鄔彧哲　王悅

摘要：通過對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員及轄區(qū)內(nèi)居民的問卷調(diào)查和訪談，了解中心臨終關(guān)懷實(shí)施現(xiàn)狀，采用SWOT分析法研究中心開展臨終關(guān)懷服務(wù)的可行性。

關(guān)鍵詞：臨終關(guān)懷；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；SWOT分析

中圖分類號(hào)：R132 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2015）08-0071-02

臨終關(guān)懷在我國主要以衛(wèi)生服務(wù)的形式開展，世界衛(wèi)生組織認(rèn)為衛(wèi)生服務(wù)必須貫徹“社區(qū)化原則”；而人口老齡化進(jìn)程加快，疾病譜和死亡譜的變化，家庭結(jié)構(gòu)的改變以及醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲等因素也從客觀上促成了臨終關(guān)懷服務(wù)社區(qū)化，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心逐漸成為提供臨終關(guān)懷服務(wù)的主體。杭州市建立以社區(qū)為基礎(chǔ)的臨終關(guān)懷服務(wù)體系勢(shì)必需要考慮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供相應(yīng)服務(wù)的可行性。本研究以長慶潮鳴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例進(jìn)行分析。

一、優(yōu)勢(shì)

1.服務(wù)特性和理念與臨終關(guān)懷相契合。長慶潮鳴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（中心）作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有不以盈利為目的的公益性質(zhì)。有數(shù)據(jù)顯示自2006年試行“收支兩條線”改革以來，居民在中心的醫(yī)療費(fèi)用支出減少，客觀上有利于減輕臨終病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中心服務(wù)的主動(dòng)全面連續(xù)性和可及性確保其能為臨終病人根據(jù)病種和病情特點(diǎn)提供針對(duì)性服務(wù)，在服務(wù)時(shí)間地點(diǎn)和內(nèi)容上也能更貼近病人需求。此外，中心始終主張合理必要而不過度的治療理念，對(duì)臨終病人以控制病情、提高生命質(zhì)量和使其體面干凈有尊嚴(yán)地離開為服務(wù)目的。同時(shí)，中心一直秉承著為病人提供溫馨、舒適、人性化的就醫(yī)環(huán)境的宗旨，能最大程度地減輕臨終者的心理壓力。

2.服務(wù)能力強(qiáng)。中心的前身長慶衛(wèi)生院曾與浙一醫(yī)院合作，長期為由其轉(zhuǎn)診的腫瘤病人提供臨終關(guān)懷服務(wù)，中心改制后也一直保留該服務(wù)。目前中心住院病區(qū)以康復(fù)病人為主，但其相關(guān)負(fù)責(zé)人表示若轉(zhuǎn)為全部接收臨終病人，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)有能力在短期內(nèi)完成轉(zhuǎn)型，提供臨終關(guān)懷服務(wù)。目前中心主要有住院病床型和居家型兩種形式服務(wù)，能根據(jù)病人的病情、治療意愿及需求開展不同形式的服務(wù)。中心在家庭醫(yī)療服務(wù)包括家庭出診、家庭護(hù)理、家庭病床等內(nèi)容的開展上也已取得了一定的經(jīng)驗(yàn)及成果，為開展居家型臨終關(guān)懷服務(wù)奠定了良好的基礎(chǔ)。

3.陪護(hù)人員固定，經(jīng)驗(yàn)豐富。中心住院病人擁有專屬的陪護(hù)，且這些陪護(hù)長年在中心提供相關(guān)服務(wù)，經(jīng)驗(yàn)豐富，其服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量得到病人及其家屬的高度認(rèn)可。陪護(hù)人員除了對(duì)臨終病人進(jìn)行基本的日常生活護(hù)理，還提供了心理關(guān)懷和情感支持，在很大程度上減輕了臨終病人的疾病痛苦和抑郁焦慮情緒。

二、劣勢(shì)

