周海斌　茅泳濤　董啟榕　唐軍

摘要：早見習是我們對臨床見習的改革，是為了提高醫(yī)學(xué)理論知識在實踐中的運用能力所做的調(diào)整。但傳統(tǒng)的教學(xué)方法多以教師為中心，灌輸骨科內(nèi)容繁多的知識點，學(xué)生學(xué)習興趣較低。在臨床見習中，案例教學(xué)法（CBL）的教學(xué)模式則以具體病例的問題為導(dǎo)向，讓學(xué)生從臨床醫(yī)生的角度去分析問題、提出解決問題的方法，從而提高學(xué)生的學(xué)習主動性，培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力，在實際教學(xué)中收到了良好的效果。

關(guān)鍵詞：臨床教學(xué)；CBL；骨科見習

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）08-0179-02

臨床教學(xué)是一門實踐性、社會性、應(yīng)用性、服務(wù)性很強的科學(xué)，而在骨科教學(xué)中我們碰到了一些困難，因為骨科專業(yè)性較強，創(chuàng)傷骨折、運動損傷等疾病課時緊、內(nèi)容多、難理解，這些都阻礙了醫(yī)學(xué)生對骨科見習的學(xué)習興趣[1]。為此我們在骨科早見習中引入CBL（case based learning），以期提高學(xué)生學(xué)習的主動性，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。所謂早見習是指我院自6年前開始的醫(yī)學(xué)生臨床見習改革，見習時間改為早晨第一、二節(jié)課，學(xué)生參與臨床查房，真正與臨床相結(jié)合，從而提高學(xué)習興趣，提升教學(xué)效果。早見習的改革從本質(zhì)上來說也是CBL教學(xué)的體現(xiàn)，在實際工作中如果用傳統(tǒng)教學(xué)法來貫徹實施早見習必然會產(chǎn)生很多問題與矛盾，影響教學(xué)效果。因此，運用CBL教學(xué)法來進行臨床帶教是早見習改革的必然延伸。在骨科早見習中運用CBL教學(xué)法的方法如下。

一、師資準備

CBL教學(xué)要求教師對自身的教學(xué)理念和教學(xué)方法都要做一些改變，同時對教師的教學(xué)能力提出了更高的要求。以往一個低年資助教就能帶一堂以自我宣講為主的帶教課，但在CBL課堂，如果教師的專業(yè)能力、語言能力、溝通能力和觀察能力不夠，將無法使自己在教學(xué)中充分引導(dǎo)學(xué)生討論，不能正確回答學(xué)生提出的邊緣性的和學(xué)科交叉性的問題。因此，在CBL教學(xué)開展前，我們派送高年資教師去美國和復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)習，使他們對這種截然不同的教學(xué)模式有了全面系統(tǒng)的了解。

二、教學(xué)過程

1.選擇合適的病例無疑是CBL教學(xué)法的基本要求。我們根據(jù)教學(xué)大綱及職業(yè)醫(yī)師考試大綱要求，選取骨外科學(xué)8個典型疾病，針對這8個疾病帶教老師一起備課，對需要達到的目標和要求進行統(tǒng)一。

2.將蘇州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)二系五年制的四年級實習生分成四個小組，每組10～12名同學(xué)，分別由四位老師帶教。按照教學(xué)大綱骨科有36個見習課時，每次2個學(xué)時，每種疾病見習2次，另4課時進行補漏和總結(jié)。每種疾病的第1次課安排學(xué)生在查房時詢問病史、體檢，分組提出問題：結(jié)合病史，患者存在哪些問題？在學(xué)生討論后老師給出患者已有的輔助檢查結(jié)果并幫助學(xué)生分析結(jié)果。初步診斷是什么？與哪些疾病鑒別？你認為還需要做哪些輔助檢查？說出做這些檢查的理由。第2次課時時患者的檢查項目都已完成，實際檢查項目和學(xué)生設(shè)想的不同，老師講解：哪些檢查對診斷和鑒別診斷是有助的？該病最恰當?shù)闹委煼桨甘鞘裁?？并請講出理由。以股骨頸骨折為例。老年女性，跌倒后髖部疼痛不能行走。針對這一病例，在第一次課，學(xué)生問診體檢后討論：患者年齡較大，目前的病癥除了骨折外，還有哪些問題？骨折后易有哪些并發(fā)癥？要判斷目前是否有骨折及病發(fā)癥還要做哪些體格檢查或?qū)嶒炇覚z查？在X片上如何判斷骨折類型？在第二次課上，患者的一些檢查已有結(jié)果，學(xué)生可以根據(jù)結(jié)果來反推自己上次的判斷和處理是否正確。教師引導(dǎo)學(xué)生思考：患者以往有哪些基礎(chǔ)疾?。繉χ委熡心男┯绊懀客瑯邮求y部骨折，股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折有哪些相同點和不同點？

