杜 輝，劉桂峰，楊 潔

(解放軍總醫(yī)院老年心血管內(nèi)科，北京100853)

心臟和腎臟疾病常同時(shí)存在、互相影響，治療困難，導(dǎo)致并發(fā)病增多、死亡率增加[1]。2008年Ronco等[2]提出了心腎綜合征(cardiorenal syndrome，CRS)的臨床分型概念，受到大家普遍認(rèn)同。由于老年人常伴發(fā)多種疾病，更進(jìn)一步影響CRS的預(yù)后。目前少見(jiàn)老年人CRS臨床表現(xiàn)及預(yù)后的報(bào)道[3]，本資料回顧性分析大型綜合性醫(yī)院老年CRS不同類型的臨床特征及死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素，為今后的針對(duì)性預(yù)后評(píng)估及治療提供臨床數(shù)據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

從醫(yī)院信息系統(tǒng)檢索到的2015年1月1日至2015年6月30日期間從解放軍總醫(yī)院普通病區(qū)出院的病例，入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲，符合CRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：晚期惡性腫瘤導(dǎo)致的多器官功能衰竭，24 h內(nèi)辦理出入院的患者和缺少血生化檢驗(yàn)的病例。

1.2 研究方法

采用回顧性分析病例資料的方法，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)查閱住院病歷和實(shí)驗(yàn)室檢查。分別登記患者年齡、性別、就診病因、住院病區(qū)、住院時(shí)間、轉(zhuǎn)歸等，從住院病歷和實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)中提取住院時(shí)的臨床指標(biāo)以及住院后第一次血常規(guī)、生化檢查結(jié)果。就診病因根據(jù)患者入院的主要疾病來(lái)判斷。分別用簡(jiǎn)化腎臟病膳食改善(Modification of Diet in Renal Disease，MDRD)公式[4]和慢性腎臟病流行病合作組(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration，CKD-EPI)公式(亞洲人)[5]評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)。預(yù)后分析中死亡病例包括住院期間發(fā)生的死亡和因不可逆多器官功能衰竭導(dǎo)致的自動(dòng)出院。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)，正態(tài)分布的資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用logistic回歸分析住院死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素，先分別將年齡、性別、入院時(shí)體溫、心率、呼吸、合并疾病、血紅蛋白、血白細(xì)胞、血清白蛋白、血肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率、腦鈉肽前體、10種藥物治療、腎臟替代治療等28個(gè)變量進(jìn)行單因素分析，再將P＜0.1的變量納入多因素分析中。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共檢索到 CRS患者197患者，年齡65～94(78.91 ±7.94)歲，男性 128 例，占 65.0%。Ⅰ型CRS共 37 例 (18.78%)，Ⅱ 型 CRS 共 59 例(29.95%)，Ⅲ型 CRS 共 15 例(7.61%)，Ⅳ型 CRS共26例(13.20%)，Ⅴ型 CRS共 60 例(30.46%)。Ⅴ型CRS患者年齡較大，性別分布在各型CRS中無(wú)明顯差別。中位住院時(shí)間13(7，25)d，Ⅲ型住院時(shí)間最長(zhǎng)。各型CRS的臨床特點(diǎn)及入院時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如表1。

197例患者中診斷為心肌梗死的患者68例(34.5%)、高血壓 151 例(76.6%)、糖尿病 79 例(40.1%)、腦血管疾病 59 例(29.9%)、感染性疾病21例(21.3%)。各型CRS合并疾病情況見(jiàn)表2。

2.2 治療資料分析

各型CRS治療情況如表3所示。利尿劑是最常用的藥物，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin converting enzyme-inhibitor/angiotensin Ⅱ receptors blocker，ACEI/ARB)、β 受體阻滯劑、硝酸酯、他汀類、阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷等與心臟保護(hù)相關(guān)的治療在Ⅰ型和Ⅱ型CRS患者中應(yīng)用明顯高于其他3型。腎臟替代治療在Ⅲ型和Ⅳ型CRS患者中應(yīng)用最多。

2.3 轉(zhuǎn)歸和死亡危險(xiǎn)因素分析

197例患者中共死亡75例(38.1%)。其中Ⅲ型、Ⅴ型和Ⅰ型CRS的死亡率占前3位(表3)。單因素logistic回歸分析顯示年齡、體溫、心率、呼吸、感染性疾病、血紅蛋白、血白細(xì)胞、血清白蛋白、腦利鈉肽前體、腎臟替代治療與死亡相關(guān)。多元回歸分析顯示年齡、血白細(xì)胞增加、呼吸頻率增快和腎臟替代治療是預(yù)測(cè)死亡的獨(dú)立預(yù)警因素，高白蛋白水平具有保護(hù)作用(表4)。