1.服務(wù)功能及對(duì)象受限。中心由于在醫(yī)療設(shè)備、藥品等方面受到相關(guān)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)限制，僅能提供基礎(chǔ)的醫(yī)療檢查及治療。中心接收的絕大部分病人為大醫(yī)院放棄治療，患有腦梗、帕金森等意識(shí)不清的危重病人，幾乎無晚期癌癥病人。而晚期癌癥病人作為臨終關(guān)懷的重要群體對(duì)象之一，在控制病情、減輕疼痛等不適癥狀時(shí)需要進(jìn)行放化療、使用不同梯度的止痛藥，但中心無法提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)。

2.人員流動(dòng)性強(qiáng)，服務(wù)水平不穩(wěn)定。護(hù)理在臨終關(guān)懷服務(wù)內(nèi)容中占據(jù)重要地位，臨終病人的護(hù)理對(duì)護(hù)理人員各方面要求較高。中心目前在護(hù)理人員配備上尚不足，且編外人員較多，人員流動(dòng)性強(qiáng)，導(dǎo)致中心在人員培訓(xùn)上成本增加而護(hù)理服務(wù)水平難以保持穩(wěn)定。為保證人員數(shù)量，在招聘護(hù)理人員時(shí)不得不放寬學(xué)歷、崗位年限等要求，極有可能降低護(hù)理服務(wù)水平，不利于臨終關(guān)懷服務(wù)的持續(xù)開展。

3.難以進(jìn)行服務(wù)分區(qū)，缺乏專項(xiàng)制度保障。中心的康復(fù)護(hù)理病區(qū)是目前唯一的住院病區(qū)，主要接收老年病、慢性病及臨終病人。該病區(qū)現(xiàn)有32張病床投入使用，共有4名醫(yī)生和10名護(hù)士負(fù)責(zé)病區(qū)所有病人的醫(yī)護(hù)服務(wù)。因臨終病人與康復(fù)病人在具體治療措施和護(hù)理服務(wù)理念上有較大區(qū)別，對(duì)醫(yī)護(hù)人員提供服務(wù)的要求也有差異，但在實(shí)際操作中并不能劃分單獨(dú)的臨終關(guān)懷病區(qū)，也沒有專職的醫(yī)護(hù)人員?，F(xiàn)有制度對(duì)臨終病人的醫(yī)療服務(wù)保障和醫(yī)護(hù)人員在具體操作實(shí)施上適用性不強(qiáng)，缺乏針對(duì)性。

4.病床周轉(zhuǎn)率低，服務(wù)數(shù)量受限。盡管中心住院病區(qū)在接收病人時(shí)遵照具備住院指證、符合醫(yī)保范疇等條件，但中心同時(shí)接收由上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，其中也包括轄區(qū)外的病人。與此同時(shí)，中心的住院病人的住院時(shí)間普遍在半年以上，個(gè)別病人長達(dá)數(shù)年，嚴(yán)重影響到中心病床的正常周轉(zhuǎn)使用，因此中心在病床數(shù)量上長期不能滿足社區(qū)居民的需求。

5.醫(yī)護(hù)人員服務(wù)意愿弱，積極性不高。據(jù)本次調(diào)查，90.2%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為中心有必要實(shí)施臨終關(guān)懷服務(wù)，但必要性不強(qiáng)；中心開展臨終關(guān)懷服務(wù)的支持率僅為52.9%，同時(shí)有超過30%的醫(yī)護(hù)人員并不支持提供臨終關(guān)懷服務(wù)。僅有23.6%的醫(yī)護(hù)人員愿意參與到臨終關(guān)懷服務(wù)的工作中去，而有近50%的醫(yī)護(hù)人員不愿投入到相關(guān)工作中去。

三、機(jī)會(huì)