3.最后，帶教老師針對各位同學(xué)課堂上討論和發(fā)言的情況進行點評和打分。分數(shù)采用10分制，參加見習討論的會有一個基本分，缺席的不得分。平時成績占總成績的40%。

三、教學(xué)效果評價

教學(xué)相長，我們采用幾種方式來評價和了解CBL教學(xué)法在骨科早見習中的教和學(xué)的效果。（1）針對教師的教學(xué)，醫(yī)學(xué)二系教學(xué)辦公室于學(xué)期末向?qū)W生發(fā)放調(diào)查問卷，調(diào)查問卷主要由以下幾個方面組成：教學(xué)態(tài)度、專業(yè)知識及進展、教學(xué)方式、對學(xué)生臨床思維模式培養(yǎng)。結(jié)果表明教師在教學(xué)中能夠拓展自己的知識外延，教學(xué)以培養(yǎng)臨床思維的啟發(fā)式為主。（2）教師評價。上課教師對學(xué)生學(xué)習積極性、自主學(xué)習能力、學(xué)習效率、語言表達能力等進行評分。上課教師認為CBL教學(xué)法在以上幾個方面明顯優(yōu)越于傳統(tǒng)教學(xué)法。（3）第三方教師評價。與學(xué)校聽課制度相結(jié)合，在職每位教師每學(xué)期有兩次聽課任務(wù)，在聽課時聽課教師根據(jù)學(xué)生課堂上討論的情況及教學(xué)效果填寫聽課表，主要從總體上來評估課堂效果。聽課教師一致認為CBL教學(xué)法可以調(diào)動學(xué)生學(xué)習積極及有利于學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)。討論如下。

1.CBL教學(xué)法起源于20世紀初的美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院和法學(xué)院。其主要過程是教師運用精選出來的案例材料，使學(xué)生置身于某種特定的事件、情境之中，讓學(xué)生作為事件的決策者參與其中，從而激發(fā)學(xué)生的學(xué)習興趣；然后教師圍繞案例進行知識點的講解，并逐步擴充知識進展，通過具體生動的病例使得學(xué)生掌握相關(guān)知識。這種教學(xué)方法在醫(yī)學(xué)教育中尤其有用，能夠?qū)︶t(yī)學(xué)生的臨床實踐能力有很好的培養(yǎng)[2，3]。CBL是以臨床病例作為提出問題的形式，而病例錯綜復(fù)雜，包含了機體的病理、生理和診斷等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識。因此，CBL更適合于已經(jīng)完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習進入臨床見習的醫(yī)學(xué)生。CBL相對于PBL（Problem-based Learning）以問題為導(dǎo)向的學(xué)習過程較簡單，不需要很多幕，尤其適合于教學(xué)時間短、內(nèi)容多的臨床見習這種教學(xué)形式的要求。

在CBL教學(xué)模式下學(xué)生是以事件的決策者身份進入，是事件的主動參與者而不是被動學(xué)習者，這有助于學(xué)生根據(jù)自身的個性及學(xué)習的特點來自主學(xué)習，提高學(xué)習興趣。同時，學(xué)生為了獲取解決問題的知識，除了教材外，還會在教師的指導(dǎo)下通過網(wǎng)絡(luò)圖書館等各種學(xué)習途徑提高解決問題的能力。這種能力對醫(yī)學(xué)生來說尤為重要，因為醫(yī)學(xué)工作者本身就是一個終生自我學(xué)習者，醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，從醫(yī)者需要不斷自我學(xué)習更新知識。endprint

