譚 晶，張 靜，孟鈺童，張里程，唐佩福

(解放軍總醫(yī)院骨科，北京100853)

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是老年髖部骨折圍手術(shù)期常見的一種并發(fā)癥，發(fā)生率為40% ～70%[1]，其中致死性肺動脈栓塞的發(fā)生率為22% ～29%[2]。DVT可在圍手術(shù)期各個時間段發(fā)生，術(shù)前 DVT發(fā)生率為12.4%[3]。美國骨科醫(yī)師學(xué)會(American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS)指南[4]指出老年髖部骨折患者應(yīng)盡早地手術(shù)以及恢復(fù)傷前活動水平，一旦術(shù)前并發(fā)DVT將延誤髖部骨折最佳手術(shù)時機[5]，患者并發(fā)褥瘡、泌尿系感染的風(fēng)險增加，嚴(yán)重者血栓脫落可導(dǎo)致肺動脈栓塞。因此，術(shù)前對DVT高危因素進行篩查尤為重要。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2008年3月至2012年10月解放軍總醫(yī)院連續(xù)收治的老年髖部骨折患者422例，選取標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60周歲;(2)髖部骨折，骨折時間＜4周;(3)術(shù)前行雙下肢靜脈超聲檢查;(4)住院時間＞48 h、擬行手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)假體周圍骨折;(2)病理性骨折;(3)病例資料嚴(yán)重缺失。最終36例(8.5%)從研究中排除，其中假體周圍骨折14例，病理性骨折9例，病例資料嚴(yán)重缺失13例。386例作為研究對象，其中男性 118例(30.6%)，女性 268 例(69.4%)，年齡 60 ～ 101(78±7.6)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)(22.9 ±4.1)kg/m2，囊內(nèi)骨折197 例(51%)，囊外骨折189例(49%)。

1.2 方法

查閱我院電子病歷系統(tǒng)，收集患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、骨折類型、糖尿病、腫瘤、心血管疾病、肝病、腎病、呼吸疾病、風(fēng)濕病史及術(shù)前雙下肢靜脈超聲等資料。根據(jù)入院時下肢靜脈彩色超聲結(jié)果分為DVT組和非DVT組，分別比較各種因素在兩組間的差異，并篩選影響DVT發(fā)病的獨立危險因素。超聲診斷DVT標(biāo)準(zhǔn)：(1)血栓阻塞部位遠端血管腔增大;(2)血管腔內(nèi)見強弱不等的實性回聲區(qū);(3)探頭加壓不能壓癟或部分壓癟血管腔;(4)阻塞部位近端無血流信號;(5)部分閉塞時可見血流充盈缺損，或周邊縫隙狀存在血流信號，部分急性期血栓近端可隨血流上下搏動而略微浮動。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)變量采用±s表示，分類變量采用構(gòu)成比表示。服從正態(tài)分布的連續(xù)變量兩組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布采用Mann-WhitneyU秩和檢驗，分類變量的兩組間比較采用χ2檢驗。采用二元logistic回歸模型統(tǒng)計分析影響術(shù)前DVT發(fā)生的獨立危險因素，結(jié)果用比值比(odds ratio，OR)和 95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前DVT發(fā)生率

術(shù)前雙下肢靜脈彩色超聲結(jié)果顯示，34例(8.8%)確診為 DVT，其中股靜脈 2 例(5.88%)，腘靜脈4 例(11.76%)，脛后靜脈 1 例(2.94%)，單側(cè)小腿肌間靜脈20例(58.82%)，雙側(cè)小腿肌間靜脈5 例(14.71%)，腓靜脈2 例(5.88%)。術(shù)前因肺動脈栓塞死亡3例。

2.2 DVT組與非DVT組單因素比較結(jié)果

DVT組的年齡、性別及骨折類型與非DVT組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。DVT組BMI≥30.0 kg/m2的肥胖患者占 16.7%，明顯高于非 DVT組(6.8%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。對并存疾病行單因素分析，結(jié)果顯示兩組間糖尿病、腫瘤、心血管疾病、呼吸疾病、肝病、腎病及癡呆病史無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，但 DVT組風(fēng)濕病史的比例為17.6%，明顯高于非 DVT組(5.4%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。髖部骨折患者并存疾病比率較高，其中267例(69.2%)并存≥1種疾病，而且DVT組并存≥3種疾病的比例明顯高于非DVT組(35.3%vs18.8%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05;表1)。

