梁潔

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)是對(duì)高血壓患者檢查的另一種無(wú)創(chuàng)、便捷式監(jiān)測(cè)血壓的方法，隨著應(yīng)用的發(fā)展，ABPM比起偶測(cè)血壓(easual blood pressure，CBP)能夠更真實(shí)的反映血壓變化，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓患者。我科自1993年以來(lái)應(yīng)用美國(guó)太空90217-B型號(hào)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)盒，由專人負(fù)責(zé)管理，監(jiān)測(cè)門診、住院患者約2000余例，現(xiàn)將血壓監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用、監(jiān)測(cè)方法及注意事項(xiàng)總結(jié)如下：

一、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用

1.“白大衣”高血壓：許多患者在醫(yī)院或診所由醫(yī)師或護(hù)士用血壓計(jì)給患者偶測(cè)血壓時(shí)，患者血壓明顯升高，且持續(xù)存在于測(cè)壓全過(guò)程，其中測(cè)壓第4min上升到最大值，平均上升值為27/14mmHg，因此把這種CBP升高現(xiàn)象稱為白大衣現(xiàn)象，其原因是由于患者對(duì)于醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員的警覺(jué)反應(yīng)所致[1]?！鞍状笠隆备哐獕涸谂R床中相當(dāng)普遍，是指異常的診所血壓(＞140/90mmHg)，應(yīng)用ABPM監(jiān)測(cè)血壓正常。隨著ABPM的應(yīng)用，已把ABPM作為診斷“白大衣”高血壓的首選方法，通過(guò)ABPM監(jiān)測(cè)可以明確診斷，從而解除就診人員的心理負(fù)擔(dān)，避免抗高血壓藥物的不合理應(yīng)用。

2.反“白大衣”高血壓：隨著ABPM的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)了一些患者，他們的CBP正常，而ABPM則高于正常值，這類患者被稱為“反白大衣”高血壓或“白大衣正常高血壓”或隱匿性高血壓[2]。這類患者只有通過(guò)ABPM監(jiān)測(cè)才能得到診斷。對(duì)于家族史中父母均為高血壓患者、糖尿病患者等因素時(shí)需進(jìn)行ABPM監(jiān)測(cè)以明確診斷。

3.頑固性高血壓：當(dāng)連續(xù)使用3種或3種以上降壓藥物，CBP仍高于140/90mmHg時(shí)，通過(guò)ABPM監(jiān)測(cè)來(lái)鑒別是真正頑固性高血壓還是白大衣效應(yīng)引起的高血壓，進(jìn)一步指導(dǎo)用藥劑量和服藥時(shí)間[3]。

4.低血壓：ABPM可用于年輕人出現(xiàn)低血壓癥狀時(shí)的診斷，也可發(fā)現(xiàn)由于抗高血壓治療時(shí)引起的低血壓，對(duì)于可能存在動(dòng)脈灌注不良例如冠心病和腦血管疾病的患者，能盡早發(fā)現(xiàn)和診斷在抗高血壓治療過(guò)程中出現(xiàn)的低血壓。ABPM有助于診斷體位性低血壓及飯后低血壓，這將使患者避免在低血壓時(shí)活動(dòng)而加重重要器官血流灌注不良，以及避免在血壓低時(shí)服用降壓藥。

5.評(píng)估高血壓靶器官損害的作用：正常人血壓在0：00～3：00處于最低谷，以后呈上升傾向，早晨起床活動(dòng)后迅速上升，約在上午8：00～10：00時(shí)達(dá)到高峰(第1峰)，白天基本處于相對(duì)較高水平，在下午16：00～18：00時(shí)可再次輕度升高(第 2峰)，從18：00時(shí)起開(kāi)始緩慢下降，故動(dòng)態(tài)血壓曲線常呈“雙峰單谷”。這種晝夜變異對(duì)適應(yīng)機(jī)體的活動(dòng)，保護(hù)心腦血管起著重要作用。夜間血壓下降值大于白天血壓的10％為“灼型曲線”，夜間血壓下降值小于白天血壓的10％為“非灼型曲線”，應(yīng)用ABPM監(jiān)測(cè)其曲線很容易觀察這種變化。高血壓患者尤其是老年高血壓患者(年齡＞60歲)，夜間血壓呈“非灼型”預(yù)示心腦腎重要臟器損害及預(yù)后不良[4]。

二、ABPM使用方法和注意事項(xiàng)

1.動(dòng)態(tài)系統(tǒng)的準(zhǔn)確性：英國(guó)高血壓協(xié)會(huì)(BHS)公布了綜合評(píng)價(jià)動(dòng)態(tài)測(cè)試系統(tǒng)的方案，要求儀器至少達(dá)到B/B級(jí)。美國(guó)醫(yī)療器械聯(lián)合會(huì)(AAMI)的標(biāo)準(zhǔn)為：在同一上臂ABPM與汞柱血壓計(jì)測(cè)量的血壓值平均差應(yīng)＜5mmHg，每次使用ABPM時(shí)應(yīng)與汞柱血壓計(jì)進(jìn)行校對(duì)。我們采取的是AAMI的標(biāo)準(zhǔn)，此方法方便容易掌握。

2.監(jiān)測(cè)頻率的設(shè)置：應(yīng)根據(jù)患者的情況和監(jiān)測(cè)的目的進(jìn)行設(shè)置，一般白晝20～30min監(jiān)測(cè)1次，夜間考慮對(duì)患者睡眠系統(tǒng)的影響，一般30～60min監(jiān)測(cè)1次。