3 討論

2008年Ronco等[2]提出了CRS的臨床分型，共分為5型：Ⅰ型CRS為急性心功能惡化導(dǎo)致的急性腎功能異常;Ⅱ型CRS為慢性心功能不全導(dǎo)致腎臟損傷或腎功能不全;Ⅲ型CRS為急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)導(dǎo)致急性心功能損傷或不全;Ⅳ型CRS是指慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)導(dǎo)致慢性心功能不全;Ⅴ型CRS是指系統(tǒng)性疾病包括膿毒癥、淀粉樣變、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嚴(yán)重糖尿病等同時(shí)導(dǎo)致的心腎功能異常。

流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，心腎共同發(fā)病的機(jī)率很高[6-8]，但關(guān)于老年CRS的流行病學(xué)資料報(bào)道不多。一組意大利單中心的內(nèi)科病區(qū)收治CRS患者的回顧性研究顯示：Ⅰ型CRS占48.2%，Ⅱ型占21.9%，

Ⅲ型占 20.1%，Ⅳ型占 6.6%，Ⅴ型占 3.2%[3]。另一組同樣是來(lái)自意大利內(nèi)科病區(qū)的研究則顯示：5型CRS所占內(nèi)科住院患者的比例分別為32.1%、15.8%、7.9%、5.8%、38.4%[9]，由此可見(jiàn)不同醫(yī)院所收治的CRS患者的比例存在明顯差別。本研究顯示，我院老年CRS中Ⅴ型所占比例最多，這與我們的資料來(lái)源于大型綜合醫(yī)院而不是單一的內(nèi)科病區(qū)有關(guān)。

表1 老年CRS不同分型患者臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查資料Table 1 Clinical characteristics and laboratory data of elderly patients with different types of CRS(±s)

表1 老年CRS不同分型患者臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查資料Table 1 Clinical characteristics and laboratory data of elderly patients with different types of CRS(±s)

CRS：cardiorenal syndrome;Hb：hemoglobin;WBC：white blood cell count;NT-proBNP：N-terminal-pro-brain natriuretic peptide;SBP：systolic blood pressure;DBP：diastolic blood pressure;GFREPI：estimated glomerular filtration rate by Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Equation;GFRMDRD：estimated glomerular filtration rate by Modification of Diet in Renal Disease Equation.Compared with typeⅤ，*P＜0.05;compared with typeⅢ，#P＜0.05;Compared with typeⅣ，△P＜0.05

Item TypeⅠ(n=37) TypeⅡ(n=59) TypeⅢ(n=15) TypeⅣ(n=26) TypeⅤ(n=60)Age(years) 78.24 ±8.01* 78.24 ±7.08* 77.27 ±7.41 76.38 ±7.17*81.50 ±8.68 Body temperature(℃) 36.23 ±0.30*Δ 36.35 ±0.24* 36.49 ±0.76 36.47 ±0.62 36.54 ±0.50 Heart rate(beats/min) 78.56 ±20.47* 77.49 ±16.72*# 89.00 ±20.61 80.19 ±11.30 87.73 ±19.26 Respiratory rate(times/min) 18.17 ±0.97* 18.37 ±1.24* 17.93 ±1.22* 18.73 ±2.75 19.53 ±3.65 SBP(mmHg) 138.97 ±32.69 128.15 ±21.82 134.87 ±21.63 139.73 ±27.66 130.23 ±23.55 DBP(mmHg) 73.08 ±13.75 68.27 ±13.63 73.47 ±12.94 69.54 ±12.67 69.83 ±14.22 Admission duration(days) 21.08 ±18.87# 13.14 ±9.63# 49.60 ±94.54*Δ 14.58 ±12.35# 22.33 ±23.99#Hb(g/L) 121.73 ±24.25*#Δ 121.24 ±23.60*#Δ 97.00 ±20.66Δ 92.73 ±26.39 101.14 ±21.12 WBC( ×109/L) 8.30 ±3.57 7.33 ±3.36* 8.29 ±3.62 8.08 ±3.22 9.92 ±5.68 Albumin(g/L) 37.53 ±4.43*# 37.04 ±4.43*# 31.21 ±7.43 34.45 ±4.40# 32.73 ±5.10 Sodium(mmol/L) 141.06 ±4.01 140.89 ±3.65 140.85 ±6.11 139.61 ±4.53 140.59 ±6.36 NT-proBNP(pg/ml) 9737.56 ±11670.91 5539.63 ±7179.44 6971.98 ±6761.41 22092.06 ±12730.00 9671.79 ±11609.34 Creatinine(μmol/L) 144.50 ±73.56#Δ 145.09 ±65.55#Δ 226.85 ±211.28Δ 515.65 ±87.53* 179.87 ±136.39Δ GFREPI(ml/min) 46.82 ±22.12Δ 44.52 ±14.58Δ 45.80 ±38.45Δ 10.04 ±6.59* 44.61 ±30.29Δ GFRMDRD(ml/min) 49.24 ±24.68Δ 45.98 ±14.29Δ 60.75 ±66.42Δ 10.97 ±6.83* 54.71 ±50.41Δ

