李海鵬，姚建華，孫天勝*，王 軍，林宜磒

(1北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科，北京100700;2北京軍區(qū)善后辦北苑干休所，北京100012)

隨著社會老齡化進程，骨科高齡患者所占的比例越來越大[1]。老年人機體免疫功能隨增齡而減退，常?；加卸喾N慢性疾病[2]。骨科高齡患者死亡率隨之增高[3]。本文回顧性分析北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科2011年1月至2015年12月老年住院患者的死亡情況，為臨床工作提供參考。

1 對象與方法

本研究采用回顧性病史分析方法，對北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科2011年1月至2015年12月期間老年住院患者死亡病例進行統(tǒng)計分析。按照我國現(xiàn)階段以60歲為劃分老年人的通用標準，統(tǒng)計＞60歲死亡患者的情況。所有統(tǒng)計資料均來自于患者的住院病歷記錄。統(tǒng)計的信息包括患者的性別、年齡、入院診斷、住院時間、是否行手術治療、術前合并內(nèi)科疾病情況及死亡的原因。

2011年1月至2015年12月期間骨科老年患者共死亡54例，其中男性26例，女性28例，平均住院時間26.3 d，平均年齡82.3歲。按照年齡劃分成60～69歲、70～79歲、80～89歲和≥90歲4個年齡段。男性死亡患者中，4個年齡段分別為2例、8例、9例和7例，女性患者分別為2例、4例、18例和4例。女性死亡患者集中在80～89歲年齡段。

死亡患者中26例未行手術治療，28例患者行手術治療，手術方式包括，動力髖螺釘手術1例，半髖置換4例，空心釘手術6例，髓內(nèi)針手術6例，清創(chuàng)手術4例，截肢手術2例，脊柱手術5例。

2 結果

54例死亡患者中入院診斷髖部骨折31例，占所有死亡患者的57.4%，其中股骨粗隆間骨折20例，股骨頸骨折11例。其他死亡患者中10例診斷為轉移癌，6例為感染，其他診斷7例。

2.1 合并內(nèi)科疾病情況

死亡患者合并內(nèi)科疾病最常見的為高血壓24例(44.4%)、冠心病 17 例(31.4%)和腦梗死13例(24.1%)。其他合并的內(nèi)科疾病依次為糖尿病11例、肺部疾病11例、胃腸疾病9例、腫瘤9例、精神障礙6例、慢性腎功能不全4例、帕金森病1例。同時患有＞3種疾病的有26例(48.1%)。

2.2 死亡原因分析

肺部感染是最常見的原因，38例死于肺部感染導致的呼吸衰竭，占所有患者的70.3%;其次為急性心肌梗死 5例(9.3%)和急性肺栓塞 4例(7.4%);其他原因包括感染性休克2例(3.7%)、急性腦梗死1例、腎功能衰竭2例和肝臟衰竭2例。

3 討論

3.1 髖部骨折是骨科老年住院死亡患者最常見的疾病

隨著我國老齡化進程，各種老年疾病的發(fā)病率均有不同程度的上升，骨折是危害老年人身心健康及生存質(zhì)量的主要危險因素之一，尤其是髖部骨折[4]。髖部骨折被認為在全球范圍內(nèi)均有增長趨勢，Green等[5]通過分析國家髖部骨折統(tǒng)計中心的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，2012至2013年英國共有61 508例髖部骨折患者，共耗費15億英鎊，髖部骨折已經(jīng)成為一個重要的社會問題。老年髖部骨折是指發(fā)生在≥60歲人群的股骨頸或股骨粗隆間骨折。老年人因骨質(zhì)疏松，加之反應能力下降、髖部肌肉保護性差，輕微外傷即可發(fā)生髖部骨折[6]。因為老年人常伴有多種內(nèi)科疾病、全身一般情況較差，其一旦發(fā)生髖部骨折，對骨科醫(yī)師是一種嚴峻的挑戰(zhàn)[7，8]。老年人髖部骨折手術治療面臨巨大風險，圍手術期病死率高，若不采用積極手術治療，患者很可能因長期臥床而出現(xiàn)肺炎、褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥，原有的內(nèi)科疾患因而加重，嚴重者可以出現(xiàn)危及生命安全的多器官功能衰竭[1]。根據(jù)文獻報道，髖部骨折后無論手術與否，1個月內(nèi)的病死率為5% ～10%，1年內(nèi)的病死率為14% ～36%[7]。

3.2 骨科老年死亡患者合并內(nèi)科疾病多

人體各個臟器的功能會隨著增齡逐漸衰退，＞60%的老年人均患有 ＞2種器官疾病[3]。Boeckxstaens等[9]評估了567例≥80歲患者合并疾病的情況，發(fā)現(xiàn)37.6%以上的患者同時患有≥5種疾病。研究發(fā)現(xiàn)多種合并癥的存在會使老年髖部骨折患者病死率升高，多因素分析顯示合并癥＞3種是患者中期死亡的獨立危險因素[6]。本組資料顯示骨科老年住院死亡患者中患有＞3種內(nèi)科疾病者占48.1%。老年患者多種疾病常涉及多個學科[10]，因此對老年人的病情要多方面考慮，注意病情間的關聯(lián)，降低住院患者的死亡率。然而，隨著亞?？频牟粩嗉毣?，各專業(yè)的專科醫(yī)師在對本專業(yè)醫(yī)學知識不斷深入探索和研究過程中，往往難以滿足疑難危重患者或合并多種疾病患者的綜合診療[11]。對于患有多系統(tǒng)疾病的老年患者，應采用多學科聯(lián)合診治，盡可能選擇最佳的方案，以提高醫(yī)療質(zhì)量[10]。

3.3 肺部感染是骨科老年住院患者死亡的主要原因

老年人肺部功能衰退以及口腔及咽部常駐菌群的改變，易于造成肺部感染[12]。肺部感染易導致“炎癥瀑布效應”，是老年人肺部感染的常見嚴重并發(fā)癥之一，最終導致多器官功能不全綜合征[13]。據(jù)相關資料報道，肺部感染在老年感染性疾病中居首位，高達 11% ～26%[14]，且為主要死亡原因[15]。老年髖部骨折患者由于呼吸器官老化、清除功能下降、免疫功能低下，加之創(chuàng)傷打擊，長時間臥床易患肺部感染，誘發(fā)多器官功能衰竭，是致死或促成死亡的主要原因之一[16]。本組發(fā)現(xiàn)骨科住院老年患者中70.3%的初始原因是肺部感染，因此加強老齡患者的肺部護理非常重要。

本研究認為髖部骨折是老年骨科死亡患者最常見的疾病;老年死亡患者通常合并多種內(nèi)科疾病，加強多學科會診機制，有助于提高醫(yī)療質(zhì)量，減少患者的死亡;肺部感染是死亡的主要原因，加強肺部感染的護理及相關研究，有利于提高老年住院患者的生存率。老年骨折患者抓住有利時機、盡早手術治療、術后早期下地活動，是預防多種并發(fā)癥的主要措施。

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