王慶松++龔文蘋++裘林秋++周新祥

[摘要] 目的研究言語流暢性測驗(yàn)（VFr）對非癡呆型血管性認(rèn)知損害（VCIND）是否進(jìn)展的診斷價(jià)值。方法應(yīng)用VFT簡明精神狀態(tài)量表（Mini-Mental Status Exanunation，MMSE）對41例VCIND患者進(jìn)行4年隨訪檢測，根據(jù)臨床癡呆量表（Clinical Dementia Rating，CDR）分為三組，分別為好轉(zhuǎn)組、無變化組和進(jìn)展組。結(jié)果好轉(zhuǎn)組的言語流暢性測驗(yàn)基線得分為動(dòng)物（13.46±3.23）分，水果（10.15±3.21）分，蔬菜（10.46±3.28）分，隨訪得分為動(dòng)物（13.91±5.52）分，水果（10.22±2.67）分，蔬菜（9.56±2.70）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；進(jìn)展組的言語流暢性測驗(yàn)基線得分為動(dòng)物（12.83±2.89）分，水果（9.50±2.94）分，蔬菜（9.25±3.31）分，隨訪得分為動(dòng)物（11.08±2.11）分，水果（7.54±1.92）分，蔬菜（7.31±2.09）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論言語流暢性測驗(yàn)預(yù)測非癡呆型血管性認(rèn)知損害的轉(zhuǎn)歸，其敏感性不理想。

[關(guān)鍵詞]言語流暢性測驗(yàn)；非癡呆型血管性認(rèn)知損害

中圖分類號：749 .1+6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號：1009-816X（2015）03-0204-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2015.03.11

言語流暢性測驗(yàn)（VFT），要求列舉可能多的某一范疇的例子，檢測命名能力、言語生成速度、短時(shí)和長時(shí)記憶，反映被試的語義組織和提取策略，后者反映執(zhí)行功能。是非常簡便、不依賴設(shè)備的認(rèn)知功能檢查方法，在臨床實(shí)踐和科研活動(dòng)中使用非常普遍。言語流暢性測驗(yàn)是評估認(rèn)知功能障礙的一種有效方法，也是一種鑒別診斷這種不同損害的有效工具，在癡呆、腦外傷、變性疾病及精神分裂癥等疾病中作為神經(jīng)心理學(xué)的評定工具。已有文章評價(jià)言語流暢性測驗(yàn)在癡呆早期識(shí)別中的效力及在阿爾茨海默?。╝lzheimer，s disease AD）與血管性癡呆（vascular de-mentia VaD）中的鑒別作用。本文對VFT評估非癡呆型血管性認(rèn)知損害（VCIND）是否進(jìn)展的價(jià)值進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2009年12月到2010年11月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦卒中者45例。平均4年隨訪，因胰腺癌死亡1例、因肺癌死亡1例、因再次腦卒中無法評估2例，41例完成全套神經(jīng)心理測驗(yàn)隨訪。VCIND診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用加拿大健康和衰老研究組對血管性認(rèn)知障礙研究采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知障礙：患者有認(rèn)知障礙但不符合美國精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊第四版[DSM-Ⅳ]有關(guān)VaD的診斷標(biāo)準(zhǔn)（即不同時(shí)具備記憶障礙、其他認(rèn)知障礙和功能損害3點(diǎn)）。包括以下任一項(xiàng)：①有記憶障礙，無其他認(rèn)知域損害，日常功能正常；②其他認(rèn)知域損害，無記憶損害，日常功能正常；③有記憶障礙和至少其他一種認(rèn)知域損害（抽象思維，判斷，失語，失用，失認(rèn)），或者個(gè)性改變，但日常功能正常；④有記憶障礙和日常功能損害，但無其他認(rèn)知域損害；⑤有其他認(rèn)知域損害和日常功能正常，但無記憶損害。（2）認(rèn)知障礙是由血管因素導(dǎo)致的：如認(rèn)知障礙急性起病，階梯樣進(jìn)展，認(rèn)知測查顯示斑片狀皮質(zhì)損害，動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)，局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，影像學(xué)證據(jù)（如果有）等。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除失語、肢體偏癱難以完成測驗(yàn)者、有嚴(yán)重軀體疾病者、認(rèn)知功能損害已達(dá)到中度者、不配合或不愿意簽署知情同意書者。

根據(jù)臨床癡呆量表（CDR）得分演變分組，①好轉(zhuǎn)組：CDR減少1個(gè)或1個(gè)以上級別，如CDR：0.5演變?yōu)?，或者CDR：1演變0.5或0；②進(jìn)展組：CDR進(jìn)展1個(gè)或1個(gè)以上級別，如CDR：0演變?yōu)?.5或1，CDR：0.5演變?yōu)?；③無變化組：CDR仍然為原來級別。最后入組：好轉(zhuǎn)13例，無變化16例，進(jìn)展12例。

1.2 方法：

1.2.1 簡明精神狀態(tài)量表（MMSE）：是簡要式的評估總體認(rèn)知功能的方法，鑒于國內(nèi)被試者的文化與教育特點(diǎn)，我們采用張明圓教授1986年的中文修訂版，總分30分，小學(xué)教育程度者以20分作為劃界分，初中及以上教育程度者以24分作為劃界分。MMSE是目前國內(nèi)外最常用的反映總體認(rèn)知功能的檢測工具，它包括定向、詞語即刻和延遲回憶、計(jì)算、物品命名、空間結(jié)構(gòu)、語言和應(yīng)用能力。