3.監(jiān)測(cè)部位的選擇：首先測(cè)量?jī)缮媳垩獕海羰湛s壓差＜10mmHg，選用非優(yōu)勢(shì)手，若收縮壓≥10mmHg時(shí)，選擇血壓較高側(cè)安裝袖帶，袖帶放置肱動(dòng)脈處，松緊適宜，不可過(guò)松，以免滑脫，影響監(jiān)測(cè)效果。并避免在有靜脈輸液處、放置留置針處、瘢痕攣縮處，有癱瘓的肢體側(cè)佩帶袖帶監(jiān)測(cè)。

4.出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)的檢查：每次監(jiān)測(cè)前應(yīng)安裝使用新電池，需要連續(xù)監(jiān)測(cè)者，每24小時(shí)更換一次電池，更換電池時(shí)，先關(guān)閉開(kāi)關(guān)，一節(jié)一節(jié)換，這樣數(shù)據(jù)不會(huì)丟失(不可將所有電池卸下再換)。遇有報(bào)警時(shí)及時(shí)檢查原因：是否有導(dǎo)管扭曲受壓，低電壓，袖帶脫落以及患者活動(dòng)佩帶側(cè)肢體等情況，給予及時(shí)處理。

5.影響監(jiān)測(cè)結(jié)果的因素：當(dāng)患者為房顫或發(fā)生頻發(fā)期前收縮時(shí)；患者血壓非常高及非常低時(shí)；患者躁動(dòng)不安時(shí)；測(cè)量血壓的錯(cuò)誤可達(dá)5％～20％以上。ABPM有效血壓讀數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓70～260mmHg，舒張壓40～150mmHg，脈壓 20～150mmHg，心率20～250次/min，有效血壓讀數(shù)應(yīng)達(dá)到監(jiān)測(cè)次數(shù)80％以上[5]。對(duì)于房顫等情況下最好不要用ABPM監(jiān)測(cè)(因該患者監(jiān)測(cè)時(shí)，由于脈率不規(guī)整，記錄成功率很低)，如必須使用時(shí)應(yīng)與主管醫(yī)師進(jìn)行有效溝通。

三、護(hù)理

1.監(jiān)測(cè)知識(shí)的宣教：向患者解釋應(yīng)用ABPM的意義和必要性，尤其告知夜間監(jiān)測(cè)的重要意義。許多患者往往因ABPM影響睡眠而自行摘除，所以耐心、細(xì)心的宣教工作是保證監(jiān)測(cè)成功的重要因素。矚患者監(jiān)測(cè)時(shí)站位狀態(tài)下肢體放松自然下垂，臥位時(shí)盡量取平臥位，佩帶監(jiān)測(cè)盒袖帶側(cè)肢體不要過(guò)度運(yùn)動(dòng)。

3.心理護(hù)理：許多患者佩帶ABPM后，精神緊張，每次充氣時(shí)都緊緊盯著監(jiān)測(cè)盒，有時(shí)甚至整晚上不眠，其監(jiān)測(cè)結(jié)果并不真實(shí)可信。告知患者監(jiān)測(cè)盒監(jiān)測(cè)的時(shí)間，監(jiān)測(cè)的方法，并告知患者監(jiān)測(cè)白晝和夜間睡眠時(shí)血壓的意義，以解除其心理負(fù)擔(dān)，從而獲得真實(shí)可信的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。

3.加強(qiáng)巡視：住院患者進(jìn)行ABPM監(jiān)測(cè)時(shí)，護(hù)士應(yīng)堅(jiān)強(qiáng)巡視，及時(shí)排除故障，并鼓勵(lì)患者或陪伴家屬記日記，有利于監(jiān)測(cè)結(jié)果的分析。

4.動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的維護(hù)：由于監(jiān)測(cè)的袖帶是直接接觸皮膚使用的，每個(gè)患者用完后應(yīng)將布面取下清洗，如使用人員多無(wú)法及時(shí)進(jìn)行清洗的，應(yīng)用酒精棉球擦拭待干后再給下一位患者佩帶，每周用消毒液浸泡袖帶和監(jiān)測(cè)盒的布袋，并用無(wú)水酒精擦拭監(jiān)測(cè)盒，以保證監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的清潔、完好。

總之，ABPM已廣泛應(yīng)用于臨床，但ABPM本身還存在局限性，如：房顫患者及劇烈活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致較大誤差，另外，監(jiān)測(cè)過(guò)程中血壓測(cè)量對(duì)患者的日常生活尤其是夜間睡眠有較大影響，進(jìn)而會(huì)影響到血壓水平，如何克服這些干擾，提高監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步研究。

[1] Mancia G，Parati G，Pomidossi G，et al.Alerting reaction and rise in blood pressure during measurement by physician and nurse[J].Hypertension，1987，9(2)：209-215.

[2] Pickering TG，Davidson K，Gerin W，Masked hypertension[J].Hypertension，2002，40(6)：795-796.

[3] McGrath BP.Ambulatory blood pressure monitoring[J].Ed J Aust，2002，176(12)：588-592.

[4] Palatini P，Dorigatti F，Mugellini A，er al，Ambulatory versus clinic blood pressure for the assessnent of anti hypertensive efficacy in clinical trials：insights from the Val-Syst Study[J].Clin Ther，2004，26(9)：1436-1445.

[5] 張維忠，龔蘭生，陸華.動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)的短期重復(fù)性研究[J].中華心血管病雜志，1994，22(1)：37-39.