王琰，潘華，翦凡，張寧，王春雪，張亞清

進(jìn)修教育是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，也是基層醫(yī)院培養(yǎng)技術(shù)骨干的重要手段，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院的腦血管病專業(yè)是重點(diǎn)學(xué)科，同時承擔(dān)著進(jìn)修醫(yī)師的教學(xué)工作。血管神經(jīng)病學(xué)作為一門新興的學(xué)科，涉及基礎(chǔ)科學(xué)、流行病學(xué)、臨床神經(jīng)病學(xué)、神經(jīng)影像、重癥監(jiān)護(hù)、血管內(nèi)介入治療、神經(jīng)外科、神經(jīng)血管外科、神經(jīng)超聲、神經(jīng)康復(fù)等多個分支學(xué)科，內(nèi)容非常廣泛、抽象、繁瑣[1]，因此相應(yīng)的教學(xué)工作也同樣復(fù)雜且繁重。臨床上，通過會商方式將涉及多個學(xué)科的病例經(jīng)過各相關(guān)科室專家的聯(lián)合會診，這樣一種多層次和多學(xué)科協(xié)作的方法，有助于制訂個體化的治療方案；將會商制度用于進(jìn)修醫(yī)師的臨床教學(xué)時，也獲得滿意的教學(xué)效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年4月-2016年3月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院腦血管病中心的42名進(jìn)修醫(yī)師。

1.2 研究方法 要求所有進(jìn)修醫(yī)師參加每次的病例會商。參加會商前熟悉會商病例的病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，結(jié)合查房及會商需要解決的問題或難點(diǎn)，指導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)師查閱相關(guān)指南及研究資料，尋找最佳的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。參與會商過程中認(rèn)真聆聽各專業(yè)專家的會診意見，做好記錄。會商后，組織進(jìn)修醫(yī)師再次討論總結(jié)，針對患者的具體情況，系統(tǒng)分析各位專家給出的具體意見，從整體、系統(tǒng)的角度幫助進(jìn)修醫(yī)師加強(qiáng)診治會商類似病例的診療的思維和能力。

1.3 評價方法 進(jìn)修醫(yī)師入科前進(jìn)行入科考核，考核內(nèi)容包括選擇題、名詞解釋、簡答題和病例分析題。通過考核了解進(jìn)修醫(yī)師的臨床思維能力、批判性思維能力、臨床決策能力的基礎(chǔ)水平。出科時再次進(jìn)行考核?？己嗽u分采取百分制，由帶教醫(yī)師評定成績。

進(jìn)修結(jié)束出科考試后，對進(jìn)修醫(yī)師統(tǒng)一發(fā)放進(jìn)修滿意調(diào)查問卷，問卷包括填寫進(jìn)修收獲，對會商制度教學(xué)的評價，以及對進(jìn)修醫(yī)師的教育方法進(jìn)行匿名滿意度評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料經(jīng)過正態(tài)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，用表示，兩次考核成績采用配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究期間共有42名進(jìn)修醫(yī)師完成了傳統(tǒng)教學(xué)結(jié)合會商制度的教學(xué)計劃，年齡30～42歲，其中男性26名，女性16名，住院醫(yī)師8名，主治醫(yī)師36名。

2.2 進(jìn)修醫(yī)師考核成績 所有進(jìn)修醫(yī)師均完成入科考核和出科考核。入科考核成績平均分為（72.1±8.9）分，出科考核成績平均分為（86.5±9.2）分，出科考試成績顯著高于入科考試（P=0.02）。

2.3 進(jìn)修滿意度調(diào)查 全部進(jìn)修醫(yī)師完成滿意度調(diào)查問卷，滿意度為95.2%（40/42）。

匯總進(jìn)修醫(yī)師的調(diào)查問卷顯示，進(jìn)修主要收獲包括學(xué)習(xí)了腦血管病的治療指南，了解了溶栓綠色通道，掌握了常見腦血管病的臨床治療路徑，對涉及多學(xué)科聯(lián)合治療的疾病能夠制訂恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福岣吡俗灾鲗W(xué)習(xí)能力。