1.2.2 言語流暢性測驗(yàn)及評分方法：①被試對象聽力正常，對上述認(rèn)知檢查合作程度良好。需要完成包括VFT、MMSE等神經(jīng)心理測驗(yàn)。②要求被試者在60秒內(nèi)盡可能多地列舉“動(dòng)物”、“水果”和“蔬菜”的名稱。分析指標(biāo)包括0～15秒、15～30秒、30～45秒、45～60秒和總的正確數(shù)（不包含重復(fù)數(shù)），正確1個(gè)得1分。動(dòng)物流暢性測驗(yàn)：要求被試者盡可能多地說出動(dòng)物名稱，想象的或神話中出現(xiàn)的動(dòng)物，如龍，算正確，別稱算重復(fù)，計(jì)算為1分。水果流暢性測驗(yàn)：要求被試者盡可能多地說出水果名稱。蔬菜流暢性測驗(yàn)：要求被試者盡可能多地說出蔬菜名稱。

1.2.3 臨床癡呆量表（CDR）：評定的領(lǐng)域包括記憶、定向力、判斷與解決問題的能力，工作和社會(huì)交往能力，家庭生活和個(gè)人業(yè)余愛好，獨(dú)立生活自理能力。以上六項(xiàng)功能的每一個(gè)方面分別作出從無損害到重度損害五級評估，但每項(xiàng)功能的得分不疊加，而是根據(jù)總的評分標(biāo)準(zhǔn)將六項(xiàng)能力的評定綜合成一個(gè)總分，其結(jié)果以0，0.5，1，2，3分表示，分別評定為正常、可疑、輕、中、重度五級。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS11.5版軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（ ±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 好轉(zhuǎn)、進(jìn)展組患者的基線神經(jīng)心理測驗(yàn)結(jié)果比較：好轉(zhuǎn)、進(jìn)展組患者年齡、教育程度、MMSE和VFT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。endprint

2.2 好轉(zhuǎn)組患者的認(rèn)知功能前后比較：好轉(zhuǎn)組患者的認(rèn)知功能前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 進(jìn)展組患者的認(rèn)知功能前后比較：進(jìn)展組患者的認(rèn)知功能前后比較。MMSE差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）、VFT-動(dòng)物、VFT-水果及VFT-蔬菜結(jié)果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

言語流暢性測驗(yàn)（VFT），亦稱受控詞語聯(lián)想測驗(yàn)（controlled word association test，COWA），可分為語義言語流暢性測驗(yàn)（又稱歸類言語流暢性測驗(yàn)，要求被試列舉規(guī)定類別或范圍內(nèi)的物品）及語音言語流暢性測驗(yàn)（列舉以某一字母起始的單詞等，西語國家使用）。因文化差異，我國目前多使用前者。

老年人不同的認(rèn)知功能障礙引起的言語流暢性損害是不同的，這種不同由他們腦部損傷的位置和程度不同引起的。以往研究認(rèn)為言語流暢性在左丘腦、右丘腦、左基底節(jié)、右基底節(jié)腦卒中組等4個(gè)腦卒中組之間比較，左丘腦腦卒中組表現(xiàn)最差，提示腦卒中后語言流暢性受損。阿爾茨海默?。ˋD）與遺忘型輕度認(rèn)知損害患者均存在語義流暢性損害，并且在學(xué)習(xí)1周后亦未能在學(xué)習(xí)中獲益。帕金森病癡呆（PDD）患者存在言語流暢性損害，語音流暢性測驗(yàn)在PDD的早期預(yù)測中具有重要意義，AD患者亦存在言語流暢性損害，以語義流暢性損害為重，語義流暢性測驗(yàn)有助于AD與PDD的鑒別。列舉動(dòng)物例子時(shí)非生肖例子數(shù)與性別、受教育程度、病前智力、目前總體認(rèn)知及記憶功能有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義相關(guān)性，而生肖例子數(shù)與年齡、性別、受教育程度、智力及記憶功能沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。生肖動(dòng)物指標(biāo)和非生肖動(dòng)物指標(biāo)在認(rèn)知障礙患者中的衰退模式不同。例舉蔬菜、水果例子數(shù)與年齡、性別、受教育程度沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。

VCIND與輕度血管性癡呆（VaD）是可逆的，但也有部分VCIND與VaD呈現(xiàn)認(rèn)知功能惡化，腦卒中后長期認(rèn)知預(yù)后具有異質(zhì)性，好轉(zhuǎn)與進(jìn)展的認(rèn)知領(lǐng)域并不相同。本研究所用言語流暢性測驗(yàn)為語義言語流暢性測驗(yàn)，我國常用列舉范疇有：動(dòng)物、蔬菜、水果、家中用品等。本研究采用列舉1分鐘內(nèi)動(dòng)物、蔬菜、水果數(shù)目，目的是對VFT評價(jià)VCIND是否進(jìn)展的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討。4年隨訪表明，好轉(zhuǎn)組MMSE、VFT結(jié)果有改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；進(jìn)展組MMSE得分下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，VFT結(jié)果也有減退，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示VFT對評估VCIND的轉(zhuǎn)歸，其敏感性不理想。究其原因，可能與MMSE反映總體認(rèn)知功能，而VFT僅反映語言功能有關(guān)，也可能與本研究中入組患者大多為農(nóng)民或家庭主婦，對動(dòng)物、蔬菜、水果比較熟悉有關(guān)，特別是動(dòng)物，因存在十二生肖，測驗(yàn)結(jié)果差別不大。好轉(zhuǎn)組患者平時(shí)參與日?；顒?dòng)較多，總體認(rèn)知功能有改善，而語言功能改善不明顯，可能與認(rèn)知其他方面好轉(zhuǎn)有關(guān)。

本研究樣本數(shù)量過小，需要擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究，進(jìn)行有效的多元回歸分析，以明確隨訪后改善與減退兩組預(yù)后結(jié)局的差異的原因。endprint