1.國內(nèi)外實(shí)施經(jīng)驗(yàn)及發(fā)展成果。國內(nèi)從1988年成立第一個(gè)臨終關(guān)懷研究機(jī)構(gòu)至今已有二十余年的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)。上海于2012年制定了《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨終關(guān)懷科設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)臨終關(guān)懷的病房設(shè)施及醫(yī)護(hù)配備做出了明確要求，為腫瘤晚期等臨終患者提供居家或住院舒緩療護(hù)基本服務(wù)。這也為杭州開展臨終關(guān)懷服務(wù)在實(shí)施機(jī)構(gòu)、服務(wù)對(duì)象和內(nèi)容及相關(guān)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)等方面提供了參考，起到了積極的推動(dòng)作用。國外的臨終關(guān)懷經(jīng)過30多年的發(fā)展，已構(gòu)建了較為完善的臨終關(guān)懷護(hù)理服務(wù)體系，并制訂和實(shí)施了大量的社區(qū)型臨終關(guān)懷計(jì)劃，對(duì)國內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施臨終關(guān)懷服務(wù)有很好地指導(dǎo)和促進(jìn)作用。

2.政府提高重視，相關(guān)制度逐步完善。2011年出臺(tái)的《社區(qū)服務(wù)業(yè)“十二五”發(fā)展規(guī)劃》提出杭州要大力發(fā)展社區(qū)公益性服務(wù)，尤其是社區(qū)老年醫(yī)療保健工作，社區(qū)要開展老年護(hù)理和臨終關(guān)懷等服務(wù)。杭州市衛(wèi)生局已于今年提出將逐步完善以社區(qū)為主的臨終關(guān)懷服務(wù)體系。此外，社區(qū)醫(yī)院護(hù)士出診制度已在制定中，有利于中心更好地提供以家庭病床為基礎(chǔ)的居家型臨終關(guān)懷。endprint

3.居民對(duì)中心實(shí)施臨終關(guān)懷支持度和期望度高。據(jù)本次針對(duì)居民的調(diào)查顯示：社區(qū)居民對(duì)中心提供的各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體滿意率、對(duì)中心開展臨終關(guān)懷服務(wù)的必要性和支持度均超過90%。在調(diào)查及比較適合提供臨終關(guān)懷的服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)，88.1%的居民選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，超過了老年護(hù)理中心的76.3%和老年醫(yī)院的45.8%。多數(shù)居民期望中心建立由具有專業(yè)技能和素養(yǎng)的醫(yī)護(hù)人員組成臨終關(guān)懷服務(wù)團(tuán)隊(duì)，開展以家庭病床為基礎(chǔ)的居家型臨終關(guān)懷服務(wù)以及有關(guān)服務(wù)項(xiàng)目能得到醫(yī)保支持等。

四、威脅

1.病人對(duì)服務(wù)形式及內(nèi)容上的更高層次的需求。中心現(xiàn)行臨終關(guān)懷服務(wù)為住院型和居家型相結(jié)合模式，其服務(wù)承擔(dān)者為住院病區(qū)及各站點(diǎn)醫(yī)護(hù)人員。但該模式尚不能很好地協(xié)調(diào)居民對(duì)兩種服務(wù)形式不同程度的需求，有限的人力資源限制了中心在服務(wù)形式和內(nèi)容上的擴(kuò)展。臨終關(guān)懷本身要求服務(wù)承擔(dān)者提供全人、全程、全方位的關(guān)懷，臨終病人因病情及家庭照料條件等原因也對(duì)臨終關(guān)懷服務(wù)提出了更高層次的要求。

2.居民的疾病治療觀念。居民對(duì)生命終末期的疾病治療多呈現(xiàn)積極意識(shí)，無論是病人自身還是其家屬，即使在被醫(yī)院告知已無有效的治療方法和生存期限的情況下，依舊會(huì)選擇以過度且無效的治療方式來走完余下的人生。很多臨終病人及其家屬對(duì)臨終關(guān)懷存在著片面了解的情況，他們認(rèn)同臨終關(guān)懷能對(duì)臨終者提供更好地護(hù)理和照料的積極作用，但不能接受放棄對(duì)臨終病人進(jìn)行積極治療的觀念。這也使得居民在認(rèn)可和接受臨終關(guān)懷服務(wù)時(shí)存在著轉(zhuǎn)變治療觀念上的困難。