表2 老年CRS患者合并疾病的分析Table 2 Comorbidities of elderly patients with 5 types of CRS [n(%)]

表3 老年CRS患者臨床治療情況及結(jié)局Table 3 Treatment of elderly patients with respect of the 5 types of CRS [n(%)]

表4 logistic回歸分析老年CRS患者死亡的相關(guān)因素Table 4 Logistic regression model for death of the elderly with CRS

目前還沒(méi)有關(guān)于住院老年人各型CRS轉(zhuǎn)歸的報(bào)告，意大利的兩項(xiàng)研究均未提供住院患者轉(zhuǎn)歸的分析[10]。我們的研究顯示，5型CRS中以急性綜合征的Ⅰ型、Ⅲ型和Ⅴ型CRS死亡率最高，而慢性病程的Ⅱ型和Ⅳ型CRS死亡率明顯低于前者。死亡相關(guān)因素分析顯示年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、呼吸頻率和接受腎臟替代治療是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而血白蛋白水平高是保護(hù)因素，提示在接診患者時(shí)除了要仔細(xì)評(píng)估患者心、腎功能，還要仔細(xì)評(píng)估患者的炎癥狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，采取針對(duì)性干預(yù)治療。

CRS的治療需同時(shí)兼顧心臟及腎臟，針對(duì)不同類型CRS有不同的治療策略。本資料顯示對(duì)于老年CRS的治療目前臨床上以藥物治療為主，利尿劑是最常用藥物，重癥患者接受了腎臟替代治療。保護(hù)心肌、治療心力衰竭的藥物對(duì)腎臟有不同的作用，如不適當(dāng)?shù)氖褂美騽┮约癆CEI/ARB類藥物可導(dǎo)致腎功能惡化[11]。我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于Ⅰ型和Ⅱ型以心臟為始動(dòng)因素的CRS患者的治療，在保護(hù)心臟方面比較積極，但在Ⅲ型和Ⅳ型CRS患者使用心血管治療的藥物相對(duì)較少，這一方面與前兩型患者主要集中在心內(nèi)科收治、后三型患者主要集中在非心臟?？浦委熡嘘P(guān)，也與Ⅲ型和Ⅳ型CRS患者腎功能較差、利尿劑以及ACEI/ARB類藥物的臨床應(yīng)用有限制有關(guān)。另外，對(duì)于慢性腎臟病患者，特別是終末期腎臟病患者的常規(guī)心臟保護(hù)藥物的收益并沒(méi)有得到更多循證醫(yī)學(xué)的支持，指南推薦證據(jù)水平較低也是限制相關(guān)藥物使用的重要原因之一[12]。

腎臟替代治療是治療急性CRS的一個(gè)重要技術(shù)，單純超濾是否優(yōu)于利尿藥物、是否可以改善CRS的預(yù)后仍存在爭(zhēng)議[13]。一項(xiàng)納入188例失代償心力衰竭CRS患者的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究顯示，利尿藥物治療與單純超濾組在減少體質(zhì)量方面沒(méi)有明顯差別，但藥物治療組能更好地保護(hù)腎功能，而且單純超濾組有更多的嚴(yán)重不良事件(72%vs57%)[14]。由于此研究循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)為A級(jí)，提示對(duì)目前廣泛使用的單純超濾應(yīng)該謹(jǐn)慎使用。但是對(duì)于容量負(fù)荷過(guò)重而對(duì)利尿劑抵抗的患者，單純超濾治療仍不失為一種有效的治療方案。另外對(duì)于合并AKI 3期的患者，持續(xù)緩慢血液濾過(guò)治療也是有效的治療方案[15]。本研究中Ⅰ型 CRS患者有7例進(jìn)行了腎臟替代治療，但所有患者均死亡，主要原因是目前臨床中接受腎臟替代治療的患者均同時(shí)存在嚴(yán)重的心力衰竭和腎衰竭，并不是應(yīng)用單純超濾治療心臟負(fù)荷過(guò)重，多因素回歸分析也顯示腎臟替代治療是死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，在今后的臨床工作中應(yīng)進(jìn)一步明確如何選擇合適的患者進(jìn)行腎臟替代治療，如何界定治療時(shí)機(jī)。

本研究結(jié)果顯示，在大型綜合醫(yī)院老年住院患者中Ⅰ型和Ⅴ型CRS比例最高。對(duì)Ⅰ和Ⅱ型CRS的心臟保護(hù)治療較充分，Ⅲ和Ⅳ型CRS患者的心臟保護(hù)治療有待循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。Ⅰ型、Ⅲ型和Ⅴ型CRS的死亡率高。年齡、血白細(xì)胞增加、呼吸頻率增快和腎臟替代治療是預(yù)測(cè)死亡的獨(dú)立預(yù)警因素，高白蛋白水平具有保護(hù)作用。

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