進(jìn)修醫(yī)師對會商制度印象深刻，表示會商激發(fā)了學(xué)習(xí)的積極性，有助于臨床思維能力提高，認(rèn)為通過參與會商及會商后的分析總結(jié)，對常見病例、復(fù)雜病例逐步具備整體診治觀念，現(xiàn)場分析問題的能力，臨床思維能力、批判性思維能力、自主學(xué)習(xí)能力及臨床決策能力的提高均有幫助。

3 討論

血管神經(jīng)病學(xué)是一門新興學(xué)科，2003年在美國首次被提出，2005年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院在國內(nèi)首次開設(shè)了血管神經(jīng)病學(xué)課程，次年國內(nèi)也開展了相關(guān)課程培訓(xùn)[1]。隨著教學(xué)理念的迅速發(fā)展，血管神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域各種新指南、新觀點(diǎn)的不斷涌現(xiàn)，為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展和基層醫(yī)療的需要，對于復(fù)雜的腦血管病的診療，需要以患者為中心，對臨床工作中發(fā)現(xiàn)和存在的問題，從整體觀念出發(fā)，尋找解決問題的方法，提出系統(tǒng)的最佳診療方案，這種情況下，會商制度應(yīng)運(yùn)而生。

我院的進(jìn)修醫(yī)師多為主治醫(yī)師，具備一定?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)。結(jié)合血管神經(jīng)病學(xué)專業(yè)性強(qiáng)、內(nèi)容抽象、理論和實(shí)踐并重的特點(diǎn)，臨床教學(xué)的目的除系統(tǒng)診治腦血管病，提高臨床實(shí)踐能力外，還需要做到臨床與科研的有機(jī)結(jié)合[2]。由于進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)修時間一般較短，在提高其腦血管病的系統(tǒng)診療能力、臨床思維能力的同時提高其科研水平最有效的方法是讓進(jìn)修醫(yī)師盡可能多地參加臨床病例討論和專家會診。

會商制度應(yīng)用于進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)效果令人滿意主要考慮以下幾方面：會商前的準(zhǔn)備促使進(jìn)修醫(yī)師主動學(xué)習(xí)，全面復(fù)習(xí)基礎(chǔ)知識，定期追蹤學(xué)術(shù)新視點(diǎn)及新方法，全面掌握患者的資料，有助于對患者展開系統(tǒng)的管理，并對臨床疑問展開進(jìn)一步的科研探索；通過多次參加會商及會商后總結(jié)分析，進(jìn)修醫(yī)師從最初的被動式聆聽，逐漸轉(zhuǎn)化為主動學(xué)習(xí)的過程，逐漸可以主動發(fā)現(xiàn)臨床問題并對其展開問題，尋找解決方案，有助于其臨床思維能力、批判性思維能力、自主學(xué)習(xí)能力及臨床決策能力的提高。

總之，參與會商的是病例所涉及的各相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域的資深專家，他們結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)及各領(lǐng)域的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)就具體病例提出問題、深入探討、逐步對該問題形成全面系統(tǒng)的理解，從而提出個性化的解決方案[3]。進(jìn)修醫(yī)師在參加會商過程可以提高其管理血管神經(jīng)病科患者的綜合能力，因此會商制度對提升進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)質(zhì)量有重要影響。

1 趙性泉，王春雪，王擁軍. 科學(xué)運(yùn)用多媒體技術(shù)，提高血管神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)質(zhì)量[J]. 中國卒中雜志，2008，3：936-938.

2 婁昕. 新形勢下磁共振成像診斷教育模式的改進(jìn)[J].2015，10：189-192.

3 鄭凌冰，張勇，李紅，等. 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部學(xué)業(yè)會商制度的建立與應(yīng)用[J]. 醫(yī)學(xué)教學(xué)管理，2015，35：21-23.