2.3 多因素分析結(jié)果

將表1中13個因素納入二元logistic回歸模型中，最終共納入 5種因素，結(jié)果見表 2。其中BMI≥30.0 kg/m2(OR 10.41，95%CI 2.44 ～44.40)、風(fēng)濕病史(OR 4.50，95%CI 1.31 ～15.40)、并存疾病數(shù)目≥3 個(OR 13.41，95%CI 3.73 ～ 48.25)為術(shù)前DVT發(fā)病的獨立危險因素(P＜0.05)。

3 討論

多項前瞻性隊列研究顯示[6]，髖部骨折術(shù)后近端DVT(腘靜脈、髂外靜脈)發(fā)生率為27%，而總的DVT發(fā)生率高達50%。另一項多中心研究表明[7]，髖部骨折術(shù)后近端 DVT的發(fā)生率為7.2%，總的DVT發(fā)生率高達40%。本研究分析結(jié)果顯示，術(shù)前老年髖部骨折患者DVT的發(fā)生率達8.8%，可見術(shù)前對老年髖部骨折患者篩查及預(yù)防血栓不可忽視。

盡管DVT是外科患者術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，文獻報道[9]骨科大手術(shù)患者術(shù)后 DVT發(fā)生率達30%。但內(nèi)科疾病住院患者同樣高發(fā) DVT，Cohen等[8]報道約75%住院非手術(shù)患者死亡與靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)相關(guān)，急性疾病本身可增加DVT發(fā)病風(fēng)險。高齡是DVT發(fā)生的主要危險因素，Lee[10]研究指出，50～69歲患者DVT的發(fā)病風(fēng)險是≤49歲患者的5倍，而年齡＞70歲患者的發(fā)病風(fēng)險是其10倍，高齡合并內(nèi)科疾病是導(dǎo)致DVT發(fā)病風(fēng)險升高的主要原因。本研究表明，高齡并不是DVT發(fā)病的高危因素，值得進一步研究。

表1 DVT組與非DVT組各因素比較Table 1 Comparison of indices between DVT group and non-DVT group

表2 影響術(shù)前DVT發(fā)生的多因素分析Table 2 The multivariate analysis of influencing factors of preoperative DVT

另外，Anderson 等[11]研究表明，肥胖、長時間制動等因素是DVT發(fā)病的獨立危險因素。本研究顯示，BMI≥30.0 kg/m2的肥胖患者術(shù)前DVT的發(fā)病風(fēng)險是低體質(zhì)量患者的10倍，正常體質(zhì)量患者的5倍。他們還指出心功能衰竭是DVT發(fā)病的獨立危險因素，但本研究表明心血管疾病史有利于降低術(shù)前DVT發(fā)病風(fēng)險，與Ruan[12]研究結(jié)果相一致。老年髖部骨折患者合并風(fēng)濕疾病比例較高，多項研究表明[13，14]風(fēng)濕性疾病與下肢DVT形成有關(guān)，而本研究也表明有風(fēng)濕病史患者發(fā)生DVT的風(fēng)險是無風(fēng)濕病史患者的4.5倍。

創(chuàng)傷和骨折本身是DVT的高危因素，而老年髖部骨折患者常并存一種或多種疾病，機體功能減退，血液呈高凝狀態(tài)，當(dāng)骨折發(fā)生后易導(dǎo)致凝血與抗凝系統(tǒng)失衡，從而形成靜脈血栓[15]。本研究表明并存≥3種內(nèi)科疾病的老年髖部骨折患者DVT發(fā)生率明顯增加，因此合并≥3種內(nèi)科疾病的患者入院后應(yīng)評估血栓風(fēng)險，積極預(yù)防，以減少DVT的發(fā)生。

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