(0.91±0.09)、(0.93±0.11)mmol/L，兩組同時(shí)點(diǎn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.3兩組PAP和峰值氣道壓比較與對(duì)照組相比，硫酸鎂組患者術(shù)中各時(shí)點(diǎn)峰值氣道壓、PAP較對(duì)照組降低(P均<0.05)。見表2。

表2　兩組患者術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)PAP、峰值氣道壓比較

注:與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，*P<0.05。

2.4兩組術(shù)后咽喉痛評(píng)分比較兩組術(shù)后30 min咽喉痛評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后2～24 h，硫酸鎂組咽喉痛評(píng)分低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

3討論

全麻插管過程中的氣管插管反應(yīng)是指由于喉鏡刺激會(huì)厭部及氣管導(dǎo)管刺激氣道壁而產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，這一反應(yīng)是機(jī)體本身固有存在的防御機(jī)制，使機(jī)體可耐受類似的外來刺激。通常情況下，對(duì)于無(wú)器質(zhì)性病變或無(wú)明顯合并癥的患者影響輕微，一般不致發(fā)生意外，但對(duì)于心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)較差的群體，尤其是老年、冠心病、高血壓患者，可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的心腦血管事件[2]。因此，將這種保護(hù)性應(yīng)激反應(yīng)控制在合理水平，維護(hù)循環(huán)穩(wěn)定，是目前麻醉醫(yī)師所面臨的問題[3]。

表3　兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較(分， ± s)

注:與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，*P<0.05。

本研究結(jié)果顯示，霧化吸入硫酸鎂后，應(yīng)激反應(yīng)明顯降低。其可能機(jī)制：①硫酸鎂的降壓作用：硫酸鎂作用于細(xì)胞膜、肌漿網(wǎng)L-型鈣通道，限制肌漿網(wǎng)內(nèi)Ca2+外流，抑制依賴Ca2+活化的肌質(zhì)網(wǎng)鈣釋放通道，從而舒張血管平滑肌，達(dá)到降壓目的；增加前列腺環(huán)素的合成并抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的活化，使血管張力反應(yīng)性降低[4]。②硫酸鎂的鎮(zhèn)痛作用：Mg2+阻滯Ca2+內(nèi)流，非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體通道，單獨(dú)應(yīng)用時(shí)可顯示阿片樣鎮(zhèn)痛藥物的特性；Mg2+能增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效應(yīng)；鎂離子可有效阻止外周NMDA受體的活化，阻斷外周有害信號(hào)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳遞[5,6]。

本研究我們發(fā)現(xiàn)，兩組患者實(shí)驗(yàn)前后血漿Mg2+濃度均在正常范圍，實(shí)驗(yàn)前后Mg2+濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其可能機(jī)制是Mg2+在氣管表面阻滯了外周感受器NMDA受體的活化，使外周有害信號(hào)無(wú)法向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳遞，從而降低了氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的水平。此結(jié)果與Bilir等[7]研究理論相符。

氣管插管后及氣管插管存留期間，可出現(xiàn)刺激性的氣管、支氣管收縮，尤其易出現(xiàn)在行甲狀腺手術(shù)的患者中[8]，因手術(shù)部位在頸部，氣管兩側(cè)，手術(shù)過程中會(huì)從外部反復(fù)刺激氣管，加之受氣管內(nèi)部插管的影響，術(shù)中易引起氣管、支氣管平滑肌收縮，使氣道阻力增加。因此應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)乃幬餃p輕或避免氣管、支氣管平滑肌收縮。近年來國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道霧化吸入等滲硫酸鎂溶液具有舒張氣道平滑肌，降低氣道阻力的作用，臨床7.5%等滲硫酸鎂霧化吸入是治療支氣管哮喘和COPD急性加重時(shí)常用的方法[9]。其可能機(jī)制：①M(fèi)g2+能抑制神經(jīng)-肌肉接頭間隙處乙酰膽堿的釋放，使Ca2+的釋放減少，從而抑制平滑肌纖維膜的興奮性；②Mg2+可抑制終板膜上乙酰膽堿受體對(duì)乙酰膽堿的敏感性，抑制神經(jīng)纖維和平滑肌的應(yīng)激性。

咽喉痛是氣管插管最為常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，其發(fā)生可能與下列因素有關(guān)[10]：①創(chuàng)傷性喉鏡檢查或放置鼻胃管或吸痰操作粗暴可能損傷咽喉黏膜；②氣囊設(shè)計(jì)和壓力影響氣管黏膜的毛細(xì)血管灌注；③氣管導(dǎo)管與聲門和后咽壁的接觸可能導(dǎo)致水腫或損傷。本研究結(jié)果表明，7.5%等滲硫酸鎂霧化吸入可顯著減少氣管內(nèi)插管全麻患者插管后咽喉痛的VAS評(píng)分，這與 Gupta等[11]研究結(jié)果一致。

綜上所述，術(shù)前7.5%的硫酸鎂霧化吸入可有效抑制氣管插管所引起的應(yīng)激反應(yīng)，維持插管前后血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，并能有效降低麻醉維持過程中患者氣道壓力及減輕術(shù)后咽喉痛，可在全麻氣管插管中使用。

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