五、建議

1.探索臨終關(guān)懷服務(wù)新模式，提高社會(huì)效益。中心可嘗試與轄區(qū)內(nèi)的敬老院合作，使有一定經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)又受家庭護(hù)理?xiàng)l件限制的臨終者能在敬老院接受服務(wù)。中心作為目前社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)的主體為敬老院的臨終病人提供必要的醫(yī)療護(hù)理支持，充分發(fā)揮其醫(yī)院職能，同時(shí)能讓轄區(qū)內(nèi)更多的臨終者接受更好地關(guān)懷和照料，而敬老院也能分擔(dān)中心的服務(wù)壓力，進(jìn)而提升中心的服務(wù)資源利用率，增加社會(huì)效益。

2.引入準(zhǔn)入機(jī)制，合理定位服務(wù)對(duì)象。在服務(wù)資源有限且滿足不了實(shí)際需求的情況下，中心開展臨終關(guān)懷有必要引入或制定獨(dú)立的臨終關(guān)懷服務(wù)對(duì)象接收制度，根據(jù)病人病情及治療意愿適當(dāng)?shù)貙?duì)病人進(jìn)行劃分，一方面可以最大限度地滿足病情危重而希望得到臨終關(guān)懷的臨終病人，從而使其得到更好地護(hù)理和照料；另一方面可有效提高住院病區(qū)病床的周轉(zhuǎn)率，從而服務(wù)更多的病人。

3.爭(zhēng)取政府相關(guān)部門的支持。中心在實(shí)施臨終關(guān)懷過程中遇到的如人員不足、相關(guān)儀器設(shè)備缺乏、財(cái)政經(jīng)費(fèi)不足等問題僅依靠其自身力量難以解決。在政府提出大力發(fā)展社區(qū)老年醫(yī)療保健工作開展老年護(hù)理和臨終關(guān)懷服務(wù)的當(dāng)下，中心可向上級(jí)部門建議撥出專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)來支持社區(qū)醫(yī)院對(duì)臨終關(guān)懷服務(wù)的探索與實(shí)踐，建立醫(yī)保專項(xiàng)政策，制定服務(wù)實(shí)施規(guī)范，確保其正常開展臨終關(guān)懷服務(wù)。

4.完善相關(guān)制度，提高服務(wù)積極性。切合實(shí)際嘗試對(duì)臨終關(guān)懷服務(wù)人員實(shí)行專職培訓(xùn)制、工作內(nèi)容輪換制及激勵(lì)制度。通過對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行多形式的定期專業(yè)培訓(xùn)，幫助其提升服務(wù)水平和效率，增強(qiáng)其勝任能力；對(duì)同一崗位醫(yī)護(hù)人員適時(shí)調(diào)整其工作內(nèi)容，減輕其因長期面對(duì)臨終者及其家屬和壓抑的工作環(huán)境產(chǎn)生的心理壓力；同時(shí)建立完善長效激勵(lì)制度，提升醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)意愿，提高其工作積極性。

臨終關(guān)懷已成為一個(gè)社會(huì)性問題，社區(qū)化將成為其發(fā)展趨勢(shì)。長慶潮鳴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為國家級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范中心，其服務(wù)質(zhì)量、水平和理念都得到了居民的認(rèn)可。綜合而言，中心實(shí)施臨終關(guān)懷服務(wù)是可行的，也得到了社區(qū)居民的高度支持，但在開展過程中同樣存在著不少問題。臨終關(guān)懷既是中心服務(wù)功能的延伸與拓展，也是提升其社會(huì)效益體現(xiàn)示范作用的良好途徑。中心有必要對(duì)這一服務(wù)進(jìn)行更加清晰、準(zhǔn)確的定位，充分發(fā)揮自身的優(yōu)勢(shì)，利用和把握好當(dāng)前的機(jī)遇，克服存在的問題及挑戰(zhàn)，根據(jù)社區(qū)居民的實(shí)際需求，提供更好的服務(wù)。

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