2.臨床醫(yī)學(xué)教育從根本上來說就是對臨床醫(yī)生的培養(yǎng)，那么我們的教還有育就是要從臨床醫(yī)生的角度來進行實用性知識獲取。臨床醫(yī)生首先看到的是病人的病癥，要從病癥中找出疾病診斷。而目前外科學(xué)課本上知識的介紹仍然遵循疾病診斷名稱到臨床癥狀的模式。所謂臨床思維就是從臨床癥狀到疾病診斷，和我們傳統(tǒng)教育知識獲得的思維相逆向。這種逆向思維培養(yǎng)的最佳方式就是讓學(xué)生有機會身臨其境地將自己置于決策者地位，從典型病例的臨床特征中抽絲剝繭，化繁為簡，找出疾病的正確診斷，并分析得出適合病情的個性化治療方案。我們在早見習中讓學(xué)生扮演醫(yī)生的角色，讓他們參與到對患者的一系列診療實踐中，有利于將理論知識向?qū)嵺`轉(zhuǎn)換，也有利于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床知識的整合。

3.學(xué)會與患者溝通，提高處理醫(yī)患關(guān)系的能力。醫(yī)患關(guān)系的好壞直接影響醫(yī)療的效果。實習醫(yī)生工作的對象是病人，病人既是實習的服務(wù)對象，又是實習醫(yī)生的老師。運用CBL進行早見習，學(xué)生面對一個個真實而又性格迥異的病人，在與患者進行交流中逐步學(xué)習溝通技巧，培養(yǎng)愛傷的理念。學(xué)生在見習時所處的臨床環(huán)境以及所接觸的臨床的實際病例，又有助于學(xué)生職業(yè)興趣的培養(yǎng)和發(fā)展良好的職業(yè)態(tài)度。

4.CBL教學(xué)在國內(nèi)剛剛起步，它是對我們傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教育的有益補充，還有很多細節(jié)和過程有待研究和完善。在使用CBL教學(xué)模式時不能把國外的形式完全照搬過來，我們需要的是CBL這樣的教學(xué)理念而不是僅僅形式，適合中國國情的CBL教學(xué)有待逐步探索。第一，教育方式與國外不同，中國學(xué)生從小學(xué)開始就是接受傳統(tǒng)教學(xué)，教師灌輸知識，學(xué)生被動接受，長期的熏陶使得中國學(xué)生的學(xué)習主動性及質(zhì)疑權(quán)威的能力不夠。而CBL教學(xué)模式就是需要學(xué)生自主學(xué)習，這種學(xué)習習慣的改變不是幾次課或者一、二學(xué)期能完全糾正的，需要有一個較長時間適應(yīng)和學(xué)習。第二，CBL教學(xué)模式前提是學(xué)生已經(jīng)有一定的相關(guān)基礎(chǔ)理論知識，能夠通過病例將這些知識進行消化記憶和重新整理。如果沒有相關(guān)知識的積累，分析探討常常會偏離正確的診斷，無法達到預(yù)期的教學(xué)效果。因此，在理論課上采用傳統(tǒng)教學(xué)，而在見習時采用CBL是比較符合實際的，更能達到理想的教學(xué)目的。

5.在CBL教學(xué)模式下，也對帶教老師提出了新的要求。帶教老師不僅需要豐富的臨床工作經(jīng)驗，還要有高超的教學(xué)技巧。對學(xué)生提出的許多的問題要有能力解答，并能夠?qū)⑦@些問題和所討論疾病的相關(guān)性進行梳理，在讓學(xué)生思維自由奔逸的同時還要讓他們回到疾病本身；讓學(xué)生在學(xué)習的過程中自然而然的學(xué)會去偽存真、辨別病癥的臨床思維能力。

沒有任何一種教學(xué)方法是完美無缺的。CBL最大的優(yōu)點就是激發(fā)了學(xué)生自主學(xué)習興趣，以及臨床思維能力。但目前也存在一些問題尚待解決，比如學(xué)生的評價體系等需進一步完善，還沒有合適病例來進行基礎(chǔ)知識的教育等，它還不能完全取代傳統(tǒng)教學(xué)。隨著我國醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的不斷深入，經(jīng)驗的不斷積累，我們相信能夠探索出適合我國國情的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。

參考文獻：

[1]王鴻飛，仝曉博，隋德智，等.骨科臨床實習教學(xué)模式轉(zhuǎn)變的探索與嘗試[J].科教文匯（下旬刊），2012，（06）：136-140.

[2]Lee BF，Chiu NT，Li CY.Value of case-based learning in a nuclearmedicine clerkship[J].J Am Coll Radiol，2013，10（2）：135-141.

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